四级病历质控法应用于医院病历质量管理中的效果

施美玲

【摘要】 目的 研究四级病历质控法应用于医院病历质量管理中的效果。方法 芜湖市中医医院自2021年5月1日开始实施四级病历质控法。按照随机数字表法，选取2020年3月1日—2021年4月30日的600份病歷，设为对照组，行传统病历质控法；选取2021年5月1日—2022年11月30日的600份病历，设为研究组，行四级病历质控法。观察2组的病历规章制度健全情况、病历质量。结果 研究组的病历讨论制度、专家会诊制度、三级查房制度、知情同意制度、围术期管理制度的制度缺陷发生率均低于对照组（P<0.05）。研究组的入院记录、病情记录、医嘱单记录、体温单记录、输血单记录、手术操作记录、辅助检查单记录、出院记录评分均高于对照组（P<0.05）。结论

四级病历质控法应用于医院病历质量管理中具有较好的效果，可促进病历规章制度健全，提高病历质量。

【关键词】 四级病例质控法；病历质量管理；病历规章制度；病历讨论制度

中图分类号：R197.323       文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）34-0016-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.34.005

病历质量作为医疗质量的重要衡量指标之一，是医护人员的诊疗水平和医院综合管理水平的集中体现。病例是临床诊疗、科研、教学的一手资料。同时，病历作为重要的法律证据，其书写、管理质量与医患双方利益密切相关，对医院经济效益、社会效益具有深远影响[1]。传统病历质控法为责任护士管理、护士长检查的两级质控措施，对病历质量缺乏充分重视，缺乏健全的病历规章制度，不能及时发现病历书写存在的问题，导致病历缺陷较为严重[2]。针对此类问题，芜湖市中医医院于2021年5月1日开始实施四级病历质控法。该质控法涵盖病历运行和归档的全流程，通过多层次、多环节的病历质控，对规范病历管理流程、提高病历书写质量具有较好的效果。

1 材料和方法

1.1 一般资料 选取2020年3月1日—2021年4月30日的600份病历，设为对照组；选取2021年5月1日—2022年11月30日四级病历质控法实施后的600份病历，设为研究组。2组病历来源、疾病类型等一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已对患者身份识别信息进行匿名化处理，符合《赫尔辛基宣言》的相关要求。

1.2 方法 对照组采用传统病历质控法。患者住院期间，病历由床位医生负责书写整理。患者出院后，由科室质控员审核并交至科主任行终末质控后统一交至病案室归档。

研究组采用四级病历质控法。（1）构建四级病历质控体系。组建由病房组、医务部、联合检查组、病案管理委员会组成的四级病历质控体系。病房组为一级质控，由各个组长负责本组病历的日常培训与监督检查工作，通过定期专题讲座、岗前病历培训等形式促使医护人员准确掌握病历的规范书写，同时提高编码员的临床知识素养，在发现病历书写问题后及时与医护人员沟通，确保病历书写的及时性、真实性、完整性。医务部为二级质控，由医务部质控处抽调全院各个科室10%病历，抽调临床科室质控员或者总住院集中互查，对内涵质量欠佳的病历予以通报批评，出现不合格病历给予经济处罚，共同学习书写规范质量优良的病历。联合检查组为三级质控，联合检查组由医务处、护理部、医保办、药剂科、病案室、财务处等部门组成，各个科室针对病历中与本科室相关的内容进行流水检查，医务处全面检查内涵质量，护理部检查所有护理文书的书写，医保财务部门对收费以及医保政策相关内容进行核查，药剂科检查用药的合理性，病案室对病案首页进行检查，联合检查组对出院病历开展全流程的跟踪，重点检查病历的真实性、完整性、规范性，对质控结果不符合标准的病历及时通报给相应医护人员，确保每份出院病历书写完整且规范。病案管理委员会为四级质控，每月组织病案管理委员会成员对全院范围内的运行及归档病历行整体质控，对输血病历、死亡病历、医保病历等特殊病历行专项质控。（2）实施四级病历质控方案。健全病历规章制度评估标准。医务部通过组织各科室专家讨论、查阅文献等形式制订完善细致的病历规章制度评估标准，从病历讨论制度、专家会诊制度、三级查房制度、知情同意制度、围术期管理制度等维度监督制度缺陷发生率，细化病历质量评估方法。医务部组织各科室专家制订病历质量评估量表，从入院记录、病情记录、医嘱单记录、体温单记录、输血单记录、手术操作记录、辅助检查单记录、出院记录等维度评估2组的病历质量。设置病历书写奖惩制度。医务部每周根据病历质控情况，对质量合格的病历予以表扬，对书写不规范的病历予以通报批评，并根据缺陷严重程度处以100～500元/份的罚款。畅通病历质量监督反馈通道，将病历抽查结果汇总为整改一览表，通过OA及时传送给各科室主任及当事医生，责令于7个工作日内以书面形式反馈整改情况。医务部每月召开专门会议，发布各个科室病历缺陷情况、整改情况，倡导医护人员重视临床行为和行为记录，在思想上提高医护人员对于病历的重视度，形成求真求实的工作氛围，确保岗位职责得以履行。

