刘爱民辨治过敏性紫癜经验*

屠远辉,刘爱民

河南省中医院,河南中医药大学第二附属医院,河南 郑州 450002

过敏性紫癜是以皮肤、黏膜下出现瘀点、瘀斑为主要表现的一种血管炎性疾病[1-2],可伴有腹痛、关节痛,部分患者会出现肾损害[3-4]。西医认为,过敏性紫癜病因不明,可能与多种药物、食物、支原体感染、昆虫叮咬、化学与物理因素、妊娠、其他变应原、或淋巴瘤等有关。本病属中医学“肌衄”“葡萄疫”等范畴[5]。中医药治疗可缓解症状、预防肾脏损伤、降低复发率及不良反应发生率[6]。刘爱民教授是河南中医药大学教授、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、博士研究生导师,从事中医临床工作近40年,对过敏性紫癜有独到见解。笔者有幸跟师学习,兹将刘爱民教授治疗过敏性紫癜的经验介绍如下。

1 病因病机

过敏性紫癜总由禀赋不耐,邪伤脉络所致[7]。《外科正宗·杂疮毒门》曰:“葡萄疫,其患多生小儿,感受四时不正之气,郁于皮肤不散,结成大小青紫斑点,色若葡萄,发在遍体头面,乃为腑证。”丁樱教授认为,“风”与过敏性紫癜的发病密切相关,且致病形式不一,有外风侵袭、血热风动、血瘀、血燥、脾虚生风等[8]。任献青等[9]认为,其病机为风热邪毒与血分伏热相合,诱发伏邪、灼伤脉络,应在辨证施治基础上重视祛除伏邪,多采用清热解毒、凉血、利湿、消食等治法。袁振华等[10]认为,该病核心病机为伏邪潜内,新感触发,络脉受损,致血不循经,溢于脉外发为紫癜,中焦络伤则腹痛、便血,下焦络伤则尿血、尿浊。早期多以祛邪通络为主,迁延期以扶正养络为主。谭慧月等[11]认为,小儿乃纯阳之体,感受外邪易化热,热气怫郁,玄府郁闭,血脉气机升降出入失常,血溢脉外,发为紫癜;中焦玄府郁闭,气机不畅,湿热郁积则见腹痛、便血等;不通则痛,可致关节肿痛。朱华贺等[12]认为,本病根本原因为营卫不和,卫弱荣盛,不能顾护营阴,则营血外溢,发为紫癜;卫阳固摄功能失常可见血尿;寒邪直入少阴,肾气收纳失司可见蛋白尿。朱晔教授认为,本病病因复杂,外感风、湿、热邪皆可致病,但急性期以风热、热毒为主。风热袭表,肺卫失宣,热郁肌腠,故初始常以发热、咳嗽、鼻塞、流涕等外感诸症先发,随着病程进展,热入营血,或血分素有伏热,热毒炽盛,灼伤血络,血不行常道而致出血,可见皮肤瘀斑,色泽鲜红,舌红,苔黄,脉数有力[13]。韩世荣教授认为,毒邪是过敏性紫癜发病的主要因素,瘀血为关键因素,气阴两虚,余热未清是反复发作的症结所在[14]。

2 近代医家对过敏性紫癜的辨治

李晓丽等[15]从三焦辨证论治儿童反复发作性过敏性紫癜湿热证,上焦以“治上焦如羽,非轻不举”为治疗原则,选四妙丸合银翘散加减;中焦以“治中焦如衡,非平不安”为治则,选四妙丸合清胃散加减;下焦遵循“治下焦如权,非重不沉”的原则,选都气丸加减。崔子朋等[16]认为,小儿脏腑娇嫩,五脏六腑形与气皆不足,故更易受风邪侵袭而致病。中医从“风”论治小儿过敏性疾病,“散邪祛风”“和血祛风”“培土祛风”等治法在临床上可以取得良好的疗效。张君教授从络脉理论出发,认为应重视络脉的调护,灵活运用藤类药及活血化瘀药以通络化瘀[17]。连建伟教授通过补中益气法、气血双补法、引血归脾法、清热凉血法、活血化瘀法、滋水清木法等六法合并诊疗,以治火、治气、治血为原则论治紫癜,疗效确切[18]。冯晓纯教授从“虚、毒、瘀、络”论治过敏性紫癜[19]。陈筱琪教授治疗本病从“风”“血”“湿热”三方面着手,取得满意疗效[20]。初晓等[21]基于“少阳为枢”理论治疗过敏性紫癜。张士卿教授提出“三因两辨一对症”“经方为头时方为尾”的临证思路,在治疗过敏性紫癜时,急性期以凉血止血、祛邪消斑为主,缓解期以扶正固本、止血消斑为主,强调“方无定方、法无定法”“观其脉证,知犯何逆,随证治之”[22]。边天羽教授将本病按病程分为3型:血热型治以清热凉血、活血散瘀,方以四妙勇安汤加减;脾虚型治以健脾益气、养血摄血,自拟过敏性紫癜方加减;脾肾阳虚型治以健脾温肾、温阳止血,自拟脾肾阳虚方加减[23]。

