结核病患者营养支持的必要性研究概况

李佳琛,赵剑喜,张岚

(1.甘肃中医药大学公共卫生学院,甘肃兰州 730000;2.甘肃省疾病预防控制中心结核病防治科,甘肃兰州 730000;3.北京市疾病预防控制中心结核病控制研究与防治科,北京100035)

2021年10月14日,WHO发布了《2021年全球结核病报告》[1]。根据WHO估算,2020年全球范围内,有990万人(95%CI：890万～1100万)罹患结核病。我国“2035年终止结核病流行”的目标是在2015年(69/10万)的发病率基础上降低90%。从目前来看,实现这个目标还有很大的距离。肺结核常多发在发展中国家,大约95%的肺结核病例发生在资源匮乏的国家和地区[2]。而多发的原因就在于资源匮乏的地区人群营养不良情况普遍。人群营养状态严重影响着结核病的发病与治疗疗效,营养支持是目前在结核病治疗中最应该关注的重点问题。营养不良者通常不仅仅是单纯的蛋白质-热能营养不足,还伴有微量元素和维生素的缺乏,它不仅会更容易引起肺结核的发生,还会加重肺结核患者的疾病负担,造成更严重的临床结局。因此,探究营养支持对结核病的作用效果任重而道远。

1 营养不良易罹患肺结核

营养不良是指各种营养素摄入量不足或比例失衡,不能够满足正常生命活动的需求,还有可能会对人体的生理心理健康产生不良的影响。一项关于赞比亚结核病合并严重急性营养不良的儿童调查研究[3]结果显示：患有结核病合并严重急性营养不良的儿童,比单纯严重急性营养不良的儿童死亡的可能性高出40%。且有研究[4]推测：营养不良可能与身体产生耐药性有关。在我国,肺结核对人群健康的影响同样不容小觑。余莉等人[5]对我国新疆和田地区的414名初治肺结核患者进行了营养风险评估与膳食多样性分析,发现年龄较大、经济收入水平较低、膳食多样化水平不充足都有可能增加患者罹患肺结核的风险。

2 低体重指数是肺结核的独立危险因素

体重指数(BMI)是判断人体是否超重、肥胖或消瘦的常用指标,当BMI<18.5 kg/m2,就需要考虑营养不良的情况。BMI过低的原因有两个：摄入不足和消耗过多。肺结核会影响患者胃肠代谢而出现食欲下降,且治疗肺结核的药物,如利福平、吡嗪酰胺等对肝肾功能有一定的损伤,胃部也会受到影响而食欲不振。肺结核又属于一种消耗性疾病,导致机体的营养代谢失衡,抵抗力和修复能力下降,影响痊愈,使肺结核病程延长。所以,肺结核患者通常BMI都低于正常值。KORNFELD等[6]的一项研究指出,低BMI是肺结核人群预后不良的重要危险因素。印度是一个肺结核合并营养不良负担严重的国家,印度的一项研究[7]也有类似的观点,其认为低BMI是结核病相关病死率的独立危险因素,确诊时患有严重营养不良者,死亡风险会增加两倍。

3 微量营养素与肺结核

3.1 维生素A维生素A是一种脂溶性维生素,普遍存在于红黄色或深绿色蔬菜当中,胡萝卜素在小肠中也可以转化为维生素A,它具有提高免疫力的功能和抗氧化的作用。而在我国,维生素A缺乏的情况很多见,且多发生在儿童和孕妇身上。有研究[8]调查了重庆市6～17岁的儿童青少年维生素A的缺乏情况,发现维生素A的亚临床缺乏率达到了13.46%。2015年中国农村孕妇维生素A边缘缺乏率为10.5%,相较2010年的12.8%有了很大程度的下降[9]。体内维生素A的水平与人体的健康与否有很大相关性。一项在秘鲁进行的病例对照研究[10]显示,血液样本中维生素A水平每下降1/4,肺结核的发病率就会有一个阶梯式的升高。对肺结核高危人群进行维生素A的补充可以有效防止结核菌感染发展为活动性肺结核。然而,在印度尼西亚的一项锌与维生素A联合补充的研究报告[11]中,却得出锌和维生素A共同补充的人群虽转阴时间提前平均1.9周,但并无显著性差异的结论。综合比较上述两篇文献,我们认为该项研究存在着一些局限性,如样本量不足,维生素A的施加量不够等等,应该在维生素A与肺结核关系方面进一步开展探索和研究。

3.2 维生素D维生素D具有促进小肠钙吸收和维持骨骼正常生理功能等重要的作用,在抗生素使用之前,阳光照射和服用鱼肝油是治疗结核病的方法,而越来越多的研究发现,维生素D可以增强机体对结核分枝杆菌的抵抗力,VENTURINI等人[12]在儿童中做了一项维生素D和肺结核关系的研究,这项研究包括了996名接受维生素D筛查的儿童,通过分析患病率,证实人群中维生素D的缺乏情况很严重,而且活动性肺结核的维生素D水平最低,与健康对照相比,患有活动性肺结核的儿童维生素D缺乏的可能性增加四倍,若对患者加以维生素D的干预治疗,则会显著提升患者的生存质量[13]。潘建海[14]对维生素D辅助治疗肺结核的临床效果进行了探讨和分析,发现在对照组常规抗结核治疗的基础上,对实验组发病患者加以肌肉注射的方式给予维生素D3,病情稳定之后,以口服的方式给予维生素D3,经过六个月的治疗之后,发现实验组结核治疗的总有效率为94%,明显高于对照组的80%,同时,实验组的再住院率6%也明显低于对照组的再住院率22%,这充分表明了在抗结核治疗基础上补充维生素D有很积极的意义。

