基于政策工具的我国DIP支付方式文本量化分析*

张雨孟,林坤河,陈知禾,刘宵,项莉,2△

(1.华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院,湖北 武汉 430030;2.国家医疗保障研究院华科基地 )

DIP是基于医疗大数据,将区域点数法总额预算和按病种分值付费相结合的中国原创医保支付方式[1]。2021年,国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》(医保发〔2021〕48号),要求全国分期分批加快推进,于2025年全面完成所有统筹地区DRG/DIP支付方式改革任务。2022年,党的二十大报告明确指出,要进一步促进医保、医疗、医药协同发展和治理。我国医疗保障工作长期以来由政府部门主导,国家政策文件是DIP实施的规制基础。政策工具是政府部门实现政策目标采取的举措与手段[2],是规范政策主、客体连接的纽带,发挥着政府治理的战略性作用。2020年,DIP进入全国统一指导下的试点阶段,目前国内学者针对DIP的研究主要集中在典型案例[3-4]、技术要点[5]、支付方式比较[6-7]等,较少从政策工具视角分析DIP的政策基础。当前,我国DIP改革正处于加速推行阶段,DIP政策存在覆盖要求广、配套举措多、部门协同复杂等特点,DIP政策是否能够妥善推动试点地区开展支付方式改革?如何进一步优化我国的DIP政策?这些待解决的问题对有效推动全国范围内DIP改革工作和实现2025年医保统筹地区全面覆盖具有重要意义。基于此,本文通过内容分析法和政策工具理论构建DIP“政策工具-政策目标-政策力度”三维框架,对我国DIP政策进行多维度交叉的文本量化分析,以期为完善DIP政策提供参考。

1 数据来源与研究方法

1.1 数据来源

2016年,《人力资源社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》(人社部发〔2016〕56号)首次提出探索总额控制与点数法结合应用,我国部分地区也进行了区域总额预算下按病种分值付费的探索,虽与现行DIP不完全相同,但为现行DIP奠定了较好的理论和实践基础,标志着DIP政策进入探索阶段。因此选取2016年至2022年6月涉及到DIP的政策文本作为研究样本。

通过“北大法律信息网”(http://www.pkulaw.cn)中的“法律法规数据库”收集政策,并基于政府官方网站进行补充收集。为保证政策文本的准确性和代表性,筛选原则如下:一是国家层面发布的政策文件;二是政策效力级别为行政法规、部门规章,不计入行业规定;三是基于DIP的政策内涵,以“点数法”“DIP”“按病种分值付费”等关键词检索,同时利用政策的关联性,对已检索到的政策文本进行回溯检索。排除不相关政策后收集有效样本共32份,部分政策文本如表1所示。

表1 全国层面DIP相关政策文本

1.2 研究方法

本文基于政策工具视角,采用“一阶概念-二阶构念-聚合构念”内容分析方法[8],将非量化、非结构化的文本信息转为定量数据进行内容分析。坚持以原始数据为主导的原则,对纳入的政策通过“政策编号-章号-节号-条目号”形式进行结构化编码,初始编码库共计363条。在词频分析基础上,对初始编码库提炼一阶概念,然后结合文献研究,将属于同主题的一阶概念聚合成二阶构念,挖掘DIP政策的基础结构,最后将二阶构念聚合为政策工具视角下的三阶构念维度,即聚合构念,从而构建对DIP政策相关改革政策工具分析框架。部分政策文本编码聚合结果如表2所示。

表2 部分文本编码及聚合结果

运用Nvivo软件进行节点归类和分析。为保障编码的严谨性和准确性,采用3名编码人员“背对背”编码方法。当编码结果不一致时,讨论重新调整编码。出现无法达成统一结果则寻求卫生政策领域专家意见,确保最终编码结果达成全员认可。

