腹腔镜下大子宫（肌瘤）组织取出技术的研究进展

邵思齐，吴再归，陈凯，阮菲

子宫（肌瘤）切除术是妇科常见手术之一，行子宫切除术的适应证包括子宫肌瘤、子宫腺肌病及子宫脱垂等。子宫（肌瘤）切除术的手术途径包括经腹、阴式、腹腔镜及机器人辅助腹腔镜[1]。与经腹手术相比，微创手术（minimally invasive surgery）可减少出血，减少与手术切口相关的并发症，缩短住院时间和恢复日常活动的时间，从而使患者受益[2-3]。随着微创手术的推广，经腹手术的比例正逐年下降。

大子宫的定义为质量≥500 g 的子宫。对于大子宫（肌瘤）的切除手术，经腹手术是传统的手术入路。Uccella 等[4-5]纳入了2000—2015 年接受子宫切除手术且子宫≥1 kg 的258 例患者，其腹腔镜手术比例高达78.7%，且腹腔镜手术是总体并发症发生率较低的唯一独立预测因素。鉴于微创手术的优势及近年来设备和技术的新发展，腹腔镜等微创手术围手术期并发症的总体发生率比经腹手术更低，住院时间更短，微创手术逐渐成为妇产科医生及患者的首选。但目前腹腔镜大子宫（肌瘤）切除术中，为保障无瘤原则及无瘤技术的安全实施，分碎及取出标本组织的方法仍是困扰手术医生的一个难题[6]。因此，本文就近年来腹腔镜下大子宫（肌瘤）的分碎及取出技术的相关研究进展作一综述，以期为临床医生提供适宜、便捷、有价值的个性化方案及思路。

1 电动分碎技术

1.1 开放式电动分碎（open power morcellation）技术1993 年Steiner 等首次使用并报道了电动分碎器，将带有刀片的圆柱体通过穿刺孔置入腹腔，并连接到分碎器的电动装置。术者非惯用手控制刀片切割，惯用手利用带齿持勾固定刀片上的标本组织。通过旋转及切割将腹腔内的组织逐步切割为圆柱形组织并从穿刺孔取出。该项技术被广泛应用于妇科的子宫肌瘤切除及子宫切除等手术。

在手术医生缺乏经验、未规范使用手术设备等情况下，电动分碎机可能对患者造成严重的医源性损伤，包括腹主动脉、腔静脉及脏器损伤[7]。腹腔镜手术使用电动分碎机存在手术时间短以及微创的优势，但只有良性肿瘤患者获益。对于术前初步诊断为良性肿瘤，术后意外发现子宫肉瘤等恶性肿瘤的患者，无保护的腹腔镜下电动分碎会导致肿瘤在盆腹腔的播散，严重影响患者预后。除此之外，电动分碎机也会导致良性肿瘤的播散，如子宫内膜异位症、子宫腺肌病和子宫肌瘤等[8-9]。因此2014 年11 月，美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）警告：禁止使用电动分碎机分碎标本组织，以降低恶性肿瘤细胞播散的风险。但随着近年来各项研究的不断积累，对于FDA 禁止电动分碎机的使用，有研究提出了质疑与批评。Multinu 等[10]对1993—2013 年的4 232 例子宫切除术患者进行回顾性分析，结果表明在所有因良性指征而接受子宫切除术的女性中，意外发现子宫肉瘤的概率较低，仅为0.13%。同样一项多中心回顾性研究统计了1 795 例接受腹腔镜下子宫次切、子宫全切及子宫肌瘤切除患者的临床数据，其中仅有0.28%的患者术后意外发现为子宫肉瘤，且术中均未发现与分碎相关的严重并发症[11]。德国一项回顾性研究中，1 683 例接受子宫肌瘤切除或子宫切除的患者中子宫肉瘤发生率仅有0.24%，且4 例患者接受了二次手术后均预后良好[12]。Asgari等[13]从细胞学层面研究了78 例接受腹腔镜下开放式肌瘤分碎患者和72 例开腹肌瘤切除患者的腹腔冲洗液，2 组均观察到了梭形细胞（spindle cells），表明单纯的分碎并不是梭形细胞播散的原因，手术的操作也会导致梭形细胞播散。2018 年的一项回顾性研究纳入了75 487 例接受子宫切除的患者，并将在FDA 发布警告之前接受治疗的患者与之后接受治疗的患者进行比较，主要并发症从1.9%显著增加到2.4%，次要并发症从2.7%显著增加到3.3%，微创手术率从56.1%下降到49.7%[14]。为了研究微创手术中组织分碎及取出的相关并发症的发生率，Pepin 等[15]的系统综述评估了695 项研究，得出结论：与组织分碎相关的并发症发生率很低，但仍需要更高质量的研究评估与分碎相关的不良后果。综上所述，只要外科医生遵守常规的诊疗及手术规范，电动分碎后出现术中并发症或意外恶性肿瘤的风险很小。

