杨继国教授辨证治疗强直性脊柱炎的临床经验

丁麟，王心茹，王兴鑫，杨继国

(山东中医药大学，济南 250014)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)为世界疑难病之一[1]，好发于青壮年男性，以关节疼痛、僵硬及活动受限为主要临床表现，多呈上行性发展，先侵犯骶髂关节，逐渐累及脊柱、中轴骨骼及四肢大关节，可伴发关节外表现，导致心、眼、肺、肾、神经系统等病变，严重者可出现脊柱的纤维强直和骨性强直，致残率高[2-4]，严重影响患者生活质量，加重患者及其家庭负担。目前本病发病机制未明且尚无根治疗法[5]，西医治疗多以抗炎、镇痛、抑制机体免疫等药物为主，但长期用药不良反应大，易造成肝肾损伤，且疗效欠佳，病情易反复[6-7]，故寻找能够有效减缓病情发展、缓解临床症状、控制疾病转归、不良反应较小的疗法显得尤为重要。督灸是由山东中医药大学附属医院崇桂琴教授基于传统中医理论并结合临床实践经验所创立的通过艾灸的温热作用将药物渗透腧穴以达到治疗目的的一种综合外治疗法，能够汇腧穴、经络、药物、艾灸作用于一身，有补精益髓、温肾壮阳、行气活血、温经通络、利湿化痰、通督止痛的功效，可做到标本兼治[8-10]，目前广泛运用于临床治疗AS 且有一定疗效[11]。杨继国教授作为崇桂琴教授的代表性传承人，运用督灸辨证治疗AS 多年，临证经验丰富，现整理如下。

1 病因病机

AS 属中医学“大偻”范畴，“大偻”一词首见于《素问·生气通天论》，“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻”[12]。杨继国教授认为其中“大”的含义一指脊柱为人体最大的支柱，二言病情深重;“偻”根据《辞源》中记载为“曲背”之意;“大偻”含义为病情深重，脊柱弯曲。本病与肾、肝、脑及督脉密切相关，病位主要在骶髂关节及脊柱的肌腱与骨膜附着点，累及筋骨。筋骨之病与肝、肾密切相关。肾主骨、藏精、生髓而强筋骨，精髓可化生血液以滋肝血;肝主筋、藏血、束骨而利关节，肝血濡养各脏腑组织，多余肝血可转化成肾精储藏于肾。肝肾之间的关系表现为筋骨同源[13]，精血互化，互为补充的关系，这种不可分割的关系又受大脑的调控。督脉为人体“阳脉之海”，总督一身之阳气，《素问·骨空论》中记载有“督脉者……贯脊属肾，夹肾抵腰中……督脉为病，脊强反折”[1]。若人体先天禀赋不足，或后天失养，肾督亏虚，肝肾不足，筋骨失养，脊督失荣，又受风、寒、湿等外邪侵袭，邪留不去，渐生痰浊瘀血，凝聚督脉，不通不荣，肾虚邪痹，内外病因共同作用，乃生此病。本病每遇感染、劳累、熬夜、受寒、饮食生冷、暴食等情况加剧，冬春季节易复发。治疗以通督止痛为治疗原则。现代研究[1]认为AS 目前发病机制不明，但可能与遗传、感染、免疫、内分泌等多种因素有关。

2 辨证施治

AS 主要病位在脊柱，督脉总统人体六阳经，被称为“阳脉之海”，“经脉所过，主治所及”，督脉循行于背部脊柱正中，“病在骨者取督脉，病虚寒者药灸之”[14]，于督脉处施治可直达病所。研究[15]发现督灸可有效治疗AS 且在临床中运用广泛。杨继国教授常年运用督灸治疗AS，经验丰富，杨教授认为AS 患者应在督灸粉中加入麝香行发泡督灸，以温阳扶正、通督止痛、拔毒祛邪[16]，明代医家在古籍中记载麝香有“通关节，走诸窍，达经络，透肌骨……”的功效，麝香辛香走窜之力较强，可避秽醒神、活血通经[17]，麝香对于中枢神经系统、免疫系统、内分泌系统等均有广泛的生物活性，具有抗炎、抗菌等药理作用[18]。根据临床表现辨证治疗，通过辨病灶来源、不同分期、伴随症状3 个方面，分别联合穴位贴敷、脐灸、加强督灸、口服中药、功能锻炼、药罐、盘龙针等不同中医疗法进行综合治疗。