2 DIP政策分析框架的构建

政策工具理论广泛应用于公共政策分析,在卫生政策中也较为普遍,如崔月颖基于胡德分类进行县域医共体建设利益相关政策工具分析[9];牟燕构建“政策目标-政策工具”框架分析我国32份国家层面罕见病相关政策[10],但卫生政策的现有分析更多聚焦在单维或双维度的测量分析。

在政策工具理论中,“政策工具-政策目标-政策力度”三维框架分析公共政策能够更好揭示其效果发挥情况[11]。张惠琴运用三维框架实证分析四川省人才发展体制机制改革的政策效用[12];王薇应用三维框架分析应急产业政策提出改善应急市场失灵策略[13];周海炜采用三维框架为水安全政策体系优化提供理论支撑[14]。故本文基于“政策工具-政策目标-政策力度”三维框架对DIP政策“探索-发展”演变进行交叉分析。 详见图1。

图1 DIP政策分析框架

2.1 X维度:政策工具

Rothwell于1981年提出供给型、需求型和环境型三类政策工具分类方法,强调政策的直接推动力、间接拉动力和环境促进力。[15]该政策工具分类已被学者广泛应用于卫生政策分析,用于探究政策推行的改革动力和可能存在的阻力[16-18]。本文基于原始编码数据库的一阶概念结果和熊烨、李新宇等学者的分类[19-23],构建DIP政策工具分析的X维度,详见表3。供给型指直接推动DIP支付方式推行的各类措施,需求型指拉动地方开展DIP支付方式的各类措施,环境型指通过优化环境条件和配套机制等促进DIP支付方式推行的各类措施。

表3 政策工具名称及含义

2.2 Y维度: 政策目标

政策试点作为一种“试点-推广”机制,其末端在于政策创新扩散[24]。由于DIP尚属于试点阶段,本文以DIP政策目标的创新扩散为最终节点,强调实现全国范围内DIP政策扩散和发展。同一种政策工具会产生不同的政策实施子目标,在DIP推行不同环节产生牵引力[25]。因此,需要进一步考虑各政策工具在政策推行中的关键节点,挖掘实现DIP政策目标的各子目标。政策目标下的子目标维度主要根据政策要求、学者研究和DIP政策推行目标来确定。龚虹波等学者将公共政策推行分为执行结构、政策执行、执行结果三个核心环节,详见图2[26,27]。执行结构的子目标指政策推行的基础要求的达成,体现在中央层面为DIP政策试点推行的基本要求所提供的政策保障和制度支持。政策执行的子目标指政策推行阶段的过程管控和激励促进的达成,体现在地方层面在DIP政策试点过程受正向和负向激励影响所生成的政策驱动。执行结果的子目标是指政策实施结果的评估及推广要求的达成,体现在由下至上通过评估和总结达成DIP政策逐步完善和全面推广的创新扩散。因此,本文将政策目标归纳为制度支撑、建设资源、基金监管、激励探索、价值评估、总结推广六个方面,详见表4。

图2 政策目标关键节点的作用关系

表4 政策目标名称及含义

2.3 Z维度: 政策力度

政策力度是衡量政策重要程度的指标。分析政策发布单位的法律地位、行政级别及政策类型有助于探索政策效力和政府部门间的合作关系。[28]本文在中华人民共和国国务院令第695号《规章制定程序条例(2017修订)》基础上,借鉴吕燕、彭纪生等的维度量化方法[29,30],把DIP政策力度根据国家行政权力等级结构和参与发文单位数量共分为6个等级,具体量化标准如表5所示。

表5 政策力度量化标准

3 基于三维框架的我国DIP政策分析

3.1 X维度分析

政策工具分布情况如下表6所示。我国DIP政策工具中,供给型、需求型、环境型分别占21.21%(77/363)、19.01%(69/363)、59.78%(217/363),环境型政策工具占比远高于供给型和需求型,使用最为频繁。政策工具使用分布存在不均衡,表明我国DIP政策对三类政策工具的依赖程度不同。在探索、制定和实施DIP相关政策中,政府部门对外部环境和配套举措的推动具有高依赖性,其次才是直接推动的供给型和间接拉动的需求型。