1.2 密闭式电动分碎（contained power morcellation）技术2020 年《实施腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的中国专家共识》指出，应用密闭式分碎袋是保障无瘤原则与无瘤技术的关键[16]。为最大限度地降低开放式电动分碎技术导致肿瘤播散的风险，并保留微创手术的优势，各种类型的标本分碎袋被广泛应用于电动分碎技术。该技术将子宫或肌瘤标本置入标本袋中，后在可视条件下进行电动分碎。

Bensouda-Miguet 等[17]将48 例子宫肌瘤腹腔镜手术患者随机分组，A 组患者进行密闭式标本袋内肌瘤电动分碎，B 组患者则进行开放式电动分碎，通过细胞学及免疫组织化学法检测分碎后腹腔冲洗液中的子宫平滑肌细胞，结果表明A 组的细胞学和免疫组织化学结果均未显示任何平滑肌细胞，而B 组29%的病例（7/24）的结果呈阳性，且2 组患者的手术时间差异无统计学意义。Trivedi 等[18]的一项回顾性队列研究收集了365 例接受密闭式电动分碎技术患者的临床数据，并与355 例既往接受开放式电动分碎技术患者的临床数据比较，发现密闭式电动分碎组的手术时间平均缩短了11 min。其他因素包括术中出血量、标本质量、住院时间及围手术期并发症发生率，2 组间无明显差异。Marchand 等[19]的系统综述的结论稍有不同：密闭式电动分碎与开放式电动分碎的手术时间、出血量等无明显差异。密闭式电动分碎技术已被证实是可行及安全的[20-21]。

目前，密闭式电动分碎技术也发展了不同的技术方法，并取得了一些新型标本分碎袋的设计专利，如经脐单孔密闭式电动分碎技术[22-23]。其中Heracure装置是一种创新性的子宫内电动分碎技术，在使用Heracure 装置之前，使用最大直径为13 mm 的宫颈扩张器逐步扩张宫颈，Heracure 切除装置通过宫颈插入子宫腔内，在分碎过程中，术者在子宫周围包裹一层保护套，用于隔离和预防潜在的腹膜内内脏损伤。保护套内包含传感器装置，当分碎刀靠近保护套时，将自动停止分碎电机，以防止任何医源性损伤。腹腔镜摄像机将伴随手术进行，以验证安全性并防止潜在的内脏损伤。Pomeranz 等[24]开展的一项单臂、观察性研究利用体外研究验证了该装置的可行性及安全性，平均切除时间仅为4.3 min，但仍需体内试验进一步验证。

Feghali 等[25]对11 项关于6 种类型标本袋的前瞻性及回顾性研究发现，袋内分碎可以被认为是一种安全、廉价的选择，对于大的标本组织，相关并发症的发生率也很低。但各类方法的实用性及安全性仍需高质量的前瞻性临床研究来验证。