发泡督灸具体操作如下[16]。患者反穿督灸服，俯卧于治疗床上，取督脉上大椎至腰俞这一节段按压“十”字定位，使用75%乙醇棉球消毒3 遍，适量生姜汁涂抹1 遍，沿“十”字痕撒督灸粉(自拟方组成为生附子、肉桂、吴茱萸、菟丝子、桑寄生、生地黄、决明子、当归、川芎、斑蝥、人工麝香等药物各2 g，研末过筛，每次使用约3 g)，于督灸粉上置桑皮纸(80 cm×8 cm)，将打成细末的姜泥铺在桑皮纸上，垒成底宽5～6 cm、上宽4～5 cm、高3～4 cm 的梯形，于姜泥沿脊柱方向的中线压一凹槽，放置橄榄形艾炷(长约70 mm 直径不超过30 mm)，点燃艾炷线的上、中、下3 点，自然熄灭后再次放置艾炷，共灸3 壮，结束后移去姜泥，使用温热毛巾清理背部。灸后约3～5 h 起泡，治疗后第2 天晨起饭后放泡。每月治疗1 次，3 次为1 个疗程。

2.1 辨病灶来源

杨继国教授在临床中对于AS 患者首先进行病灶来源的辨证。

2.1.1 上源性病灶

上源性病灶的患者临床表现除AS 的一般症状外，往往伴有过敏性鼻炎、咽炎、哮喘等上焦免疫系统疾病，且至疾病后期脊柱弯曲表现为蝉蜕状，需联合穴位贴敷疗法进行治疗。研究[19-20]显示穴位贴敷疗法不仅可调节患者免疫系统、内分泌系统、神经系统等功能，有效治疗过敏性鼻炎、咽炎、哮喘等肺系疾病，预防其他外感疾病，且对于本病的治疗疗效突出。患者取坐位，充分暴露施术部位，提前用压舌板将适量贴敷药物(将打成细粉的白芥子、元胡、细辛、丁香、肉桂等药物及冰片、姜汁、凡士林调和成糊状)取出，并置于敷贴中心，取鼻通、大椎、风门、天突、中府、膻中穴等，定位后常规消毒，将准备好的敷贴贴于穴位处，注意按压时需按压敷贴四周，以免按压中心时将药物挤出，贴敷2～3 h 后取下。每周1 次，6 次为1 个疗程。

2.1.2 中源性病灶

中源性病灶的患者往往伴有腹泻明显的症状，疾病后期脊柱弯曲表现为罗锅状，需联合脐灸进行治疗，以改善胃肠道症状。脐灸可有效治疗消化系统疾病，调整胃肠蠕动，增强免疫功能，提高患者生活质量[21]。患者仰卧于治疗床上，露出脐部，将面碗(面团做成中有肚脐大小孔隙的碗状)置于脐部，中央孔隙对准肚脐，用毛笔扫散药粉，用药粉(自拟方组成为山药、人参、白茯苓、白术、砂仁、桔梗、甘草、薏苡仁、莲子肉、冰片等药物组成，研末过筛，每次使用约3 g)填平面碗孔隙，将圆柱状艾炷(顶端直径1 cm，底部直径2 cm，高3 cm)对准孔隙置于药粉上，点燃艾炷，待其自然熄灭，连灸6 壮，结束后将面碗取下，肚脐放一干棉球，遮住药粉，后用脐疗贴封住脐部。每次治疗1.5 h。每周治疗1 次(女性避开经期)，若1 周内行督灸疗法则暂停1 次脐灸治疗。