1.3 观察指标和评价标准 （1）观察2组的病历规章制度健全情况、病历质量。（2）病历规章制度健全情况评价标准[3]。自行设计病历规章制度健全评估量表，评估2组的病历讨论制度、专家会诊制度、三级查房制度、知情同意制度、围术期管理制度等规章制度缺陷发生率。（3）病历质量评价标准。自行设计病历质量评估量表，分别从入院记录、病情记录、医嘱单记录、体温单记录、输血单记录、手术操作记录、辅助检查单记录、出院记录等维度评估病历质量[4]，各维度总分均为100分，评分越高表明病历质量越高。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.00统计学软件分析数据。其中，计量资料用x±s表示，行t检验；计数资料用百分比表示，行χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组的病历规章制度缺陷发生率对比 研究组的病历讨论制度、专家会诊制度、三级查房制度、知情同意制度、围术期管理制度的制度缺陷发生率均低于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 2组的病历质量对比 研究组的入院记录、病情记录、医嘱单记录、体温单记录、输血单记录、手术操作记录、辅助检查单记录、出院记录评分均高于对照组（P<0.05），见表2。

3 讨论

3.1 病历书写存在的常见缺陷 综合分析本次纳入研究的病历，病历书写存在的问题可总结为以下几点[5-7]。（1）病历讨论制度相关问题。对疑难病历未及时组织讨论，对发言人的讨论要点未全面记录，记录格式不正确。（2）专家会诊制度相关问题。专家会诊申请单填写不完整、未及时组织专家会诊、未跟进记录后续会诊执行情况。（3）三级查房制度相关问题。查房内容雷同，记录的患者生命体征相似，对患者生命体征变化缺乏针对性的医学判断及处理，未记录医嘱变更的理由。（4）知情同意制度相关问题。医患沟通记录中缺少患者及其家属签字，麻醉单、输血单缺少患者及其家属的签字，手术同意书未区分患者疾病类型、手术特点等个性化因素书写。（5）围术期管理制度相关问题。未查看患者既往病历，未详细、完整记录手术操作过程，未记录术后查房内容等。

3.2 病历书写缺陷的原因分析 综合分析本次纳入研究的病历存在的缺陷，結合相关研究[8-10]，缺陷产生的原因可总结为以下几点。（1）对病历书写缺乏足够的重视。部分医护人员过于看重经济效益，忽视了病历质量，缺乏责任心，未履行知情告知职责，对院感单、体温单、医嘱单等必备医疗文书管理不到位，未及时将病历相关资料归档。（2）拷贝错误问题严重。部分医护人员主要精力集中在临床诊断与治疗，重治疗轻记录的问题较为突出，存在拷贝他人病历信息、盲目套用病历模板等现象，导致患者病历信息与患者疾病类型明显不相符。实习生、规培生、研究生、进修医生承担了大部分的病历书写工作，临床经验不足、基础业务水平欠佳，对病历质量自我要求不高，拷贝他人病历后未进行针对性修改，导致病历归档后存在一系列缺陷。（3）病历书写岗前培训缺失。低年资医护人员未接受专业的岗前培训，对医嘱单、化验单、检查单等病历相关资料未进行审慎检查。上级领导人员对病历质量缺乏明确的评估标准，审核签名流于形式，对归档时病历相关资料的完整性、真实性、实效性缺少应有的审核。（4）病历质量控制体系缺位。各科主任、医院管理层不重视病历书写质量，未针对病历书写存在的问题逐步健全科室管理制度，未定期开展病历监督审查工作，未形成病历质量监督长效机制。

3.3 四级病历质控法应用于医院病历质量管理中的效果 与传统病历质控法不同，四级病历质控法通过建立病房组、医务部、联合检查组、病案管理委员会的四级质控体系，对病历书写质量层层把关，及时解决病历书写缺陷，形成病历质控监管合力[11]。一级质控为病房组，通过开展专项培训、定期检查等方式提高医护人员对病历质量的重视程度。二级质控为医务部，通过对比分析优秀病历与缺陷病历，加深医护人员对病历质量评估标准的认识。三级质控为联合检查组，对病历开展全流程的跟踪，对病历存在的突出问题进行总结指导并及时反馈，侧重于检查病历文书的及时性、真实性、完整性。四级质控为病案管理委员会，通过统筹普通病历与特殊病历，对病历存在的共性问题与特性问题进行全面监督管理，查缺补漏，规范化病历书写，在不断反馈与持续改进中改善病历书写的内涵缺陷问题，规避病历存在的法律隐患，从而提高病历质量。

本研究结果显示，研究组的病历讨论制度、专家会诊制度、三级查房制度、知情同意制度、围术期管理制度的制度缺陷发生率均低于对照组（P<0.05），提示四级病历质控法应用于医院病历质量管理中，可促进病历规章制度健全。分析其原因，病案管理委员会作为最后一级质控部门，牵头制定病历规章制度评估标准，从病历讨论制度、专家会诊制度、三级查房制度、知情同意制度、围术期管理制度等维度规范疾病诊疗流程，设立科学合理的奖惩措施，对偏离规章制度的诊疗行为予以处罚，对符合规章制度的诊疗行为予以表扬，促使医护人员自觉遵守病历规章制度，降低制度缺陷发生率[12]。

本研究结果显示，研究组的入院记录、病情记录、医嘱单记录、体温单记录、输血单记录、手术操作记录、辅助检查单记录、出院记录评分均高于对照组（P<0.05），提示四级病历质控法应用于医院病历质量管理中，可提高病历质量。分析其原因，四级病历质控法通过组织制订病历质量评估量表，从入院记录、病情记录、医嘱单记录、体温单记录、输血单记录、手术操作记录、辅助检查单记录、出院记录等维度细化病历质量标准，为医护人员书写病历提供指引；对病历书写开展常态化的检查、反馈，有助于不断改进病历缺陷，提高病历质量[13]。

综上所述，四级病历质控法应用于医院病历质量管理中具有较好的效果，可促进病历规章制度健全，提高病历质量。

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（收稿日期：2023-09-26）