督灸联合运动矫正治疗青少年特发性脊柱侧弯的疗效观察

谭志，陈俊伟，李卓荣，李米雪

(1.江门市五邑中医院，江门 529000;2.深圳市龙岗区第三人民医院，深圳 518112)

青少年特发性脊柱侧弯(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)是一种冠状面脊柱弯曲、水平面椎体旋转及矢状面曲度变化的三维畸形[1]。该病在早期症状并不明显，在青春发育期进展迅速，若未早发现早治疗，后期可能引起严重畸形，产生各种疼痛，甚至发生呼吸、循环功能障碍[2-3]。由于该病发生率高，危害严重，且治疗方法未有统一标准，因此探索一种针对AIS易于接受且无创的综合治疗方法，具有重要的临床意义。本研究采用督灸联合特定运动矫正疗法治疗AIS，观察临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究病例来源于江门市五邑中医院2019年1月至2022年3月住院及门诊诊治的AIS患者，共纳入90例，采用SPSS21.0软件将患者随机分至督灸组、运动矫正组和联合组，每组30例。联合组中男9例，女21例;平均年龄(13±2)岁。督灸组中男10例，女20例;平均年龄(13±2)岁。运动矫正组中男11例，女19例，平均年龄(14±2)岁。3组患者性别和年龄比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究已获得江门市五邑中医院伦理委员会审查批准[批号KY(2020)-51号]。

1.2 诊断标准

参照国际脊柱侧凸研究会的诊断标准[4]，站立位X线摄片示脊柱侧方弯曲Cobb角≥10°即可诊断。

1.3 纳入标准

符合上述诊断标准，且 Cobb 角≤30°;年龄9～16 岁;站立位可见身体歪斜，高低肩，Adam's 前屈试验可见脊柱额状面弯曲畸形且左右不对称，或既往有非外伤致腰背痛病史;自愿加入本研究，并签署知情同意书;如未到法定年龄，由其监护人代为签字。

1.4 排除标准

先天性脊柱侧弯、神经肌肉疾病引起的脊柱侧弯者;代谢性或系统性疾病引起的脊柱侧弯者;既往有强直性脊柱炎、神经纤维瘤、脊柱结核病史或外伤史者;有血液相关疾病或皮肤病无法完成治疗者。

1.5 剔除、脱落及中止标准

误纳入者;发生严重不良反应如皮肤破溃感染，不宜继续完成治疗者;有其他严重疾病，需要进一步治疗且无法继续进行试验者;要进行其他相关治疗(包括药物、支具或手术治疗)者;因其他原因自行退出者。

2 治疗方法

2.1 督灸组

患者取俯卧位，暴露背部(大椎以上50 mm 至臀裂以下50 mm)。在督脉所取穴处(大椎至腰俞穴)作常规消毒，将生姜捣烂成泥挤榨成汁，涂上姜汁，在脊柱正中线撒上中药粉末(附子、肉桂、吴茱萸、肉桂和陈皮各10 g的粉末)，并在大椎至腰俞穴之间覆盖无菌纱块，其上再铺敷宽7 cm 和厚3 cm 的条状姜泥，在姜泥上铺成宽约1 cm 如蛇形的艾绒，点燃头、身、尾3 点，让其自然燃烧。燃尽后可续艾绒施灸，共灸3 壮。灸毕移去姜泥，用湿热纱布轻轻擦干背部。灸后皮肤呈潮红，若见有水泡，可用消毒针引流水泡液，吸干后，涂龙胆紫药水(隔日1 次)，直至灸疤结痂脱落，皮肤愈合。每周施督灸2 次，4 周为1 个疗程，持续治疗3 个疗程。

2.2 运动矫正组

采用德国Schroth 脊柱矫正法进行运动矫正治疗。首先根据患者X 线摄片绘制身体地图，设计标准的训练动作。第1 天辅助患者自我发现，识别本人侧凸模式(30 min)，完成基本的身体逻辑运动，包括站立、坐、步行和猫步(60 min)，核对侧凸模式，完成辅助日常动作，包括站立、坐和步行(60 min)。第2 天进行简易三维治疗(30 min)，运动球上的50X强化运动和门柄运动(60 min)，同时加入三维矫正运动和猫步锻炼(90 min)。第3 天进行肌肉圆柱运动(60 min)和池塘上的青蛙运动(60 min)，以及所有运动的完整程式(60 min)[5-7]。第4 天起每天重复第2 天及第3 天的治疗。4 周为1 个疗程，共3 个疗程。

