罗哌卡因复合右美托咪定行收肌管阻滞预防全膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成

祁富军, 刘盼盼, 牛江涛, 闫晓东, 赵建奎

空军军医大学第二附属医院 1.骨科麻醉室,2.骨科,陕西西安 710038

全膝关节置换术(total knee replacement,TKA)是终末期膝关节疾病常采取的治疗方法,该方法为侵入性操作,60%以上的TKA患者术后会出现剧烈疼痛,不仅影响膝关节锻炼,还会增加并发下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis of the lower extremity,DVT)的风险[1]。有研究表明,TKA可影响患者免疫功能,引起凝血功能亢进,增加DVT发生风险,影响手术效果[2]。因此,镇痛方案对TKA患者术后极为重要,以往临床常采用单一的阿片类药物对其镇痛,药物剂量较大,容易成瘾。收肌管阻滞属于超声下新阻滞方法,镇痛效果佳,且对股四头肌肌力、运动无影响[3]。罗哌卡因具有麻醉、镇痛双重效应,但单一使用时剂量较大,对患者认知功能有一定影响,剂量较小又不能达到良好的镇痛效果。右美托咪定镇痛、镇静效果良好,该药作用于神经阻滞,其安全性已得到证实[4]。罗哌卡因复合右美托咪定可延长阻滞时间,促进TKA患者术后恢复[5],但目前研究多以术后镇痛为主,对TKA术后DVT的研究较少。因此,本研究旨在探讨罗哌卡因复合右美托咪定行收肌管阻滞预防TKA术后DVT的效果,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取本院2021年4月—2022年4月收治的84例行TKA患者,按照数字表法将其随机均分为联合组和对照组。联合组男性23例,女性19例,年龄(64.86±3.38)岁,体质量(58.64±6.75)kg;左膝关节20例,右膝关节22例。对照组男性21例,女性21例,年龄(64.93±3.41)岁,体质量(58.68±6.72)kg;左膝关节19例,右膝关节23例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会批准。纳入标准:①符合TKA手术指征并接受TKA;②首次单侧患病,精神正常,能配合手术治疗;③患者知晓并同意参与本研究。排除标准:①下肢神经性疾病、凝血功能障碍及1个月内服用过抗凝药物;②严重肝、肾、脑等脏器疾病及房室传导阻滞、窦性心动过缓;③既往有DVT史、下肢骨折及对罗哌卡因和右美托咪定药物过敏。

1.2 收肌管阻滞方法

两组患者均按照手术标准流程行TKA治疗。对照组实施罗哌卡因收肌管阻滞,TKA治疗结束后,将患者患侧大小腿外旋,消毒大腿,使用美国GE高频探头置于患者髂前上棘与髌骨连线中下1/3处扫描,见收肌管(缝匠肌、股内侧肌、收肌群)包绕的三角形腔隙,以平面内进针技术进针并固定,注入0.3%罗哌卡因(国药准字JX20190083,Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd.)20 mL。联合组在对照组基础上复合右美托咪定(国药准字H201183220,扬子江药业集团有限公司)收肌管阻滞,0.6 μg/kg静脉泵入。

1.3 疼痛评估

采用视觉模拟评分[6]评估疼痛情况。分别于术后6、12、24、48、72 h比较两组静息、运动状态下的疼痛评分,评分0～10分,评分越高表示疼痛越剧烈。

1.4 凝血指标的检测

分别于术前、术后7天取患者静脉血3 mL,用全自动凝血分析仪CS5100检测凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)水平。

1.5 其他指标的观察

比较两组首次下床活动时间。术后7天使用多普勒超声检查患者下肢静脉是否发生DVT。比较两组术后恶心、皮肤瘙痒、心动过缓等不良反应情况。

1.6 统计学分析

2 结 果

2.1 两组疼痛评分的比较

静息状态下,两组疼痛评分随时间增加逐渐降低,且联合组低于对照组(P<0.05;图1)。运动状态下,与术后6 h比较,术后12、24、48、72 h疼痛评分均较低,且联合组低于对照组(P<0.05;图1)。

图1 两组患者不同时间静息、运动状态下疼痛评分的比较a为P<0.05,与同组术后6 h比较;b为P<0.05,与同组术后12 h比较;c为P<0.05,与同组术后24 h比较;d为P<0.05,与同组术后48 h比较;e为P<0.05,与同时间对照组比较。

2.2 两组凝血功能指标的比较

与术前比较,两组术后7 天PT、APTT降低,FIB升高,且对照组较联合组变化更为显著(P<0.05;表1)。

表1 两组术前、术后凝血功能指标的比较

2.3 两组其他指标的比较

联合组术后首次下床活动时间(42.25±7.62) h短于对照组(53.25±7.52) h(P<0.05)。两组恶心、皮肤瘙痒、心动过缓等不良反应发生联合组分别为2、2、1例,对照组分别为3、2、2例,两组不良反应发生率差异无显著性(11.90%比16.67%;P>0.05)。与对照组比较,联合组DVT发生率较低(4.76%比21.43%;P<0.05)。

3 讨 论

术后早期恢复膝关节功能锻炼,是TKA改善患者生活质量的重要环节,若未及时行康复训练,可影响肌肉、关节,使其失去弹性变僵直进而引起DVT,引发患者持续性疼痛,影响患者生活质量[7-8]。

外周神经阻滞包括股神经阻滞和收肌管阻滞,收肌管阻滞主要阻滞隐神经,对股四头肌的影响较小,经研究证实,这两种阻滞对TKA镇痛效果类似,但收肌管阻滞患者可获得更好的康复[6],有研究发现,罗哌卡因复合右美托咪定能使患者运动感觉分离的同时不影响其运动功能,镇痛效果较好[9]。本研究发现,无论是静息状态下还是运动状态下,罗哌卡因复合右美托咪定阻滞患者疼痛评分随时间延长而逐渐降低,其镇痛作用更好,这与董秋月等[10]研究结果相符。而在术后不同时间点,两者复合镇痛患者疼痛评分在静息和运动下均低于单一罗哌卡因镇痛患者。TKA术后,复合使用这两种药物可明显减轻患者疼痛症状,使得患者可以早期下床运动,进而有效预防DVT的发生。此外,TKA术后会引起炎症因子大量分泌,使机体启动凝血瀑布级联反应,导致机体处于高凝状态,促进血栓形成,进一步增加DVT风险[11]。本研究发现,患者与术前比较,两组术后7天PT、APTT降低,FIB升高,且对照组较联合组变化显著,联合组DVT发生率较低。TKA术后,患者股四头肌肌力下降,影响其下床活动时间,影响康复效果,加之多数TKA患者为老年人,血流动力学、凝血功能与青壮年差别明显,血栓形成风险高,而本研究发现,罗哌卡因复合右美托咪定行收肌管阻滞对TKA患者术后抗血栓形成方面具有显著优势,与同红伟等[12]研究结果一致,收肌管阻滞可降低DVT发生率。此外,本研究还发现,两组不良反应发生率差异不明显,说明复合右美托咪定后不会影响患者镇痛安全。

本研究也存有一定不足之处,未排除TKA术后进行抗凝治疗情况,该因素是否可能降低DVT发生率,需临床进一步研究。

综上所述,在TKA患者中,罗哌卡因复合右美托咪定行收肌管阻滞预防,可保护股四头肌肌力和功能,改善患者疼痛症状,促进患者尽早下床活动,改善凝血功能,降低DVT发生率。