2.1.3 下源性病灶

下源性病灶的患者往往伴有泌尿系统的疾病，疾病后期脊柱弯曲表现为鞠躬状，需进行腰骶部两侧膀胱经第一侧线强化督灸进行治疗。在上文发泡督灸的基础上，于腰骶部两侧膀胱经第一侧线处铺姜泥，沿膀胱经走行垒成长方形，中线压一凹槽，放置橄榄形艾炷，点燃中点，与督脉灸同时点燃，待自然熄灭，连灸3 壮。

2.2 辨不同分期

若患者病灶来源不明确，杨教授则根据不同分期的临床表现进行辨证施治。临床中分为活动期和稳定期，其中活动期分为急性活动期和隐匿活动期。

2.2.1 活动期

活动期根据《中药新药临床研究指导原则(试用)》[22]中AS 活动期的诊断标准判定。符合以下4 项或4 项以上者为活动期;晨僵≥30 min;因疼痛、僵硬而影响睡眠;外周关节炎;红细胞沉降率≥30 mm/h;C 反应蛋白≥20 mg/L;免疫球蛋白A≥3.9 g/L;脊柱痛;正常呼吸时感觉胸痛或颈部活动时疼痛或僵硬;昼或夜间双臀痛。活动期患者病情进展迅速，正邪相争激烈，有效治疗可控制疾病转归，减缓疾病发展。对于活动期的患者，杨教授在患者督灸1 周后令患者内服中药汤剂，基本方为白花蛇舌草、土茯苓、白鲜皮、半枝莲、忍冬藤、生白芍、川芎、肿节风、独活、知母、黄柏、生甘草等。水煎服，每日1 剂，14 剂为1 个疗程。根据临床症状不同而随证加减。杨教授认为疾病活动期多以湿热痹阴型为主，进行发泡督灸可拔毒泄热，配合中药清热解毒、利湿活血，内外同治，可有效改善AS 症状，控制疾病进一步发展[23]。

2.2.2 稳定期

AS 稳定期患者表现为颈项及腰骶僵硬，晨起尤甚，腰脊疼痛及活动受限，腰膝酸软冷痛，畏寒肢冷，下肢尤甚，面色不华，神疲乏力，尿频清长，夜尿多，舌淡苔白，脉沉细无力，尺部尤甚。实验室检查正常。杨教授认为此时期患者以肾阳亏虚型为主，除按时进行发泡督灸外还应配合功能锻炼，以保持关节活动功能。主要的功能锻炼有旋肩呼吸运动、扩胸运动、颈椎及腰椎旋转运动、髋部及盆部旋转运动(跨板凳)、游泳等。

2.3 辨典型症状

若患者病灶来源及疾病分期均不明确，杨教授根据AS 患者疼痛、僵硬、活动受限3 大典型临床症状的轻重进行有侧重的辨证施治。

2.3.1 辨疼痛明显(包括白细胞增高)

对于白细胞、中性粒细胞高的患者，杨教授予患者督灸治疗3 d 后进行静脉注射青霉素治疗，每日1 次，连续注射14 d。AS 与感染、免疫等多因素相关[1]，患者免疫功能异常又会导致患者合并其他感染，青霉素抗菌谱广且不良反应少，是一种高效杀菌药物。

