张良英教授运用六味地黄丸加味治疗妇科病经验*

李晓杉,汪 曦,马凤丽

(云南中医药大学,云南 昆明 650500)

六味地黄丸原名地黄丸,出自著名医家钱乙的儿科专著《小儿药证直诀》一书中,方由山萸肉、茯苓、牡丹皮、山药、熟地黄、泽泻组成,具有滋阴补肾,填精益髓之功。钱乙根据小儿生理特点,五脏六腑虽已成形,但各脏腑的功能还不成熟、不完善;其病理特点:小儿体质稚嫩,容易患病,且传变迅速。故结合小儿的体质,主张以柔润药为主治疗小儿疾病,因此创立了此首补肾名方。明代著名医家薛己又将其临床适用范围扩大,用于治疗成人的肾阴精不足证。已明确指出本方有“壮水制火”之功,人体阴阳既可互根互用,也可相互制约,可补阴以制阳,临床中肾阴虚导致的诸症,可用六味地黄丸治之,均能取得良好的疗效。肾为人体的先天之本,肾阴精滋润、濡养全身的脏腑,肾阴为人体阴液之根本,阴虚诸症中肾阴虚最为重,且易于传变,可涉及全身的脏腑,临床表现较为复杂,故有“五脏之伤,肾最为重”之说。本方“三补”配伍“三泻”,补泻兼施,泻浊有利于生精,降火有利于养阴;且肝脾肾三阴并补,以滋补肾之阴精为主。现代研究显示,六味地黄丸可增强免疫力、降低血糖、降低血压、促进性腺发育、抗基因突变、保护肝肾、增强机体对钙、锌因素的吸收等作用[2-4]。因此本方在现代临床中运用极为广泛。

张良英教授,江西省南城县人,为全国名中医,云南省荣誉中医,云南省国医名师,云南中医药大学终身教授,硕士研究生导师,全国首批中医药传承博士后合作导师,全国老中医药专家学术经验继承指导老师(第二批、第四批、第五批、第六批),享受云南省政府特殊津贴。张良英教授从事妇科临床、科研、教学60余年,对于各妇科疾病均有自己独到的认识,并创立了自己的经验方,疗程疗效显著。笔者有幸跟随张教授门诊学习,现将张教授在临床中运用六味地黄丸的妇科经典医案予以介绍。

1 张良英教授对六味地黄丸的认识

正如《素问·六节藏象论》中述:“肾者……精之处也。”肾为人体的先天之本,人体的生长、发育、生殖等都依赖于肾的功能。只有肾阴精充足,阴精化生为血液,精血共同为胞宫的行经、胎孕提供足够的物质基础;肾主生殖,而经、孕、产等生殖功能是胞宫的全部生殖功能[1]。女性一生经历经、孕、产、乳,每个阶段都耗伤人体的精血。肾阴为人体阴精之根本,只有肾阴充足,才能滋养全身各脏腑、器官。肾阴在女子生理、病理中起着主导的作用,因此在治疗妇科疾病时,应时刻考虑肾的因素。在张老60余年的行医经验中,对于妇科疾病的诊治十分重视脾肾功能的调养,同养先后天,以助女性顺利完成孕产。

张老认为六味地黄丸作为补肾名方,不仅可用于儿科病防治,同样可用于妇科多种疾病的治疗。由于女性具有特殊的生理病理,在不同的生理时期,气血阴阳脏腑的变化各不相同,尤其与肝、脾、肾三脏密切相关。张老在临床上重视古训,遵明代张景岳《景岳全书》“女子以血为主……故治妇人之疾病,当以经血为先”的理论。张老强调顾护精血是治疗妇科疾病的根本,用药要柔润,不能伤及精血[5]。女子经、孕、产、乳皆以血为用,耗气伤血,故女性多处于“精亏血少”的状态。脾肾又为经、孕、乳之本,肾为先天之本,先天得以温养才能激发后天。叶天士所言“女子以肝为先天,以血为本”。肝为血脏,主藏血,主疏泄。肝是女性生殖机能调节的枢纽,肝血参与月经的生成。且肝肾同源,精血相生,滋阴养肝即是益冲任之源,源盛则血流自畅,诸病自愈。