3.3 维生素E维生素E具有抗氧化,改善免疫功能的作用,有文献显示,结核病家庭接触者血液标本中ɑ-生育酚和δ-生育酚低,患结核病的风险会增加。AIBANA等人做了一项1∶4病例对照研究[15],通过检测血浆中α-生育酚、γ-生育酚、δ-生育酚的浓度来计算发生结核的OR,得出结果：ɑ-生育酚缺乏会使结核发病率上升,δ-生育酚浓度低的人,患病风险也比较高,而γ-生育酚的浓度与结核发病率之间没有明显联系。所以,维生素E对控制结核发病有一定功效,但目前有关维生素E和肺结核的关系研究较少,应进一步研究,在日后的结核病防控中可能会发挥作用。

3.4 维生素C维生素C是一种广泛存在于蔬菜水果中的维生素,它具有提高免疫力、促进病灶愈合和血红蛋白合成的作用,在人体中属于高效抗氧化剂,参与许多重要的生物合成过程,可作为营养补充品。有一项小鼠实验研究[16]发现：单独使用维生素C对结核分枝杆菌没有明显清除效果,但它有可能提高异烟肼-利福平的疗效,缩短治疗时间,降低耐药发展和复发率。刘莉等人[17]也有同样的观点,认为维生素C的辅助治疗可以改善药物不良反应,减轻肝损伤,增加转阴率并降低复发率。

3.5 锌锌是人体必需的微量元素,它的作用表现在能促进人体生长发育、增进免疫系统功能、促进食欲、唤醒味觉。对于结核病人来说,锌的作用更是突出。而锌缺乏是很多人共有的问题。ZOLFAGHARI等人进行了一项双盲安慰剂对照研究[18],向接受标准抗结核治疗的两组患者,一组每隔一天接受含硫酸锌50 g的胶囊,另一组接受安慰剂,发现适量锌补充是很有益的,实验组的血清锌浓度明显升高,血清谷丙转氨酶(SGPT)和血清谷草转氨酶(SGOT)的浓度也开始下降,治疗两个月后,血清白蛋白浓度升高,六个月后,总蛋白浓度降低,BMI指数也有所提升。

有研究[19]发现,抗结核治疗不仅能去除微生物,还能有效控制血清微量元素水平,如果在抗结核治疗中使用一些微量元素补充剂,很有可能会提高结核病的治疗效果。除锌之外,铜、钙、铁、硒等微量元素在结核病的治疗当中也有被提及,由于相关研究过少且没有针对性,故未纳入本篇综述。

4 食品安全与肺结核

食品是人类不可或缺的基本物质。所以对于食品来说,安全是最首要、最基本的要求。食品安全是指食品无毒无害,符合应有的营养要求,对人体健康不造成任何急性、亚急性或慢性危害。AYIRAVEETIL等人[20]对印度南部地区的肺结核患者家庭食品不安全状况及其相关因素进行了一项横断面分析,发现有1/3左右的肺结核患者经历过食品不安全(缺乏足够的粮食、对日常粮食生产的担忧),且在低收入人群中,这一比例增加了两倍。还有研究支持食品不安全对坚持结核病治疗有负面影响的观点[21-22]。食品安全问题还会对患者的心理健康产生影响,埃塞俄比亚西南部的一项关于结核病患者心理健康的前瞻性队列研究[23]认为：正在经历食品不安全的患者,精神痛苦的发生率很高。与印度的食品不安全研究相同的结论是：低收入与食品不安全有关。

5 结语

通过对上述文献的归纳总结,我们能够发现,营养不良无论是对结核病的预防,还是结核病的治疗,都有非常重要的影响。适当合理的营养支持能够有效提高结核治愈率,降低病死率,改善患者的生存质量和延长患者寿命。“民以食为天”,只有在一日三餐上引起人们足够的重视,才能有效提升全民的健康水平。结核病是一种对人体危害极大的传染性疾病,感染后果严重,存在历史悠久,在距今7000年以上的古代,就有结核病存在。在这段长久的斗争中,结核病的发现和治疗手段都取得了非常明显的进步。现在,全球的结核病医疗工作者仍在为此努力,共同谋求2035年终止结核病流行的伟大目标。医务人员在治疗结核病患者时,也应该给予适当的营养素补充。对于某些维生素和微量元素,其与结核病的关系尚不明确,在今后应进行一些前瞻性、大样本的研究,进一步确认其能否发挥更大作用,为终结结核目标作出贡献。相信通过我们共同的努力,我国结核病的诊断和临床治疗水平一定会得到长足的进步。