表6 政策工具分布情况

环境型倾向性集中的现象与我国卫生健康领域大多政策类似,如儿童药保障政策环境型占比47.55%[20],DRG政策环境型占比58.95%[21],SARS以来突发性公共卫生事件政策环境型占比67.85%[31]等。这可能与我国正处于全面推进健康中国建设、持续推动从以治病为中心向以人民健康为中心转变、从卫生健康管理到卫生健康治理有关[32]。改革面向更复杂、更多难点的新现象、新问题、新需求,DIP政策自身发展时间较短,改革路径尚未成熟,改革内涵仍有待完善,发展初期需要营造良好的发展环境。且我国医保体制全面开展市级统筹,强调权柄下移,由市级层面具体落实。因此,中央政策更多聚焦在环境型政策工具有助于确保改革环境的完整性和地方执行空间,但也带来环境型政策工具占比过溢的问题。

供给型和需求型政策工具占比中,需求型政策工具虽然较小,但总体差距不大,这与其他政策需求型明显薄弱不一致。[33-34]这可能与当前医保支付方式改革中DRG、DIP共同推进有关。DIP与DRG政策存在替代性,DIP与DRG在地方的选择与应用仍有所争议,需求型政策工具能够更为有效吸引地方政府部门关注,拉动地方开展DIP试点。但值得关注的是,供给型和需求型政策工具占比均仅五分之一,政策的推动力和拉动力存在一定不足,有降低地方改革动力的风险。

供给型政策工具中,聚合的子工具包含财政投入、组织建设、信息化建设、信息管理、智库指导、教育培训等6类共计77条编码,分别占比1.30%(1/77)、31.17%(24/77)、15.58%(12/77)、24.68%(19/77)、19.48%(15/77)、7.79%(6/77),其中组织建设、信息管理、智库指导、信息化建设位居前四,占比超过90%。这与DIP政策仍处于试点发展阶段有关,崭新的政策需要打牢基础,DIP的政策推动力首要在于组织机构的完整性,这是地方开展DIP政策的行政基础。同时,由于DIP是基于医疗数据优势及大数据技术创新的医保支付方式[35],对信息化建设和信息管理提出了更高的要求。且DIP政策受自身复杂性、技术性等特征和发展时间较短、技术尚未成熟等条件制约,需要面向全国科研院所、高等院校、相关学(协)会等专业机构打造专家智库,围绕DIP政策进一步开展基础理论和应用研究以推动DIP政策的完善。但不可忽视的是供给型政策工具也存在明显的不均衡性,尤其是教育培训和财政投入不足10%,其中财政投入仅为1.30%。供给型政策工具聚焦组织建设、信息技术、理论完善等方面的同时,也体现了DIP政策高学习成本的特征,预示着对加强各级机构人员组织管理能力、DIP基本原理的理解与应用、数据采集与管理等综合素养和业务水平的要求。当前,各区域、各层级在人员队伍建设上仍存在横向和纵向不均衡,相关机构治理能力与业务内容拓展不相适应[36]。教育培训的不足将不利于DIP政策实际落地,进而制约DIP政策的发展。而DIP支付方式的建设需要大量建设性投入,财政投入工具薄弱也容易致使地方缺少执行资源而造成执行阻滞。[37]

需求型政策工具中,聚合的子工具包含激励措施、试点示范、宣传推广、合作交流等4类共计69条编码,分别占比15.94%(11/69)、23.19%(16/69)、13.33%(11/69)、44.93%(31/69),其中占比最高的是合作交流。这体现DIP政策推行利益主体合作,强调政府部门、医保经办机构、医疗机构等多方主体谈判协商,鼓励或组织第三方、社会力量在DIP实施和发展中参与如信息系统开发、智能监管、疾病分组等技术支持。而试点示范、宣传推广、激励措施在需求型政策工具中占比均不足30%,这可能由于DIP政策实施时间较短且运行基础条件较高,尚未全面进入示范和宣传推广阶段。同时,需求型政策工具的子工具较少,这可能与我国的试点体制有关,中央政府和国家医保局始终掌握DIP政策制定的决定权,决定着试点的推进、转向、停滞或铺开[38]。地方政府部门试点中受拉动力所产生的主动行为一定程度仍为中央政府意志或部分结合地方特点的产物[39]。故而政策制定过程中往往需求型政策工具及其子工具的应用较少。

