骨科老年患者围术期血液管理策略∗

2024-01-04张伯宜廖刃

中国输血杂志 2023年12期

张伯宜廖刃

(四川大学华西医院麻醉科,四川成都 610000 )

根据«中国人口老龄化发展趋势预测研究报告»,至2050 年,中国老年人口的规模将要达到峰值4.37 亿[1]。老年人是骨关节炎的高发人群,并且因骨骼及肌肉组织的退行性病变和运动机能的下降,易受到创伤导致骨折[2-3]。随着我国人口结构加速进入老龄化阶段,需要接受骨科手术治疗的老年患者数量也将迅速增长。老年患者的造血功能减弱,对急性失血的代偿能力和耐受力均显著降低,围术期接受异体输血治疗的几率明显增加[4]。输血是手术的必要保障,但血源短缺,血液制品供需矛盾明显,且输血作为1 种治疗手段,实质上是血液这种器官的部分移植,自身也伴有难以避免的并发症如过敏反应、输血相关性急性肺损伤等[5],可导致患者康复延迟,增加住院时间和医疗费用,严重输血反应增加甚至死亡,降低就医满意度[6]。做好老年患者围术期血液管理,减少患者的异体血暴露风险,缓解血液供应压力,是临床的迫切需求,更是全社会的共同目标。

1 骨科围术期贫血的诊断与治疗

根据世界卫生组织(World Health Organization,WHO)对贫血的定义,成年男性血红蛋白(hemoglobin,Hb)<130 g/L、成年女性Hb<120 g/L 即可诊断贫血。骨折创伤本身可导致围术期失血,老年骨折患者更易发生术前隐性失血,其初始创伤后的继发出血可致术前Hb 水平下降>20 g/L[7],老年人血管硬化,血管弹力下降导致手术损伤后的血管正常回缩功能受损,更易发生术后出血,且老年人骨髓造血能力减退,消化功能及新陈代谢的退化导致营养状况与生理储备较差,机体对手术和创伤的修复能力减弱,术后红细胞的再生减慢。这些情况均导致老年患者易发生围术期贫血。老年患者常合并多种基础疾病,如冠状动脉病变导致心肌对缺血缺氧耐受性降低,易发生急性冠脉综合征[8],肺部病变如慢性阻塞性肺病使患者通气功能降低,氧气供应能力减弱,贫血进一步损害机体的携氧功能,加重呼吸困难和组织缺氧[9],因此对创伤及手术失血耐受性差。术前贫血可增加术后谵妄、伤口延迟愈合、肺部感染等不良事件的发生风险,延长住院时间,甚至增加术后死亡率[10]。围术期贫血须积极治疗。若患者合并导致贫血的疾病,如消化道出血、感染等,应针对病因进行治疗。缺铁性贫血在骨科手术患者的围术期贫血中最为常见,可通过静脉或口服的途径合理地补充铁剂[11],还可联用促红细胞生成素(erythropoietin,EPO),使贫血状况得到安全而有效地改善,降低围术期输血率[12]。

2 减少围术期失血

2.1 微创手术理念及外科手段的干预微创手术的核心是组织损伤小、出血少、生理机能影响小。随着微创手术理念的出现,器械的微创化改进和手术技术的提高,微创技术在骨科领域快速发展,包括关节镜介导的微创技术、内镜辅助下的脊柱外科微创手术、经皮穿刺锥体成型等。有研究比较了开放手术与微创手术在骨科中的应用,发现微创手术出血量明显减少[13-14]。对于骨盆或骶尾部肿瘤、骨盆骨折等预期失血量较大的手术,可在术前采用腹主动脉球囊阻断术、高选择性血管介入栓塞术等措施减少术中出血[15]。