2 张良英教授运用六味地黄汤治疗妇科病医案

2.1 月经过少案 患者唐某某,女,43岁,已婚。2021年11月15日初诊。主诉:已婚已产,月经量少5年。患者近5年来月经量明显减少、月经3天即净且卫生巾未能湿透。平素月经:28～30d一行,色暗,伴有血块,经行前后感腰膝酸痛,偶感乳胀。生育史:顺2-0-5-2(产前人流2次,一胎后人流2次,药流1次)。既往有乳腺小叶增生病史。2021年9月8日B超:子宫大小正常,宫内探及多个囊性回声,大者约0.6cm,左侧附件区管状液性暗区。刻诊:腰腿酸软,舌淡苔薄,脉沉细。诊断:月经过少。证属肾阴不足证;治当补肾益精,养血调经。方药:六味加减方加巴戟天、肉苁蓉(熟地黄20 g,山茱萸15 g,牡丹皮12 g,党参15 g,枸杞子15 g,桑椹15 g,茯苓15 g,女贞子15 g制首乌15 g,茯苓15 g,当归15 g,续断15 g,巴戟天15 g,山药15 g,肉苁蓉15 g)5剂,每剂服两天,1天2次。调经膏4瓶(1天2次,1次15mL)。

二诊(2021年12月17日),复诊。患者诉月经量较服药前明显增加,末次月经4天干净,仍偶感腰腿酸软,手足欠温等症状。继续给予前方调理。

按:《傅青主女科》谓“经水出诸肾”。肾为冲任之本,气血之根,肾气盛、天癸至则月事以时下。张老认为患者产乳两个孩子,再加屡次堕胎是导致月经量减少的主要原因。人工流产术直接损伤冲任胞宫,胞宫系于肾,胞宫赖于肾精的滋养和肾气的温煦,胞脉受损,耗伤肾之元气精血,使胞宫血海空虚,血海满溢不足,因此导致月经量少。其次人工流产时患者多处于恐惧的心理,“恐则伤肾”,亦导致肾气不足而致月经量少。张老在六味地黄丸原方中加入党参益气健脾,枸杞子、女贞子、桑椹滋补肾阴,制首乌补肾填精,续断、巴戟天、淫羊藿补肾阳,当归补血调经;全方补肾阴兼补肾阳,益精养血。再服用调经膏以补气养血,暖宫调经。

2.2 经间期出血案 患者肖某,女,32岁,已婚。2021年9月17日初诊。主诉:结婚10年,经间期阴道流血3月。患者自今年6月起出现经间期阴道流血,常于月经干净后1周白带有血丝,褐色,持续2～3d干净,曾出现同房后出血1次。平素月经25～28d一行,每次行7～8d,量中等,色暗红,伴有血块,经行第一天小腹疼痛。生育史:2-0-1-2。B超无特殊提示。刻诊:感腰腿酸软,手足心热,舌红少苔,脉细数。诊断:经间期出血。证属肾阴亏虚日久耗损阳气,阳气不足,统摄无权,血海不固,则致出血反复发作,治当滋肾养阴,清热止血。方药:六味加减方合二至丸(熟地黄20 g,山茱萸15 g,党参15 g,枸杞子15 g,桑椹15 g,女贞子15 g,牡丹皮12 g,制首乌15 g,茯苓15 g,当归15 g,续断15 g,山药15 g,墨旱莲15 g)5剂。

二诊(2021年11月20日),复诊。服药之后,阴道流血即止;头晕、腰酸、手足心热有所缓解,舌淡红,苔薄白,脉细。给予前方继续治疗。

按:张老认为经间期是继经后期,由虚转实,由阴转阳的转化时期,这种转化奠基于阴精的充足。若肾阴精不足,转化不利,但又不得不转化,以至于冲任血海的固藏受到一定的影响,故排卵的同时出现阴道流血。患者经两胎的孕、产、乳后,损伤肾精,肾精亏虚,氤氲之时肾精无法充盛,阴阳不能顺利转化,阳气内动,损伤阴络,血海封藏失职,出现经间期出血。故治疗以六味加减方合二至丸补肾养血,滋阴清热,又兼以凉血止血,以达标本同治之效。

2.3 月经后期案 患者万某某,女,38岁。已婚。2022年1月28日初诊。主诉:停经2月余。患者生完二胎后出现月经周期后延,甚则2月一行,月经量少,色红,伴有潮热、盗汗、情绪波动较大等症状。患者自觉因经常熬夜而致月经不调,未予以重视。平素月经:22～24d一行,每次行2～3天。生育史:2-0-1-2(产前人流1次)。2022年1月21日B超:子宫、卵巢大小正常,宫颈管内探及有斑状强回声,大小约0.5×0.3cm,宫颈内探及多个无回声区。性六项无异常。刻诊:月经逾期2月余未至,右腰部酸痛,右侧小腹偶感疼痛,手心潮热,夜间汗出,舌红苔白,脉沉细。诊断:月经后期。证属肾阴亏虚,冲任不足,而血海不能按时满溢,致经行错乱。方药:六味加减方加淫羊藿、巴戟天、黄柏、知母、浮小麦、五味子(浮小麦30 g,熟地黄20 g,山茱萸15 g,枸杞子15 g,当归15 g,党参15 g,桑椹15 g,茯苓15 g,女贞子15 g,制首乌15 g,续断15 g,淫羊藿15 g,牡丹皮12 g,巴戟天15 g,炒黄柏15 g,知母15 g,山药15 g,五味子10 g)4剂。