环境型政策工具中,聚合的子工具包含标准规范、考核评估、监督管理、目标规划、体制机制、策略性措施等6类217条编码,分别占比37.33%(81/217)、16.59%(36/217)、13.36%(29/217)、6.91%(15/217)、16.59%(36/217)、9.22%(20/217)。其中标准规范、体制机制、考核评估位居前三,标准规范工具远高于其他子工具,与DIP的发展要求相关。DIP改革符合“标准先行”的国家治理理念,国家层面的文件出台大量包含操作规程、标准规范、指南等DIP环境建设性文件,为推进全国各地分期分批开展DIP改革实现了可能。体制机制、考核评估的高占比也表明政府注重通过完善制度建设来打造良好的政策环境,反映政府迫切推进DIP改革的需求。环境型政策工具中的子工具监督管理、策略性措施、目标规划在所有应用的子工具中仍比重较大。监督管理是DIP实施的关键环节,为提升政策实施效果和医疗机构精细化管理提供了证据支撑,保障了医保基金使用效率。而策略性措施和目标规划是具有强指向性的政策工具,为DIP进一步探索和优化提供了方向指引。值得一提的是,虽然国家层面出台《DIP技术规范1.0》,但是监督管理和考核评估的模糊性较强,仅针对考核评估维度进行了宏观设计,如理论层面的组别高套、低标入院等违规指标和监管维度仍处于动态调整和地方适配阶段[40]。

3.2 Y维度分析

政策目标各维度分布情况见下表7所示。我国DIP政策在执行结构、政策执行、执行结果三个维度分别占比61.98%(225/363)、16.53%(60/363)、21.49%(78/363)。DIP政策中执行结构占据绝对优势地位,一方面体现了我国集权程度高的强中央模式,由中央政府提供顶层设计。另一方面是符合DIP政策发展规律,正处于试点发展阶段的DIP政策需要中央政府提供宏观环境、操作方式和体制机制建设以指导和促进地方实践,同时也侧面反映了我国有关部门对DIP政策实施基础的重视。但值得关注的是,人、财、物等建设资源的子维度占比不足政策环境的半数,中央政府部门通过原则性的表述、笼统性的要求和模糊化的标准提出资源要求,一定程度为地方提供容纳不同或有冲突的利益诉求的空间,便于按照地方实际情况进行调整和设计。但受到我国中央集权和地方分权相结合的官僚制模式限制,不明确的投入机制呈现高模糊性特征,各级政府部门的投入责任不清,可能为自身层级或部门利益而产生博弈,最终造成投入机制的不充分而制约DIP政策实际运转。

表7 政策目标维度分布情况

政策目标维度的不平衡性反映在政策执行环节的占比薄弱和执行结果环节的占比不足。政策执行环节中,激励探索和基金监管运用“正-负”激励效应是防止地方执行过于偏离政策预期重要手段,其占比最少一定程度体现出执行过程治理存在不足。激励探索内容的频次较少,中央文件的方向性指引更为宏观,虽然地方对于探索的内容可以产生更多的表现可能,但也侧面反映出地方对政策内涵、政策内容等方面的主观把握要求,受地方治理能力、主动意识、激励条件不佳等制约因素影响可能沦落象征性行为。而预防、识别和预警等监管体系环节占比不足10%,基金风险及违规行为识别存在滞后,在治理能力较差的地区,受信息不对称特征明显的医疗市场影响较大,易造成医疗机构的机会主义盛行。执行结果环节占比较少可能与政策发展时间较短、认识有限、信息不完全和经验不足有关,中央政府部门对DIP改革实际执行结果及实现机制尚不清晰,贸然制定清晰推广政策,可能因为决策偏差带来巨大的政治和社会风险[24]。其中,执行结果的价值评估也仅为14.05%,DIP评价指标体系尚未形成,政策效果及价值仍难以评估,为后续的总结推广带来了难度。