2 经阴道分碎（vaginal morcellation）技术

2.1 经阴道分碎经阴道分碎子宫标本是妇科手术最古老的方式，常见的分碎技术包括楔形切除、双瓣切除等。“卷纸式（paper roll）”或“削苹果式（pare apple）”是比较经典的例子，经阴道向上向外牵拉宫颈，并从6 点方向开始切割，同时逆时针旋转子宫标本，尽可能多地将标本切成长条形[26]。一项回顾性研究结果表明，经阴道分碎子宫标本是安全可行的，可以作为经腹大子宫切除手术的替代方法[27]。

然而无保护的经阴道分碎技术和开放式电动分碎技术同样面临着肿瘤播散的风险，先将标本分碎袋从阴道内置入盆腔，再将切除的组织密封后从阴道内进行分碎，可有效降低肿瘤播散的风险[28-29]。在经阴道分碎术中无法保证标本袋的完整性，操作起来相对复杂，且视野不够清晰的情况下肠道、阴道壁的损伤风险仍需重视，倡导需有一定经验的手术医生进行操作。

2.2 经阴道后穹窿切口（posterior colpotomy incision）分碎经阴道分碎技术同样也适用于腹腔镜子宫肌瘤切除及腹腔镜子宫次全切手术。该方法切开阴道后穹窿，然后在标本袋中利用手术刀完成组织分碎及取出。一项意大利的队列研究收集316例行子宫肌瘤切除患者的术中及术后并发症的前瞻性数据进行回顾性分析，发现腹腔镜子宫肌瘤切除术经阴道取出标本技术是经腹部切口取出技术更为安全有效的微创替代方案，并且后续随访过程中并未发现盆腔感染、阴道切口裂开及疼痛等并发症[30]。同样一项大型回顾性研究的结果表明，经阴道取出子宫肌瘤标本的方法术后并发症的发生率较低[31]，但一项前瞻性的随机试验表明，经阴道分碎对性生活质量有一定影响[32]。一项荟萃分析对1980—2020 年的数据库进行了检索，发现腹腔镜子宫肌瘤切除术中经阴道取出标本与经腹部切口取出标本相比，二者在手术时间、相关并发症等方面差异无统计学意义，经阴道取出标本的患者术后对镇痛的需求更低[33]。

同样地，针对腹腔镜子宫次全切手术，该方法也同样适合。Casarin 等[34]报道了一系列连续接受腹腔镜子宫次全切手术的病例，患者均为密闭式经阴道后穹窿切口取出子宫次切标本，术中及术后均无并发症记录。综上所述，经阴道后穹窿切口取出标本是一种可靠且安全的选择。

2.3 “Colpo-V”切口（Colpo-V incision）对于从相对较狭窄的阴道中取出大子宫标本，Rosen 等[35]提出了一种全新的方法：“Colpo-V”切口，该方法沿阴道后壁中线做一长度为30～45 mm 的切口，可极大程度地增加阴道残端开口的面积，方便大子宫标本的取出，必要时术中需打开直肠阴道隔，以避免直肠损伤，标本取出后仍需细致缝合阴道后壁及残端切口，研究过程中并无严重术中及术后并发症的发生。“Colpo-V”切口规避了分碎大子宫标本导致肿瘤破碎的风险，但阴道壁损伤、直肠损伤等相关并发症及手术预后的情况仍需前瞻性研究进一步探讨。

3 经腹小切口分碎（minilaparotomy morcellation）技术

经腹小切口分碎可通过手术刀切割或者电动分碎技术在取物袋内完成标本的分碎及取出。常用的切口包括：原有的脐部切口（或延长切口），耻骨上方15 mm trocar 及小型剖宫产切口（2～4 cm）[36]。

将标本置入标本袋中，并将标本袋开口端从脐部切口或耻骨上小切口拉出，在体外利用手术刀进行楔形切除。同时可在已有的反麦氏点切口利用腹腔镜摄像头进行监视，以预防并及时发现标本袋的破裂[37]。一项加拿大的回顾性研究比较了脐部及耻骨上小切口分碎及取出的手术结局，发现二者术后切口症状、疼痛及感染率比较差异无统计学意义，脐部切口疝的发生率更高，但差异无统计学意义[38]。