2.3.2 辨僵硬明显

患者周身僵硬明显者，配合药罐治疗。采用温阳散寒的药物蒸煮药罐，取出后罐内留存温热的中药蒸汽，与温热的罐壁共同起到热熨作用，拔罐吸拔刺激使局部组织通透性增加，热熨的温热刺激可加速局部血液循环，进一步加强药物的渗透性，发挥吸拔、热熨、药物三重作用，可消肿、止痛及抗炎[24]，从而起到温督散寒、通络止痛的作用。将肉桂、络石藤、红花、豨莶草、丁香、川芎、桑枝等药物装入纱布袋中，放入锅中加水浸泡0.5 h，后取7 个竹罐(长约12 cm，直径约5～8 cm)放入与药物一起煮至沸腾，使用卵圆钳将竹罐取出，罐口朝下放置备用，待罐口温度不烫手后，令患者俯卧于治疗床上，充分暴露背部拔罐部位，一手持特大号卵圆钳夹取95%乙醇棉球，一手持药罐，用闪火法沿督脉大椎至腰俞穴一段自上而下将药罐拔于背部，取毛巾被覆盖全部药罐，保持其温度且防止患者背部受凉，留罐10 min 后取下。每周2～3 次。

2.3.3 辨活动受限明显

患者脊柱活动受限明显者，配合盘龙针疗法治疗。夹脊穴位于督脉与膀胱经之间，可沟通联络两经，针之可激发两经经气，平衡全身阴阳;背俞穴与脏腑关联密切，内应脏腑，外注背部，夹脊穴与背俞穴位置相邻，主治相近，亦能联通机体内外之气[25]。故刺激人体背部夹脊穴，既可疏通督脉与膀胱经两经以补肾通督、通经活络，又可调节内在脏腑功能，控制病情发展。针刺呈45°可直接刺激脊背部关节附着点[26]，有效改善附着点炎症，减轻患者疼痛，提高关节活动度。参照《经络腧穴学》[27]中标准取华佗夹脊穴定位，术者双手及穴位消毒，沿脊柱两侧自上而下，左右交错进针，使针尖朝向脊柱方向，针身与患者背部皮肤呈45°夹角进针25～35 mm，得气后行平补平泻法，留针20 min，中间行针1 次。每周治疗2～3 次。

3 验案举例

患者，女，47 岁，2019年9月24日初诊。主诉双侧腰骶部疼痛、僵硬3年，加重伴晨僵2 周。2年前于外院就诊，诊断为AS，间断服用止痛药，并于同院理疗科进行针刺治疗，效不显，病情反复。近2 周，腰骶部疼痛症状加重，伴晨僵，休息后疼痛无缓解，对正常的工作与生活产生影响，遂来就诊。刻下症见双侧腰骶部疼痛、活动障碍，腰部痛处伴有灼热感，无下肢放射感，热天或雨天疼痛加重，活动后疼痛减轻，晨起打喷嚏、流清涕，平素眼痒、鼻塞，有过敏性鼻炎病史1年，纳可，眠差，小便短赤，大便干，舌苔黄腻，脉象濡数。体格检查示双侧腰骶部有压痛，无叩击痛，双侧“4”字试验阳性，指地距13 cm，枕墙距1.5 cm，胸廓呼吸度3 cm。实验室检查示人白细胞抗原B27 阳性，类风湿因子阴性，C 反应蛋白14.5 mg/L，红细胞沉降率31 mm/h。西医诊断为AS、过敏性鼻炎，中医诊断为脊痹(湿热痹阴证)和鼻鼽(肺虚邪袭)。治疗为督灸联合穴位贴敷，具体操作如上。治疗1 个疗程(3 个月)后，患者自觉腰骶部疼痛、活动受限症状明显缓解，活动较前灵活，打喷嚏、流清涕、眼痒、鼻塞等症状减轻。治疗2 个疗程后，患者诸证进一步缓解，C 反应蛋白及红细胞沉降率轻度升高。治疗3 个疗程后，患者偶有腰骶部疼痛，活动灵活自如，对日常生活无影响，打喷嚏、流清涕、眼痒、鼻塞等症状消失，实验室指标正常。随访半年，病情稳定，杨教授嘱患者于每年三伏天进行1 个疗程的治疗以巩固疗效。