3.3 Z维度分析

政策力度等级及分布情况如下表8所示。从政策数量上来看,虽然2022年仅为半年数据,但仍可看出我国DIP相关政策在2020-2022年有了大幅增长。其中,2020年的政策发布以国家医保局发文为主,国家医保局作为医保主管部门响应较为迅速,其他政府部门存在一定滞后性,主要集中在2021-2022年。2020年后大多政策更加注重部门联合发布和国务院发文,表明DIP改革政府主导和部门协同认识的持续提升,也侧面反映了DIP改革多部门协同发力的重要性。从力度程度来看,我国DIP政策总效力虽然随时间存在波动,但总体呈增长趋势,力度均分自2020年后逐年递增。总效力的增加不仅是政策数量增加所引起,也受政策本身法律效力影响。这与DIP改革的“探索-发展”演化进程相关,体现了中央政府及各部门对DIP改革的重视,DIP改革进入政策高速推动的阶段。但同DRG改革[21]和分级诊疗[41]等其他卫生健康政策相比,力度均分较低,且尚无相关的法律法规性文件。

表8 政策力度等级及分布情况

3.4 X-Y-Z维度交叉分析

对我国DIP政策从“政策工具-政策目标-政策力度”三维框架进行交叉分析,三维结构能够清晰反映我国DIP政策的倾向性重点和不足区域,尚存在一定的不协调现象。如图3、4所示。

图3 三维度交叉分析结果(一)

图4 三维度交叉分析结果(二)

根据X-Y交叉分析可知,政策工具应用在三个政策目标维度中均有涉及,环境型政策工具在政策目标三个维度中占比均为最高,明显超过其余两类政策工具。这体现环境型政策工具始终在政策目标各维度中占据主导地位,强调各地方在关键环节均需以体制机制、标准规范等顶层设计与基本运作逻辑为先,通过政府主导夯实政策落实的各项基础条件。但政策目标各环节的发展离不开多维政策工具的共同作用[14],目前过于依赖单一政策工具的情况存在影响政策目标效果的风险。此外,供给型政策工具向执行结构集中,各类政策工具的着力均侧重于执行结构的建设。在早期DIP政策建设中有助于地方在强有力的推动下迅速夯实执行结构,但政策执行和执行结构的供给型政策工具支撑仍有所欠缺,实际执行过程可能存在后继乏力。在执行时间、执行地区、经济社会、执行者治理理念等不对称的条件,政策效果可能出现地区间的不均衡,部分地区或将出现政策创新性缺失、影响力减弱、未达到预期效果等政策乏力问题。

从X-Z交叉分析来看,各政策工具的力度均分在需求型、环境型、供给型呈现依次递减。需求型政策工具的居高说明层级越高的党政机关更关注有效通过相关政策拉动多方主体自愿参与DIP改革。DIP政策的“探索-发展”离不开政府、市场、社会等主体的共同参与,需求型政策工具效力均分体现了DIP政策对多元主体发挥作用的重视程度。但需求型政策工具占比最低,执行部门对需求型政策工具的应用不足。供给型政策工具平均政策力度与其余两个政策工具差异较大,深入分析可以发现,供给型政策工具主要由国家医保局单一政府部门制定相关文件,联合发文和更高效力的文件往往较少提及供给型政策工具。上文分析可知DIP改革对执行资源具有较高要求,需要多部门协同参与,而当前供给型政策工具主要依赖单一部门力量,效力等级较低和联合效力缺失,地方执行过程可能存在政府重视度不足、部门推诿等问题,供给型政策工具作为直接推动力的作用发挥受限。

