不同方式给予右美托咪定在腹腔镜胆囊切除术应用效果比较

汪 鑫, 杨 云, 汪 越, 詹 锐, 张晓琴, 崔 巍

宣城市人民医院 1.手术室麻醉科;2.普外科,安徽 宣城 242000

胆囊结石是临床常见的普外科疾病,目前通常进行腹腔镜胆囊切除术治疗[1-2]。全身麻醉仍是腹腔镜胆囊切除术的主要麻醉方式之一。但有研究报道,大多数全身麻醉手术患者麻醉过程中易出现低氧血症、恶心呕吐等并发症,术后拔管易出现血流动力学的波动[3-4]。右美托咪定是一种高效α2-肾上腺素能受体激动剂,具有高选择性及剂量依赖性,其对老年全身麻醉手术患者表现出特异的镇痛、镇静作用,且呼吸抑制作用更低,更能起到安全保护作用[5]。目前,关于右美托咪定用药时机的报道尚无定论。本研究旨在探讨不同方式给予右美托咪定在腹腔镜胆囊切除术中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2020年7月至2021年7月宣城市人民医院收治的96例行腹腔镜胆囊切除术的胆囊结石患者为研究对象。纳入标准:经影像学检测确诊为胆囊结石且预进行腹腔镜胆囊切除术;首次行腹腔镜手术;手术耐受性好且无腹腔镜手术禁忌证。排除标准:合并肝硬化、门静脉高压等肝胆疾病;合并腹部手术史或凝血功能障碍、免疫功能障碍等手术禁忌证;中转开腹手术;合并肺心病、心脑血管疾病等;合并肿瘤等严重疾病。采用随机数字表法将患者分为安慰剂组、术前给药组及持续给药组,每组各32例。其中,安慰剂组中,男性15例,女性17例;平均年龄(46.73±4.55)岁;美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级:Ⅰ级16例,Ⅱ级16例。术前给药组中,男性16例,女性16列;平均年龄(46.79±4.56)岁;ASA分级:Ⅰ级14例,Ⅱ级18例。持续给药组中,男性17例,女性15例;平均年龄(46.81±4.59)岁;ASA分级:Ⅰ级15例,Ⅱ级17例。3组研究对象的一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法 所有患者于术前8 h禁食禁水,入手术室后,常规监测心电图、血压及脉搏血氧饱和度、动脉血二氧化碳分压,并将左上肢静脉通道开放,给予氧流量5 L/min的面罩吸氧。术前给药组患者于术前通过静脉通道泵注盐酸右美托咪定(辰欣药业股份有限公司,国药准字H20130027,规格:0.20 mg/2 ml),剂量0.40 μg/kg(15 min),术中不给予右美托咪定,给予与持续给药组等量生理盐水。持续给药组患者术前不给予右美托咪定,给予术前给药组术前右美托咪定等量生理盐水,于术中持续泵注盐酸右美托咪定,剂量0.40 μg/(kg·h)。安慰剂组患者术前、术中均不给予右美托咪定,使用等量生理盐水作为安慰剂。

所有患者依次静脉注射长托宁注射液(成都力思特制药股份有限公司,国药准字:H20051948,规格:1 mg/ml)0.05 mg/kg、咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字:H10980025,规格:10 mg/2 ml)0.30 mg/kg、依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字:H32022379,规格:20 mg/10 ml)0.20 mg/kg、罗库溴铵注射液(杭州泓友医药科技有限公司,国药准字:H20213778,规格:50 mg/支)0.80 mg/kg、舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字:H20054171,规格:50 μg/1 ml)0.20 μg/kg。实施给氧去氮操作3 min后,置入气管导管,同时给予机械通气,呼气末二氧化碳分压保持于35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。所有患者为维持麻醉,术中接受1%～2%体积分数的七氟烷(上海恒瑞医药有限公司,国药准字:H20070172,规格:120 ml/瓶)、瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字:H20030197,规格:1 mg/支)、丙泊酚(嘉博制药有限公司,国药准字:H20051842,规格:200 mg/20 ml),根据患者术中具体反应与需要,追加顺阿曲库铵以保持肌肉的松弛。

1.3 观察指标 主要观察指标:苏醒情况包括自主呼吸恢复时间(手术结束至患者自主呼吸恢复时间间隔);苏醒时间(手术结束至患者呼吸睁眼时间间隔)、定向力恢复时间(手术结束至能听从医师指令做张口、点头、摇头等动作的时间间隔)、拔管时间(手术结束至气管插管拔除时间)。次要观察指标:血流动力学变化情况,3组泵注前(T0),拔除气管导管即刻(T1),拔除后10 min(T2)、20 min(T3)、40 min(T4)的心率(heart rate,HR)及平均动脉压(mean arterial pressure,MAP);麻醉过程中不良反应发生情况。