2.2 氨甲环酸的应用骨科手术围术期失血除了显性失血以外,由手术创伤激活的纤溶亢进所致的隐性失血可达到总失血量的60%[16]。氨甲环酸(tranexamic acid,TXA)是赖氨酸的合成衍生物,可竞争性抑制纤溶酶原与纤维蛋白结合,降低纤溶酶活性发挥抗纤溶作用,可经静脉给药、局部给药及静脉联合局部应用。研究发现多次重复应用TXA 可安全有效地减少围术期隐性失血及Hb 丢失[17],且1 项关于118 450 名关节置换术血栓高危患者的研究发现,患者应用TXA 后不增加血栓并发症(深静脉血栓、心梗、卒中、癫痫)的发生率[18]。

2.3 控制性降压术中控制性降压是指麻醉医师利用药物和麻醉技术使动脉血压适当降低并控制在安全水平,以减少术中出血,改善手术视野以利于手术操作的方法。应用于骨科手术可显著减少30%～50% 术中出血,且对维持重要脏器血流灌注没有明显影响[19]。老年患者常合并高血压、脑血管硬化等心脑血管疾病,对低血压和低灌注耐受性差,控制性降压应在全身麻醉严密监测下进行,建议老年患者的平均动脉压不低于80 mmHg,或降幅不超过患者平时基线水平的30%[20]。药物应选择量效依赖性强、起效和消除迅速、无毒性代谢产物者。静脉麻醉药物如瑞芬太尼、异丙酚,吸入麻醉药如地氟醚、七氟醚等均适用于老年全麻患者控制性降压[23]。在实施过程中须关注心电图、氧饱和度等,一旦发生心电图ST-T 改变等心肌灌注不足征象或氧饱和度降低,立即停止降压并尽快恢复正常血压水平,且仅用于出血风险最高或应激反应最强的手术步骤,而无需全程控制性降压。

2.4 术中体温的维持手术室温度常处于19～24℃,输注的液体温度低于正常体温,暴露的手术切口导致体内热量丧失,麻醉药物抑制体温调节等原因,患者常处于轻度低体温(34.0～36.0℃)状态,导致血小板功能抑制,凝血因子活性降低而增加术中失血量[21]。术中低体温还会加重老年患者的心功能负担,出现寒战、心律失常等不良影响[22]。Schmied等[23]研究发现,行全髋关节置换的患者保持正常体温(36.6±0.4℃)有利于减少出血量及降低输血率。维持术中体温的措施包括:将手术室室温调节至21℃以上,非手术部位皮肤覆盖棉被、床单等保暖物品,用暖风机加热保温毯等提高患者周围环境温度,对于实施>500 mL/h 的速率补液和输血,应使用保温箱预热或应用输血输液加温器将温度升高到37℃后输入。全身麻醉的患者应使用人工鼻,将呼吸机气体进行加温和湿化,以减少经呼吸道丢失的水分及热量[24]。

2.5 术中自体血回收自体血回收适用于预期出血量较大的骨科手术,多项临床研究和Meta 分析提示,使用自体血回收可降低不必要的输血反应风险,减少异体输血可能造成的疾病传播,有效节约临床血液资源[25]。相较于异体红细胞输注,采用自体血回收可有效改善老年患者的凝血功能,并且可以刺激骨髓造血功能,加快造血速度[26]。

3 严格掌握输血指征

骨科创伤及手术出血量大,若在术中出现短时间内大量失血或术前难以药物纠正的严重贫血,及时而适当地进行异体输血仍是挽救患者生命的重要手段。临床医师应综合考虑老年患者生理特点及围术期合并心肺基础疾病情况,严格掌握输血指征。

3.1 红细胞输注

3.1.1 红细胞输注阈值目前全球输血指南均推荐限制性输血策略,美国血库协会(American Association of Blood Banks,AABB)目前对于血液动力学稳定的患者推荐阈值是70 g/L,对于血液动力学不稳定的患者推荐的阈值是80 g/L。而老年患者、心肺功能异常的患者,必要时可将Hb 维持在100 g/L 以上[27]。在临床实践中,老年患者应选择限制性输血策略或开放性输血策略仍存在争议。Carson 等[28-29]的研究结果证明,围术期采取开放性输血策略对有潜在心血管疾病或危险因素的高危老年患者,不增加患者死亡率和心血管疾病住院期间发病率。Simon 等[30]针对老年人的输血试验进行的荟萃分析发现,当使用较高的Hb 作为老年患者的输血阈值时,患者死亡率更低,心脏并发症更少,并发现Hb 为100 g/L 的老年人与Hb 为70 g/L 的年轻人具有相似的携氧能力,提示老年人对贫血的耐受性低于年轻人,针对老年人与年轻人应有不同的输血阈值。对于老年髋部骨折患者,血液管理国际专家共识建议采用Hb<80～100 g/L 的启动方案[31]。老年骨科患者仍需更多维度、多中心研究,提供有力循证医学证据,指导临床输血策略。