从Y-Z的交叉分析来看,执行结构、政策执行、政策结果三个维度呈现由低到高分布。执行结构作为政策目标中编码分布占比最高的维度,其效力均分却为最低位。深入分析可知执行结构内各政策条目的政策效力普遍较低,而执行结果的政策效力普遍较高,可见层级越高的党政机关更关注政策执行结果。一般而言,政策效力越高,执行举措越明确,政策落地便越好[42]。执行结构政策数量、政策条目最多,执行举措较为明确,但其效力均分最低;而执行结果政策数量、政策条目较少,政策的模糊性较强,但其效力均分最高。政策力度和结构存在波动与不协调,政策的稳定性和效果发挥易产生起伏,对政策的有效性造成影响。

4 结论及建议

4.1 结论

本文基于内容分析法对DIP相关政策进行梳理,应用“政策工具-政策目标-政策力度”三维框架对DIP政策进行分析,得到以下结论:

4.1.1 政策工具比例存在差异,内部子工具使用不均衡

供给型、需求型和环境型政策工具是推动力、拉动力和促进力协同推进政策落地的重要手段,合理运用三个政策工具有助于协调、准确、有序的推动DIP政策实现。目前,我国DIP政策对环境型政策工具具有高依赖性,其在政策目标三个维度中占比均为最高,供给型和需求型政策工具作用发挥较小,三个政策工具协同共治仍有所欠缺。深入来看,内部子工具分布同样存在不均衡。供给型政策工具向DIP建设的“软、硬件”需求集中,但一定程度忽视了DIP所需的财政投入和人才培养,易导致建设保障和运行基础仍有所缺乏。需求型政策工具能够更好提升多方主体主动参与的积极性,然而使用频次较低且子工具较少,虽然强调了多方合作,但激励手段发挥不充分。环境型政策工具注重对制度建设的打造,尤其是标准规范的制定,形成了DIP的基础运行逻辑。随着DIP由探索向发展演变路径中,环境型政策工具尤其是标准规范的过溢现象需要逐步优化稀释。

4.1.2 政策目标聚焦执行结构,多维目标作用尚需优化

政策目标实现需要三个核心环节相辅相成,执行结构、政策执行、执行结果分别聚焦制度设计与建设、过程激励与管控、结果评估与推广,不同侧重能反映中央执政部门的施策重心。我国DIP政策目标分布以执行结构为主,分布差异明显。一方面反映了新型医保支付方式需要优先搭建宏观环境、操作方式和体制机制等执行结构,让各地开展DIP试点时有的放矢。而执行结构中不容忽视的是投入机制占比较小,虽然给各地区DIP改革提供了调节空间,但也容易造成地方投入的不重视和各部门投入的不充分。另一方面,也体现了当前三个关键环节中政策执行与执行结果维度的薄弱和供给型政策工具的偏倚,侧面反映了DIP政策的系统性和协同性仍有待提升。政策执行的监管和激励不足,容易造成象征性行为的产生。执行结果的评估指标体系的模糊,也对后续的总结推广增添了难度,制约了最终的政策完善和政策创新扩散。

4.1.3 政策力度整体有所改善,政策开展有效性有欠缺

我国DIP相关政策自2020年全国层面开展改革试点后,政策数量、政策总效力、效力均分均呈现增长趋势,且行政权力等级越高的政策更关注需求型政策工具和执行结果。可见中央政府及各部门对DIP改革的重视,预示着DIP改革进入政策高速推动的阶段,也侧面体现了政府主导和部门协同的需求。但政策的效力均分仍处于较低水平,政策力度和结构存在波动与不协调,其中供给型政策工具和执行结构的效力均分最低。医保支付方式是自上而下的改革形式,由于DIP是起步较晚的新型医保支付方式,故而将自上而下的推广与自下而上的试点相结合,希望以此加速全国层面的DIP改革。但是政策力度的不充分,直接推动力的作用发挥受限,执行资源及基础建设主要依赖单一部门力量,政策力度与当前DIP改革急需的建设要求不适配,会影响到DIP执行的实际纵深效果。