2 结果

2.1 苏醒情况比较 术前给药组苏醒时间、拔管时间、自主呼吸恢复时间、定向能力恢复时间均低于持续给药组及安慰剂组,且持续给药组低于安慰剂组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者苏醒情况比较时间/min)

2.2 血流动力学指标比较 3组患者T1、T2、T3、T4时刻的HR及MAP均高于各组T0时刻,差异有统计学意义(P<0.05),T3、T4时刻的HR及MAP逐渐下降。术前给药组和持续给药组患者T1、T2、T3时刻的HR及MAP均低于安慰剂组,差异有统计学意义(P<0.05);术前给药组和持续给药组患者T1、T2、T3时刻的HR及MAP比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。

表2 3组患者不同时刻HR比较次/min)

表3 3组患者不同时刻MAP比较

2.3 不良反应发生率比较 安慰剂组发生心动过速5例、低血压1例、高血压4例、低氧血症2例、呛咳2例、恶心呕吐4例,不良反应发生率为56.25%(18/32)。术前给药组发生心动过缓1例、恶心呕吐2例,不良反应发生率为9.38%(3/32)。持续给药组发生心动过缓3例、低血压3例、低氧血症1例、恶心呕吐3例,不良反应发生率为31.25%(10/32)。术前给药组患者不良反应发生率低于持续给药组及安慰剂组,且持续给药组低于安慰剂组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术是普外科常见手术之一,术中需进行胆囊周围组织游离、胆囊切除、组织修复等操作,麻醉方式多采用全身麻醉[6]。有研究报道,全身麻醉过程中,部分患者可出现血压上升,HR加快,对手术进行造成不良影响[7]。手术刺激可进一步影响患者循环系统,易引起生命体征的波动,严重者可造成低氧血症,危及患者生命。本研究结果显示,持续给药组及术前给药组患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间、定向力恢复时间、拔管时间均短于安慰剂组,拔管过程中血流动力学波动更小,术中不良反应发生率更低,这可能由于右美托咪定的使用,使术中麻醉药物的用量减少,进而患者苏醒更快,术中不良反应更少,拔管更为平稳,与既往研究[8-9]结果相符。

本研究结果还显示,术前给药组患者的苏醒时间、拔管时间、自主呼吸恢复时间、定向能力恢复时间均低于持续给药组,差异有统计学意义(P<0.05);术前给药组和持续给药组患者T1、T2、T3时刻的HR及MAP均低于安慰剂组,差异有统计学意义(P<0.05);而术前给药组和持续给药组患者T1、T2、T3时刻的HR及MAP比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。这提示,右美托咪定术前给药与术中持续给药在维持拔管过程中血流动力学平稳效果方面基本相似,但术前给药组患者术中麻醉深度佳,术后麻醉恢复更快,更能保持较好的定向力。右美托咪定主要作用于蓝斑核α2AR,对患者神经起到镇静、催眠,以及对交感神经的兴奋状态产生抑制作用等效果,其效果的呈现具有较为明显的剂量依赖性[10]。目前,我国所报道的右美托咪定辅助全身麻醉手术给药方式主要有3种,包括持续泵注、术前泵注与术中持续泵注结合,以及术前泵注,其中,前两种给药方式较为常见,右美托咪定的不同给药方式决定了其在患者体内血药浓度的具体稳态时间[11-12]。该药物的血药浓度变化范围出现在1个半衰期内,术前单次注射,患者血药浓度可迅速达到峰值并逐渐缓慢下降,而持续泵注方式则使得血药浓度在术中一直处于高水平。有研究报道,右美托咪定具有一定的双向调节作用,给药初期会使得患者外周血管收缩,血压短暂升高,但持续泵入会引起患者低血压[13]。也有研究显示,右美托咪定主要作用于患者心血管调节中枢,是一种效果明显的α2-肾上腺素受体激动剂,对α2-肾上腺素受体表现出较强的亲和力,可降低患者交感活性,促进迷走神经兴奋,引发血管舒张,血压、HR降低,持续泵注的方式会使患者血管持续舒张[14-15],进而引发生命体征的波动。本研究结果显示,持续给药组患者不良反应主要为低血压、心动过缓,总不良反应发生率高于术前给药组,这说明,术前给药安全性更高,可明显减少右美托咪定的不良反应。

综上所述,右美托咪定术前给药可促进腹腔镜胆囊切除术全身麻醉患者苏醒,维持气管插管拔除过程中血流动力学平稳,减轻术后不良反应。但本研究样本量较小,结果仍需多中心、大样本的研究加以证实。