3 过敏性紫癜的逆向辨证

皮肤病的辨证方法较多,如脏腑辨证、卫气营血辨证、经络辨证等,一般称为顺式模式或常规模式。刘爱民教授认为,所谓逆向辨证模式,即先辨皮损,而后逆向查找皮损的原因,从局部到整体,反向推导出核心病机及各个证候。逆向辨证模式的优点在于由外而内,抓住皮损的特点,见微知著,从而辨证精准,疗效显著提高。刘教授认为,虽然过敏性紫癜的病因病机及辨证分型纷繁复杂,但从皮损大小、分布部位、颜色、是否伴有血疱等特点亦可提示其核心病机,如:瘀点较小,提示病位浅,而瘀斑较大甚至血疱,提示病位深,多涉及脏腑;若皮损发于体表阳经循行部位者,多属外界因素(如外感风湿热邪)所致,发于体表阴经循行部位者,常为脏腑病变导致;皮损分布仅在双膝关节以下则提示病情较轻,预后较好,如皮损分布四肢、头面、躯干等广泛部位则提示病情较重,预后较差;若瘀斑、瘀点色鲜红或伴有血疱考虑热证,色紫暗提示瘀证,色淡或略发黄提示脾虚或阳虚。

4 过敏性紫癜的辨证论治

4.1 血热妄行证病因病机:外感风湿热邪,入血化热,迫血妄行,外溢脉外。主症:起病急,皮损为鲜红色瘀点、瘀斑,常发生在双膝关节以下,多伴恶寒发热、咽痛便干等外感症状,舌淡红或红,苔黄腻或薄黄,脉平或数。逆向辨证分析:皮损色鲜红,压之不褪色,乃血热妄行,溢于脉外,舌脉基本如常,表明正气不虚。湿为阴邪,易袭人体下部,故常发生在双膝关节以下可知该型多由湿热所致。治法:清热凉血,祛瘀消斑;方药:牛膝、仙鹤草、茜草、栀子、牡丹皮、白茅根、生地黄、薏苡仁、甘草等。

4.2 湿热阻络证病因病机:素体湿热,或感受外在湿热,或嗜食肥甘辛辣,湿热下趋,日久灼伤络脉,血溢脉外。主症:瘀斑多见于下肢,色红而大,或可兼见瘀斑上有血疱或水疱,常伴有腹痛、关节痛,甚则出现柏油便,身困纳呆,腹胀,舌红苔黄腻,脉滑。逆向辨证分析:皮损色红,压之不褪色,兼见瘀斑上有水疱或血疱,且关节痛,表明血热为湿热所致,而湿热之源在胃。治法:清热除湿,凉血消斑;方药:四妙丸加减:苍术、黄柏、栀子、薏苡仁、牡丹皮、茜草、滑石、甘草等。

4.3 脾不统血证病因病机:脾虚不固,统血无权,血溢脉外而发斑。主症:病程迁延日久,反复发作,皮损色淡暗或略发黄,伴纳呆便溏,神疲乏力,面色萎黄,舌淡胖有齿痕,脉弱;逆向辨证分析:本证乃脾虚气不摄血所致,故多见于下肢屈侧及阴经所过之处,脾主统血,该型皮损除在双下肢外,亦常见于上肢及腰腹等其他部位。治法:益气健脾,养血止血;方药:归脾汤加减:黄芪、山药、炒白术、当归、茯神、陈皮、大枣、茜草、仙鹤草、炙甘草等。

4.4 阴虚火旺证病因病机:虚火上炎,灼伤脉络而发斑;主症:皮损色紫红,伴见午后潮热,颧红盗汗,五心烦热,舌质红苔少,脉细数;逆向辨证分析:该型所发瘀斑色紫红乃因阴血不足,血随火动,渗于脉外所成,常伴有阴虚之象;治法:滋阴清热;方药:二至丸合六味地黄丸加减:墨旱莲、女贞子、生地黄、菟丝子、牛膝、龟甲、山药、山茱萸、牡丹皮、栀子、茜草、仙鹤草等。