4.2 建议

基于上述分析,结合我国新时期医疗保障制度发展需求和医保支付方式改革的政策目标,针对优化DIP政策,提出如下对策建议:

4.2.1 优化政策工具应用结构

DIP改革是一项涉及多部门、多主体的系统工程,随着DIP改革的不断深入,应逐步从基础夯实发展为三个政策工具协同发力。应优化供给型、需求型、环境型政策工具的分布,侧重供给型和需求型政策工具比重提升,加大DIP改革的推动力和拉动力,以通过政策工具的均衡使用实现2025年全面完成DIP改革推广要求。具体而言,政策工具中的子工具也有待优化,如供给型政策工具应加强财政投入工具的使用,协调好执行部门间的关系和责任;完善人才培养制度,满足DIP运行的人才储备和培养要求,推动我国DIP政策的平稳、快速发展。需求型政策工具加大关注DIP改革的示范宣传和推广,以优质的改革试点经验拉动地方开展改革行动;完善激励措施和合作交流子工具,切实产生地方试点改革的拉动力,提升地方的主观能动性以及形成主体协同下和谐发展的关系,助推DIP改革落地转化。环境型政策工具优化监督管理、考核评估和目标规划工具比重,对DIP改革的执行主体从“短期-中期-长期”实现正向性指导。

4.2.2 加强政策目标衔接协同

DIP试点及全面推广是系统性的系列改革举措,是执行结构促进政策执行、政策执行实现执行结果的衔接协同和有机统一。要加强三个关键环节间的衔接性和连续性,发挥政策目标的协同作用。应在执行结构逐步夯实的过程中,进一步加强政策执行和执行结果两个环节的政策比重,以及供给型工具支持。通过优化DIP执行的过程管控和结果评价,为实现DIP的政策创新、完善、推广提供有效路径。具体来看,执行结构环节应进一步强化投入机制的建设规范,适当降低投入机制的模糊性,逐步优化模糊与清晰交叉共存的策略选择机制,在为地方留足调节空间的同时保障责任明晰统一。政策执行环节应重点关注监管和激励措施的作用,通过有效行为的正向激励和违规行为的负向约束,减少无作为、错作为的象征性和违规性行为产生。执行结果环节应在地方试点的基础上尽快搭建合理的、有效的、可调节的评价指标体系,将宏观层面的政策目标把控与微观层面的地方实际及治理需求相结合,为政策创新扩散提供有力支撑。

4.2.3 加快政策力度均衡提升

我国DIP改革仍面临多重挑战,需要化解覆盖范围广、配套举措多、部门协同复杂、投入要求大等政策层次高和政策力度不足之间的矛盾,政策力度较弱和不均造成各政策工具、政策目标和各执行主体间的系统性缺失和碎片化明显。我国DIP改革正在加速、健康的发展,应进一步加强政策力度的提升,着眼长期系统的发展要求,将强化政府主导和部门协同政策的出台,为地方改革提供强有力的、前瞻性的指引。同时建议将医保支付方式内容纳入立法,通过法制化轨道,将行政手段与法律手段相结合,更好规范多方主体行为和营造良好的政策环境。同时,通过均衡提升政策效力均分,促进政策力度与政策工具、各政策目标关键环节相适配,协调促进政策工具和政策目标各关键环节的系统性、稳定性,如在执行结构政策数量、政策条目最多,执行举措较为明确的情况下,扭转效力均分过低的问题,提高地方行政执行强度,保障执行结构稳定落地。以此改善政策目标、政策工具单一维度下的衔接协同,同时为二维、三维间的协调提供强有力的行政保障。