2.3 联合组

采用督灸联合运动矫正法治疗。督灸治疗的取穴、操作和疗程同督灸组。运动矫正法的操作和疗程同运动矫正组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 Cobb 角及坐位体前屈长度

治疗前后分别于站立状态下行后前位全脊柱X 线摄片检查[8]，由两名专业治疗人员分别独立测量全脊柱最大侧弯角的Cobb 角2 次，取平均值。患者取坐位，双下肢紧贴地面，双足并立于电子坐位体前屈测试仪，双手对掌后向前伸，测量坐位体前屈长度，测量2 次后取平均值。

3.1.2 不良反应发生情况

以患者主观舒适感受及皮肤状况为安全性参考指标。观察并记录皮肤起水泡等不良事件的发生情况。

3.2 疗效标准

参照《中医整脊常见病诊疗指南》[9]进行疗效判定。

非常有效:Cobb 角较治疗前下降≥5°或Cobb 角已经＜10°，坐位体前屈长度改善。

明显有效:Cobb 角改善，即Cobb 角较治疗前下降≥5°或Cobb 角已经＜10°，但坐位体前屈长度未见明显变化。

有效:坐位体前屈有改善，而Cobb 角较治疗前无变化;或坐位体前屈长度无明显变化，Cobb 角较治疗前下降＜5°。

无效:Cobb 角及坐位体前屈长度无变化或有加重。

总有效率＝[(非常有效＋明显有效＋有效)例数/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件对数据进行处理分析。计数资料以例或百分比表示，组间比较采用卜方检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD检验，组内比较采用配对t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3 组均无脱落和剔除病例。

3.4.1 3 组临床疗效比较

联合组总有效率高于督灸组和运动矫正组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 3 组临床疗效比较 单位:例

3.4.2 3 组治疗前后Cobb 角及坐位体前屈长度比较

治疗前，3 组Cobb 角及坐位体前屈长度比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。治疗后，3 组Cobb 角度数均较同组治疗前缩小，坐位体前屈长度均较同组治疗前缩短(P＜0.05)。联合组治疗后Cobb 角及坐位体前屈长度均优于其余两组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后Cobb角及坐位体前屈长度比较(±s)

表2 两组治疗前后Cobb角及坐位体前屈长度比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与联合组比较2)P＜0.05。

组别 例数 Cobb角/° 坐位体前屈长度/cm治疗前 治疗后 治疗前 治疗后联合组 30 19.7±5.6 10.2±3.71) -8.21±4.15 -2.21±2.751)督灸组 30 18.9±4.2 16.5±4.11)2) -8.83±3.97 -4.32±3.171)2)运动矫正组 30 17.2±5.9 13.2±4.31)2) -8.36±4.29 -5.03±3.361)2)

3.4.3 3 组Cobb 角不同程度的患者临床疗效比较

3组Cobb角不同程度(小角度和大角度)的患者数量比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，联合组Cobb角小角度和大角度患者的总有效率均优于其余两组(P＜0.05)。详见表3。

表3 3组Cobb角不同程度的患者临床疗效比较 单位:例

3.5 两组不良反应发生情况

3组均未发生不良反应事件。

4 讨论

青少年特发性脊柱侧弯(AIS)是青少年在发育过程中继近视眼、心理健康、肥胖、包茎后的第五大常见疾病，发生率2%～3%[1，3]，女多于男。AIS 的病因复杂，近年新提出了许多可能的发病机制，包括骨骼发育异常理论、内分泌与生长发育理论、神经肌肉理论等，但是依然还没有哪个假设能确切地解释AIS 的自然史和发病过程[10]。总之，AIS 病因极其复杂，可能是多种因素相互协同作用，但是广泛认为主要是在遗传基因的前提下，神经系统与激素内分泌系统诱发导致AIS[11-12]。

青少年处于生长发育的高峰期，脊柱侧弯的程度可能会随生长发育的进行迅速加重，继而出现背部疼痛、心肺功能障碍等问题，严重者可导致瘫痪，因此早发现、早诊断及早治疗被认为是处理AIS 的重要原则。目前国内外治疗脊柱侧弯常用的保守的康复治疗方法有运动疗法、牵引、手法治疗、电刺激、支具等。关于AIS 的治疗，2016 国际脊柱侧凸矫形和康复治疗协会(International Scientific Society on Scoliosis Orthopaedicand Rehabilitation Treatment，SOSORT)指南指出，当Cobb 角＜45°推荐支具治疗配合运动疗法。AIS 需要手术治疗的仅占1%，绝大部分患者还需保守治疗。因此规范的保守治疗方法显得尤为重要，本研究采用德国Schroth 疗法。在国际特定性运动疗法中，关于Schroth 疗法的研究较多，提供了较好的科学依据。研究[13-15]证实Schroth 疗法的疗效，也为其提供了较高级别的证据支持。该方法需要专业的治疗人员针对性地制定个体化的治疗方案，对治疗人员要求很高，对患者参与度要求也较高，患者很难独立完成，因此该法也有一定的局限性[16-17]。其次，该疗法过多强调肌肉的运动，而忽略了脊柱整体的功能。中医传统治疗方法目前也仅局限于针灸、推拿、拔罐、牵引等[18]。本研究采用督灸来治疗AIS，主要对脊柱段督脉施以隔药发泡灸而发挥治疗作用，治疗流程规范，是一种对于青少年易于接受且温和的保守治疗方法。