4.5 脾肾阳虚证病因病机:脾肾阳虚,失于温固,血溢于脉外。主症:瘀斑色淡红,久治不愈或反复发作,劳累则瘀斑增多,伴食纳不佳,四肢倦怠,畏寒肢冷,大便溏薄,腰膝酸痛,舌淡苔薄白,脉沉弱。逆向辨证分析:瘀斑色淡,反复发作,为虚证。纳差倦怠,畏寒肢冷,大便溏,腰膝酸痛,为脾肾阳虚之证。治法:温补脾肾;方药:黄土汤加减:伏龙肝、炒白术、阿胶珠、制附子、山茱萸、黄芩、仙鹤草、炙甘草等。

5 典型病案

病案1:杨某,女28岁,2019年5月5日初诊。主诉:四肢瘀点4月余。病史:患者4月余前出现上述症状,后自行消退,3个月前感冒后再次复发,在当地中医院住院治疗,症状减轻,曾口服中药、双嘧达莫片等,效不佳。现症见:四肢瘀点,压之不褪色,剧烈运动后瘀点增多,纳可,口干,眠一般,入睡难,二便可,舌淡有齿痕,苔薄白,脉弱。诊断:过敏性紫癜。辨证:脾不统血证。治法:益气健脾,养血止血。处方:炙黄芪50 g,当归15 g,熟地黄18 g,茯苓 18 g,陈皮9 g,牡丹皮10 g,柴胡6 g,茜草15 g,炒白术12 g,大枣15 g,炙甘草6 g,三七粉3 g。15剂,日1剂,水煎服。依巴斯汀片,每晚10 mg;复方芦丁片,每天3次,每次2片。

二诊:紫癜基本消退,新出皮损较少,舌淡边有齿痕苔薄白,脉弱。中药原方炙黄芪增为80 g。15剂,日1剂,水煎服。

三诊:运动后出2～3个紫癜,米粒大小,余均消退,舌稍红苔白舌体胖有齿痕,脉沉。处方:生黄芪50 g,茯苓20 g,陈皮9 g,炒白术12 g,牡丹皮12 g,茜草15 g,仙鹤草20 g,三七粉30 g,栀子12 g,生地黄15 g,甘草6 g,莲子10 g。15剂,日1剂,水煎服。

四诊:偶有小瘀点,消退较快,舌暗淡边有齿痕苔薄白,脉弱。用药:生黄芪50 g,当归15 g,熟地黄20 g,牡丹皮9 g,白芍18 g,炒白术15 g,陈皮9 g,仙鹤草30 g,三七粉3 g,茯苓18 g,阿胶珠10 g,炙甘草6 g。15剂,日1剂,水煎服。

按语:运动后瘀点增多责之于脾,加之舌淡有齿痕脉弱,可逆向推知该患者脾虚,故重用黄芪,入脾经以补中益气,脾气得固则摄血有权。

病案2:冯某,男,17岁,2019年3月25日初诊。主诉:四肢出现瘀斑、瘀点3年。现病史:2016年四肢出现瘀斑、瘀点,无明显自觉症状,冬季加重,曾在多家医院治疗后好转,停止治疗后病情复发,感冒、受凉后病情加重。二便可,纳差眠可,乏力,舌尖稍红苔白腻厚,脉稍弱。诊断:过敏性紫癜。辨证:脾不统血兼湿热证。治法:益气健脾,清热除湿。用药:党参15 g,炒苍术15 g,生薏苡仁12 g,白豆蔻 9 g,厚朴9 g,栀子12 g,茜草15 g,仙鹤草20 g,通草9 g,柴胡6 g。15剂,日1剂,水煎服。枸地氯雷他定片8.8 mg,口服,每晚1次。

二诊:紫癜全部消退,无新发皮疹,舌红苔白,脉右弱左细稍弱。中药原方加白茅根20 g。15剂,日1剂,水煎服。

三诊:皮损无复发,纳少,大便时稀,舌淡尖红苔薄白腻,脉稍弱。处方:党参12 g,炒白术12 g,茯苓18 g,陈皮9 g,柴胡10 g,神曲15 g,益母草18 g,栀子12 g,茜草15 g,白豆蔻(后下)9 g,甘草6 g。15剂,日1剂,水煎服,停服枸地氯雷他定片。

四诊:皮损无复发,纳少,舌尖红苔腻,脉左弱右可。处方:中药上方去柴胡,加炒麦芽15 g,牡丹皮12 g。15剂,日1剂,水煎服。半年后随访病情无复发。

按语:患者病情反复3年未愈,每至冬季加重,根据刘爱民教授“季节、脏腑、经络、部位”四位一体理论[24]可知,该患者为虚证。脾乃后天之本,脾虚则卫外不固,故而感冒、受凉后病情加重,脾虚则水湿运化失常,湿热内生,外来寒邪入里化热可见舌尖稍红,苔白腻厚。脾主四肢,脾虚则统血无权,血溢脉外,故四肢出现瘀点、瘀斑。从皮损入手归纳出核心病机,进而方从法出,法随证立,精准辨证,效如桴鼓。