二诊(2022年3月20日),复诊。患者经上述治疗后已来月经,但量少,色红,3天干净,潮热、盗汗症状有所缓解。予前方继续服用,浮小麦改为15 g。

按:月经后期多因胞宫精血不足所致,精血亏虚则胞宫不能按时满溢;或胞脉邪气内阻,经血不能顺畅运行而按时满溢。张老认为肾气盛,天癸至,任通冲盛,督带调约,协调作用于胞宫,使胞宫血气满盈,应时而下。而此患者产前人工流产一次,孕、产、乳两胎,严重耗气伤精,肾虚冲任不足,血海不能按时满溢,致月经后期。患者盗汗明显,浮小麦用至30 g,配伍五味子增强止汗、益气生津作用;潮热阴虚症状较重,加知母、黄柏滋阴润燥;巴戟天、淫羊藿温肾助阳促排卵。

2.4 不孕症 患者李某,女,27岁。2021年6月23日初诊。主诉:结婚3年,孕6月引产后未孕1年余。患者1年前因胎儿心脏畸形于孕6月时行引产术,术后一直未孕。患者平素月经:28～30d一行,5d干净,量少,色红,伴有血块。生育史:0-0-1-0。既往有纵隔子宫切除手术史。2021年4月宫腔:双侧输卵管通畅。B超无异常。刻诊:患者腰腿酸软,偶有腹冷肢寒,舌边可见少量瘀点,苔少,脉沉细。诊断:不孕症。证属肾阴亏虚,精亏血耗,冲任血少;瘀血内停,瘀滞胞脉,不能凝精成孕。治当以滋肾养血兼暖宫通络。方药:①助孕II号(当归15 g,五灵脂10 g,桂枝15 g,熟地15 g,丹参15 g,枳壳15 g,赤芍20 g,川芎10 g,茯苓20 g,泽泻15 g,丝瓜络15 g,路路通15 g,通草10 g,王不留行15 g,甘草6 g)3剂,于月经干净后服。②六味加减方加肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿(当归15 g,牡丹皮12 g,熟地黄20 g,党参15 g,山茱萸15 g,枸杞子15 g,桑椹15 g,女贞子15 g制首乌15 g,淫羊藿15 g,茯苓15 g,巴戟天15 g,肉苁蓉15 g,续断15 g,山药15 g)4剂,于助孕II号后服。

二诊(2021年7月12日),复诊。服上药后经期按时而至,腰腿酸软、腹冷肢寒等症状均有减轻。守方继续服用。

三诊(2021年8月11日),复诊。无特殊不适,继续前方治疗。

四诊(2021年10月29日),患者现停经48 d,血清HCG(+),给予患者保胎治疗。

按:妇人不孕原因颇多,但不外乎虚实两端,一是肾气不足或冲任气血失调,二是肝郁、痰湿和血瘀阻滞胞宫。张老治疗不孕症已形成了自己一套完整的理论体系,创立了“孕子一条龙”治法。根据女性的生理病理特点将不孕症的诊治分为四个阶段:“寻因”、“培种”、“润地”、“育苗助长”。张老认为此患者因引产术后导致的不孕,产后患者的抵抗力低下,外邪入侵,久伏冲任胞宫,阻碍气机,气血运行不畅,瘀阻胞脉,导致不孕。其次引产术伤精耗气,肾气损伤,冲任虚衰,胞脉失养,不能摄精;肾阴不足,胞宫失于濡养,受精卵生长环境条件差,不能摄精成孕。此患者的治疗完全符合张老的“孕子一条龙”治法,首先寻因为肾虚兼气滞血瘀,首服助孕II号活血化瘀,行气通络,去除病因;其次服六味加减方,以补肾滋阴,滋养胞宫,方中加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉温肾助阳以促排卵,以达培种、润地之目的;最终患者孕后予保胎治疗,以育苗助长,以帮助患者能顺利分娩。

3 小结

张老在临床中注重肝、脾、肾之间的平衡,据情况灵活运用。临床常以六味地黄丸为基础方,辨证灵活加减补肾、养肝、柔肝之品,如阴虚者加二至丸、黄柏、知母;肝肾不足者加巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿;血瘀者加丹参、牛膝、桃仁、红花;津液亏虚者加石斛、麦冬等。因此张老创立了自己的经验方“六味加减方”,适用于月经量少、月经后期、月经先期、闭经、经间期出血、不孕症、清宫术后调理、人工移植前调理等妇科疾病的治疗。