Zapardiel 等[39]也提出另一种类似Heracure 装置的宫内手动分碎方法：耻骨上做一个直径15 mm 的trocar，将标本装入取物袋内，并将其开口端通过trocar 拉出至体外，将取物袋的另一侧闭合端通过脐部切口，同时在脐部切口的标本袋打开一个洞，并将摄像头置入，电动分碎器由耻骨上方进入，在直视下分碎。2021 年Macciò 等[40]提出了一种新颖的技术，利用子宫的最外层即浆膜层作为袋子，根据子宫大小做一个下腹部或脐周横向切口，切口长4～9 cm，从切口中取出并切除宫颈，术中在子宫峡部四角放置4 个牵引钳，然后以子宫最外层为袋，用手术刀逐步人工分碎，逐渐分碎子宫内部组织，谨慎地反复探查宫腔深度，继续分碎，直到小切口能够安全、完整地取出子宫。Macciò 等利用该方法分别对1 500 g，1 700 g 和3 700 g 的巨大子宫实施了手术，当子宫体积远大于标本袋容积时，该方法可作为一种有效的替代方案。

4 单孔腹腔镜手术（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）技术

除传统腹腔镜手术技术外，LESS 技术在妇科领域的应用愈加广泛，其可行性和安全性与传统腹腔镜无明显差异，但在美容效果和术后疼痛方面，LESS比传统多孔腹腔镜可能具有优势。LESS 基于经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的基本理念，符合手术微创的发展趋势，根据LESS 入路的不同分为经脐单孔腹腔镜手术（transumbilical laparoendoscopic single-site surgery，TU-LESS）和NOTES。

对于子宫质量≥500 g 的患者，LESS 利用已有的脐部切口或经阴道分碎标本均是可行和安全的，此外，对于LESS 技术，部分情况下大子宫的经脐分碎更具优势，手术时间更短[41]。TU-LESS 本身具有分碎及取出标本的天然优势，经过经验丰富的术者充分评估，该技术可能会给大子宫（肌瘤）患者带来福音。

5 结语与展望

有学者通过比较电动分碎技术、经阴道分碎技术及经腹小切口分碎技术，发现三者围手术期并发症发生率无明显差异，但经腹小切口分碎技术的手术时间较长[42]。一项多中心前瞻性研究表明，经阴道分碎技术和经腹小切口分碎技术手术结局相似，但经阴道分碎技术中标本袋破碎率更高[43]。笔者认为，选择分碎及取出标本方式的影响因素包括：子宫（肌瘤）的体积、质量、形态、位置、患者体质量指数及术者的手术技能经验等，但依据各种因素如何决策仍需进一步探索研究。无瘤技术及无瘤观念是分碎及取出技术的核心技术保障。最关键的是决策、无瘤观念与无瘤技术三位一体的防范体系[16]，术者应充分掌握标本的分碎及取出技术，为患者选择个性化的治疗方案。

需要警惕的是，经分碎的标本一定程度上会影响病理科医生对标本取材的准确性、病变范围、肿瘤侵袭范围或边缘状态的评估，可能会造成漏诊。术前应充分评估排除子宫肉瘤的可能，对于术后发现的恶性肿瘤应严格按照治疗原则进行补救[16]。术前评估要充分考虑肿瘤的大小、病理性质、播散风险，并充分告知患者各种技术方法相关的手术风险，包括切口疝、切口愈合不良、切口感染等，并将患者对美观性等的追求考虑在内，为患者提供个体化的治疗方案，同时降低围手术期并发症的发生率，让患者获得更好的预后。

随着微创手术的广泛实践，无瘤技术及观念的推广显得愈发重要。目前尚没有兼便捷性、经济性、安全性、有效性为一体的大子宫（肌瘤）分碎及取出技术，创新是该技术未来的关键词，崭新的方法及新颖的材料仍需广大妇科医师在临床实践中探索研究。