“药片虽小，注意事项可不少”之奥司他韦

齐红艳，北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心主任药师，执业中、西药师，MTM药师。在中心负责药事质控、药师课堂、用药宣教等。中国中西医结合学会脑心同治专业委员会乡镇专家组成员，北京市社区药事管理委员会委员，密云区药事质控专家组成员。

流行性感冒（简称“流感”）是一种由流感病毒引起的、具有高度传染性的急性呼吸道传染病。流感病毒是一种包膜病毒，属于正黏病毒科，由阶段性、单股、负链核糖核酸基因组组成，能够附着在宿主细胞表面糖蛋白上。

流感病毒的结构从内到外依次为核心、衣壳和包膜，其中包膜分为内、外两层，内层为基质蛋白（M1），外层为脂质双层。流感病毒依据核蛋白和基质蛋白M1抗原性的不同，可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）、丁（D）四型。

流感病毒表面的兩种糖蛋白—柱状的血细胞凝聚素（HA）和蘑菇状的神经氨酸酶（NA）—在病毒的复制过程中扮演着至关重要的角色，在流感的发病机制中起着关键作用。HA可与细胞表面的α2，3或α2，6唾液酸受体结合，进而感染细胞；NA能切割新组装的病毒颗粒和细胞表面的唾液酸受体的连接，释放病毒颗粒，感染其他细胞。根据二者的蛋白结构和基因特性，又可将甲型流感病毒分成多个亚型—目前发现的HA和NA分别有18个（H1～H18）和11个（N1～N11）。所以，尽管预防性接种流感疫苗的作用不容忽视，但当必须面对如此多的变种病毒时，具有抗病毒活性的药物仍是治疗及控制流感的重要手段。

根据作用机制，抗病毒药物主要可分为神经氨酸酶抑制剂（NAI，如奥司他韦、扎那米韦）、血凝素抑制剂（HAI，如阿比朵尔）、RNA聚合酶抑制剂（如玛巴洛沙韦、法维拉韦）、M2离子通道阻滞剂（如金刚烷胺）等。前三类药物对目前流行的甲型和乙型流感病毒均具有较高的敏感型，而且安全性良好。其中，NAI的作用机制是选择性抑制病毒包膜上NA的活性，进而阻断病毒颗粒从被感染的宿主细胞脱离，阻止病毒在宿主细胞间扩散和体内复制，从而减少甲型或乙型流感病毒的播散。简单地说，NAI能够与NA作用的部位竞争性紧密结合，从而抑制NA的切割作用，阻断流感病毒的释放—因此，NAI的代表药物奥司他韦也被大家称作抗流感“神药”。

那么，服用“神药”奥司他韦时都有哪些注意事项呢？下面，我们简单地了解一下。

注意一：预防治疗量不同

1.用于治疗

当奥司他韦用于流感治疗时，推荐用法用量为：

（1）对于成人和13岁以上青少年，每次75 mg，每日2次。

（2）对于1岁及以上年龄儿童，体重≤15 kg，每次30 mg，每日2次；15 kg＜体重≤23 kg，每次45 mg，每日2次；23 kg＜体重≤40 kg，每次60 mg，每日2次；体重＞40 kg，每次75 mg，每日2次。

（3）老年人、轻度或中度肝损伤以及妊娠女性无需调整剂量；肾功能不全患者需根据肌酐清除率调整剂量。对于非肥胖和肥胖流感患者，代谢物奥司他韦羧酸盐的分布体积差异无统计学意义，因此，肥胖流感患者仅需按照标准剂量给药。重症患者剂量加倍，成人每次150 mg，每日2次。

（4）疗程为5天，重症患者可适当延长。特别的，对于重症或免疫功能低下的患者，若治疗5天后病情仍很严重或核酸检测提示病毒还在持续复制，则可考虑延长至10～14天。所以，重症或免疫功能低下的患者，抗病毒治疗时需谨遵医嘱！

2.用于预防

当奥司他韦用于流感预防时，推荐用法用量为：

（1）对于成人和13岁以上青少年，每次75 mg，每日1次。

（2）对于1岁及以上年龄儿童，体重≤15 kg，每次30 mg，每日1次；15 kg＜体重≤23 kg，每次45 mg，每日1次；23 kg＜体重≤40 kg，每次60 mg，每日1次；体重＞40 kg，每次75 mg，每日1次。

这里，有必要对何为“重症病例高危人群”进行解释与强调。重症病例高危人群包括：①年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；②年龄≥65岁的老年人；③伴有以下疾病或状况，如慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等；④肥胖者，如身体质量指数（BMI）＞30；⑤妊娠及围产期妇女。

【提醒】奥司他韦用于流感预防时，仅用于重症病例高危人群，且应在密切接触传染期病人后的48小时内服药；预防疗程至少10天。

注意二：普通感冒不选它

奥司他韦适用所有甲型流感、乙型流感—那么问题来了：既然奥司他韦对“重”的甲型流感、乙型流感都有效，那相对较“轻”的普通感冒呢？为什么从没有医生建议患者服用奥司他韦预防和治疗普通感冒呢？