脊柱侧弯属中医学“骨痹”范畴，中医学认为脊为督脉所养，藏经会脉，诸经所系。AIS 患者由于先天禀赋不足，肝肾亏虚，骨失充盈，筋失濡养，从而易导致筋骨柔弱，加上后天失调，长期姿势不良，缺少运动，或风寒湿邪侵袭，作用于骨节脊隙，气血凝滞，肌筋拘挛，而出现脊柱侧弯[19-20]。脊柱侧弯患者脊柱两旁椎旁肌存在萎缩性退变[21]，这和中医学所说气凝筋挛有着相通之处[22]。

中医学认为督脉属于奇经八脉之一，行于脊背正中，通髓达脑，为“阳脉之海”，总督诸阳经，既可调节全身之阳气且传输经气以达全身，又可敷布命门之火以温脏腑[23]。《人镜经》中有提及“督脉，脊中生髓，上至于脑，至尾骶，其两旁附肋骨，每节两向皆有细络一道，内连腹中，与心肺系，五脏通”。说明督脉与脑、髓、五脏都有着密切的联系。督脉位于脊骨空里，总督全身之脉，上通于脑，内连脏腑经络，外络肢节经络，是经络系统的总枢纽[24]。督脉和足太阳膀胱经具有调理脏腑功能的作用，这也为本研究中脊柱侧弯患者加强脊柱相关功能提供了新的思路。

督灸又名“长蛇灸”“铺灸”，源于隔物灸。督灸部位覆盖督脉和足太阳膀胱经第1 侧线。十二背俞穴均分布于足太阳膀胱经第1 侧线上，与脏腑有内外相应关系。督灸以艾绒作为施灸材料。在施灸时沿脊柱或分段分布，点燃艾炷后铺敷药物、姜蒜泥，因其施灸面积广、艾炷大、火气足及形如长蛇而得名。督灸多采用大椎至腰俞穴，故取穴多，点燃艾炷后体表温度可达45 ℃以上，时间约1～2 h，故温通力更强。督灸通过激发协调各经络，温补督脉，能够平衡阴阳、调整虚实及抵制病邪，从而达到治疗疾病的目的。

本病的治疗不仅仅是要减少或维持Cobb 角度数，同时也要关注到脊柱实际功能[25]，比如脊柱的柔韧性。大多数脊柱侧弯患者脊柱的三维活动功能受限，这严重影响到患者的生活质量，因此这也是本课题将脊柱柔韧性作为脊柱功能的重要指标之一进行观察。研究表明隔姜灸配合适当的功能训练有助于恢复脊柱的关节正常活动度[26]。坐位体前屈长度变化是脊柱椎旁肌肉功能恢复和柔韧性增加的直接体现，正是由于督灸产生了温补筋骨和活络气血的效果。青少年因为特殊的生理构造和机体本身的生长规律，容易造成筋挛、筋萎、筋痹等问题，人体本身是一个内在的平衡体，椎旁肌一侧张力过大，一侧张力相对减弱，长此以往就会造成脊柱的侧弯，一旦“筋滞”出现，如若得不到及时纠正，就会造成关节活动受限及疼痛，因此，治疗本病要筋骨并重。以《素问·骨空》中“督脉生病治督脉，治在骨上”及《素问·调经论》中“病在骨，针药熨”为理论基础，合督脉、药物、腧穴及艾灸为一体，综合激发协调诸经，进而发挥经络内连脏腑、外络筋骨、沟通内外、运行气血、平衡阴阳及调整虚实之功效[27]。本研究结果表明，督灸联合运动矫正疗法治疗AIS 疗效优于单一治疗，可改善患者脊柱影像学形态及脊柱柔韧性。本研究未涉及不同年龄段疗效的比较研究，是本研究设计中的缺陷，同时也是今后需要进一步研究的方向。