3.1.2 个体化红细胞输注策略——华西输血评分红细胞输注的目的是提高机体携氧能力,维持氧供/氧耗平衡,该平衡与患者的Hb 水平、心功能、呼吸功能呈正相关,与氧耗状态呈负相关,且心脏是对该平衡失调最敏感的器官。基于该理论,四川大学华西医院麻醉科提出了华西输血评分,在每1次考虑输血前对患者的具体情况进行个体化评估,结合患者的即时Hb 水平,作为个体化红细胞输注策略[32],见表1。该评分以肾上腺素输注速度(维持基本正常心输出量所需)代表心功能,吸入气氧浓度(维持SpO2≥95%所需)代表呼吸功能,中心体温代表全身耗氧量,并结合有无心绞痛病史,对患者进行个体化动态评估,指导启动异体红细胞输注方案。近期1 项多中心随机对照实验将1 182 名预期失血量>800 mL的手术患者随机分为3 组,围术期分别采用个体化输血策略、限制性输血策略、开发性输血策略,结果发现以上各组围术期输血比例分别30.6%、62.5%、89.8%,且各组之间住院期间严重并发症和30 d 死亡率均无差异(P<0.05)。试验对年龄>65岁的老年患者的亚组情况进行分析,同样得到个性化输血策略的输血率最低,并且临床结局与其他策略相似的结论。老年患者常合并心肺功能受损,而该评分标准对于心功能和呼吸功能均有对应评估。以上实验结论提示,采用华西输血评分的个体化红细胞输注策略在老年患者中能够安全有效地降低红细胞输血率而不增加严重不良反应的发生率[33]。

3.2 新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板的输注新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma,FFP)含有所有的血浆蛋白及凝血因子,可纠正大量失血导致凝血因子缺乏而引起的凝血功能障碍,同时也可能增加输血相关性急性肺损伤、异体输血传播疾病等风险[34]。AABB 关于FFP 的使用进行系统回顾和荟萃分析建议:对围术期大量失血或短时间内大量输血的患者应输注FFP 纠正凝血功能障碍,而对于没有大量出血的患者,不建议预防性使用FFP 或用于补充血容量[35]。冷沉淀(cryoprecipitate)是FFP 在2～4℃融化离心后分离出的不溶性沉淀物,主要含有凝血因子Ⅷ、纤维蛋白原、vWF(von Willebrand factor)因子和纤维连接素等,能够加速激活内源和外源性凝血途径。当围术期患者因失血出现纤维蛋白原缺乏(<1 g/L),发生弥漫性血管内溶血(DIC)时,或在纤维蛋白原<1.5 g/L 且有活动性岀血时,可适量输注冷沉淀[36]。血小板(platelet,PLT)在可维持毛细血管完整、凝血,在止血过程中起重要作用。Plt<50×109/L 时应及时输注,Plt 在(50～100)×109/L 时应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注PLT[37]。关于成分输血的Meta 分析提示,采用冷沉淀联合PLT 同时输注的方案对于控制术中出血的疗效优于单独使用冷沉淀或PLT[38]。国内1 项对26 045 例患者输注PLT 效果的研究提示患者年龄差异不会影响血小板的输注效果,但目前尚无针对老年患者特点而专设的成分输血指南[39]。有研究建议应用血栓弹力图和旋转式血栓弹力测定监测指导FFP、冷沉淀及PLT 的输注,可为老年骨科患者制定更有效合理的血制品使用方案[40-41]。