这是因为普通感冒和流感的发病机制不一样。虽然绝大部分普通感冒也是由病毒引起的，其中以鼻病毒最为常见，其他还包括冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等，但是引起普通感冒的病毒在体内传播并没有神经氨酸酶的参与，而奥司他韦的作用机制就是抑制流感病毒表面的神经氨酸酶—因此，奥司他韦对于普通感冒没有明显的治疗作用。

这就是“普通感冒不选它”的原因。

注意三：越早应用效果好

通过一些数字，我们详细说说为什么奥司他韦越早应用效果越好。

研究显示：对于无重症高危因素的成人单纯性流感患者，在症状开始的第一天或第二天开始治疗，也就是在发病48小时内应用抗病毒药物治疗，越早应用效果越好。具体来说，相比出现症状48小时内服药治疗，在症状出现12小时内即开始治疗，症状持续时间可以缩短74.6小时；如果是在症状出现24小时内再开始治疗，则症状持续时间只会缩短53.9小时。这是因为流感早期传染性较强，继发传播较为常见，早期抗病毒治疗可使流感病毒复制和释放受到限制，缩短病程，降低传染性，阻断疾病进一步传播。

总之，发病48小时内使用奥司他韦对流感患者均有明显疗效，除了可缩短病程（至少30%），还会降低并发症发生率，同时使甲型H1N1和H5N1重症患者的病死率下降（约50%）。

注意四：接种疫苗最有效

1.奥司他韦不可替代流感疫苗接种

接种疫苗是最有效的流感预防措施，可显著降低疾病的感染率及严重并发症的发生风险。目前，上市应用的流感疫苗主要有三大类，即“灭活”疫苗、“减毒”活疫苗和“重組HA”疫苗。

流感预防分为暴露前预防和暴露后预防，而包括奥司他韦在内的抗病毒药物不应用于常规预防或广泛适用于暴露前预防，仅是未接种流感疫苗或接种流感疫苗后尚未获得免疫能力的重症高危人群暴露后的紧急临时措施。因此，奥司他韦不可替代流感疫苗接种。

2.抗病毒药物对特殊人群具有重要的补充保护作用

当季节性流感疫苗株与流行病毒株不匹配时，疫苗的保护效力会明显降低；而即便在流感疫苗株与流行病毒株匹配较好的流感季，疫苗保护作用也只有40%～60%—因此，抗病毒药物对特殊人群具有重要的补充保护作用。

另外，针对流感的预防，除了及时接种疫苗和正确应用抗病毒药物，其他预防呼吸道传染病的措施也很重要！比如：勤洗手、保持环境清洁和通风、在流感流行季节尽量减少到人群密集场所活动、避免接触呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；出现流感样症状时，注意休息及自我隔离，前往公共场所或就医过程中记得戴口罩等。

注意五：不良反应应知晓

（1）奥司他韦常见恶心、呕吐、腹泻和腹痛等消化系统不良反应，其中大多数偶发于治疗的第一天或第二天，并在1～2天内自行缓解。提醒：与食物同服可减轻胃肠道反应。

（2）呼吸系统不良反应包括支气管炎、咳嗽等。

（3）中枢神经系统不良反应包括眩晕、头痛、失眠、疲劳；还可能引起精神障碍，出现异常行为、精神错乱、幻觉、焦躁、焦虑、意识水平改变、精神混乱、恶梦、幻觉等，极端情况下可导致致命后果。因此，儿童和青少年服药后，家长应密切观察孩子是否有异常行为的迹象，避免伤害发生。

（4）曾有服用奥司他韦后发生过敏样反应和严重皮肤反应的报告。因此，如果出现过敏样反应，则应停用奥司他韦，并进行相应的治疗。

注意六：抑制减毒活疫苗

接下来，我们再简单聊聊奥司他韦的药物相互作用。不过，在这之前，我们先来了解一下奥司他韦在体内的代谢过程：奥司他韦口服后可被迅速吸收，大部分经肝脏酯酶转化为活性代谢产物无羧基奥司他韦。奥司他韦的血浆蛋白结合率为42%，但其代谢产物的结合率则小于3%。奥司他韦或其活性代谢产物都不是主要的细胞色素同工酶的底物或抑制剂，也不影响葡萄糖醛酸转移酶的活性。所以，奥司他韦或其活性代谢产物的低蛋白结合率提示不可能发生与蛋白结合相关的药物相互作用；也不易发生与肝药酶有关的有临床意义的药物相互作用。

上面是药动学药物相互作用。除此之外，还有一种药效学药物相互作用要特别关注—与减毒活流感疫苗有关。由于奥司他韦可能会抑制活流感疫苗病毒的复制，除非有特殊需要，在使用减毒活流感疫苗14天内不要服用奥司他韦，而在服用奥司他韦48小时内也不要使用减毒活流感疫苗。这是因为，奥司他韦可能抑制减毒活流感疫苗的复制，影响疫苗疗效。但是，奥司他韦并不会影响“灭活”疫苗和“重组HA”疫苗的接种，可以在任何时间内接种，也就是说：接种后不影响服药，服药后也不影响接种。

最后，不知道细心的朋友是否发现了：把每一段的标题连在一起就是一首帮您记忆的顺口溜哦！

预防治疗量不同，

普通感冒不选它。

越早应用效果好，

接种疫苗最有效。

不良反应应知晓，

抑制减毒活疫苗。

（本系列待续）