医联体共管分级诊疗模式应用于糖尿病足患者的效果观察

2023-12-30王跃滨张蔓菁吕福平郑旋玲胡慧娴林婷婷

中国医学创新 2023年33期

王跃滨　张蔓菁　吕福平　郑旋玲　胡慧娴　林婷婷

【摘要】目的：探究医联体共管分级诊疗模式应用于糖尿病足患者的效果。方法：选取于2021年2月—2022年4月厦门大学附属第一医院收治的128例糖尿病足患者作为研究对象，并根据随机数字表法将其分为对照组（64例）和试验组（64例）。对照组接受常规护理干预，试验组接受医联体共管分级诊疗模式护理干预。对比两组自我管理能力、糖尿病足进展情况及临床疗效。结果：干预前，两组马拉加大学糖尿病足部自我护理问卷（DFSQ-UMA）中各维度评分对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预6个月后，两组DFSQ-UMA中各维度评分均较干预前上升，且试验组DFSQ-UMA中各维度评分均显著高于对照组（P<0.05）。干预3个月后，试验组Wagner分级处于0、1级的比例明显高于对照组，处于2、3级的比例明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；干预6个月后，试验组Wagner分级处于0、1级比例明显高于对照组，处于4、5级明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预6个月后，试验组临床总有效率显著高于对照组（P<0.05）。结论：医联体共管分级诊疗模式应用于糖尿病足，有助于提高患者自我管理水平，改善糖尿病足進展情况，提高临床疗效。

【关键词】分级诊疗糖尿病足 Wagner分级糖尿病足部自我护理问卷

Observation on the Effect of Medical Alliance Co-management Hierarchical Diagnosis and Treatment Model Applied to Diabetic Foot Patients/WANG Yuebin， ZHANG Manjing， LYU Fuping， ZHENG Xuanling， HU Huixian， LIN Tingting. //Medical Innovation of China， 2023， 20（33）： -179

[Abstract] Objective： To explore the effect of medical alliance co-management hierarchical diagnosis and treatment model applied to diabetic foot patients. Method： A total of 128 diabetic foot patients admitted to the First Affiliated Hospital of Xiamen University from February 2021 to April 2022 were selected as the research objects， and they were divided into the control group （64 cases） and the experimental group （64 cases） according to random number table method. The control group received routine nursing intervention， and the experimental group received nursing intervention based on the medical alliance co-management hierarchical diagnosis and treatment model. The self-management ability， progress of diabetic foot and clinical efficacy were compared between the two groups. Result： Before the intervention， there were no significant differences in the scores of each dimension in the diagnostic foot self-care questionnaire of the university of Malaga （DFSQ-UMA） between the two groups （P>0.05）; after the intervention， the scores of each dimension in DFSQ-UMA in the two groups were higher than those before the intervention， and the dimension scores of DFSQ-UMA in the experimental group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. After 3 months of intervention， the proportion of Wagner grade 0 and 1 in the experimental group was significantly higher than that in the control group， and the proportion of Wagner grade 2 and 3 in the experimental group was significantly lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; after 6 months of intervention， the proportion of Wagner grade 0 and 1 in the experimental group was significantly higher than that in the control group， and the proportion of Wagner grade 4 and 5 in the experimental group was significantly lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After the intervention， the total clinical efficacy rate of the experimental group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of the medical medical alliance co-management hierarchical diagnosis and treatment model in diabetic foot can help to improve the self-management level of patients， improve the progress of diabetic foot， and improve the clinical efficacy.

[Key words] Hierarchical diagnosis Diabetic foot Wagner grading Diabetic foot self-care questionnaire

First-author's address： The First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.33.040

糖尿病足是糖尿病中较为常见的严重并发症之一，主要是患者处于血糖控制不理想状态下，引起外周血管及周围神经病变，致使足端血管遭受压迫，从而造成不同程度的足部溃疡、组织破坏或者感染等[1-2]。由于疾病病程较长、起病十分缓慢、预后普遍不良，加之患病者多为自护与认知能力较低的高龄人群，在长期疾病控制治疗下，患者依从性逐渐下降，严重影响治疗效果[3-4]。患者出院后，临床上主要采取常规管理，其控制效果具有很大的局限性。为了改善现状，本研究将医联体共管分级诊疗模式应用于糖尿病足，旨在验证其临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年2月—2022年4月厦门大学附属第一医院收治的128例糖尿病足患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥20岁；（2）符合文献[5]《中国2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病相关诊断标准；（3）居住在本市；（4）糖尿病足Wagner分级处于0～2级；（5）具备正常理解沟通能力。排除标准：（1）伴有严重肝肾功能障碍；（2）伴有恶性肿瘤；（3）由下肢静脉血管疾病、外伤等原因引起足部皮肤损伤；（4）依从性差。根据随机数字表法将患者分为对照组（64例）和试验组（64例）。研究经本院医学伦理委员会审批，患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

所有患者均根据情况，给予降血糖血压、调节微循环与脂肪、营养神经等治疗。

对照组在上述基础上给予常规护理，具体内容如下（1）住院期间：进行糖尿病足知识宣教；指导患者控制饮食、合理运动锻炼、保持良好个人习惯及正确进行足部护理等技巧。（2）院外护理：每月进行2～3次电话随访，及时了解患者用药、足部护理及病情进展情况，并对患者提出的疑惑进行详细解答；叮嘱患者每个季度入院进行复诊，专科医师针对患者病情进行方案调整；告知患者居家期间，有任何不适需及时入院检查治疗。持续干预6个月。

试验组给予医联体共管分级诊疗，具体内容如下（1）成立医联体小组：小组成员包括内分泌科的主任与护士长、主治医师2名、临床护士3名及数名社区医师、护士。其中护士长负责协调、统筹全局，督促、护理成员进行相关工作；主治医师负责结合患者病情调整治疗方案、进行远程会诊及对社区人员进行疾病知识培训等工作；护士主要负责对患者进行健康教育及随访护理，入社区进行护理内容培训，同时协助主治医师完成远程会诊相关资料收集；社区医师与护士负责协助临床护士进行社区随访、健康教育及患者护理等工作内容。（2）内部培训：院内小组成员接受糖尿病足相关护理、Wagner分级、诊疗、健康教育等内容的培训，并由护士长与科室主任主持考核工作，考核合格者才能进入小组；为了保证小组工作高效、便捷，共同建立微信群。（3）住院期间：临床护士为患者建立电子信息档案并上传至对应社区，内容包括但不限于基础信息、社区信息及糖尿病足情况等；对疾病相关知识进行宣教；告知患者医联体共管分级诊疗的内容、过程及作用。（4）院外护理：①每个月患者到相应社区进行随访，社区医师当面了解患者病情，例如血糖控制情况、日常饮食状况、健身运动情况，并且密切观察患者足部情况；结合患者足部情况，进行Wagner分级，指导患者正确进行足部护理；将患者病情变化信息录入至医联体信息平台；若患者出现足部异常、Wagner分级进展或者无法控制血糖等情况，立即练习医院主治医师进行远程会诊。②远程会诊后，主治医师结合患者病情及时调整治疗方案，社区医护人员配合相关工作；若患者病情严重，而社区医疗资源不允许的条件下，则转入医院进行进一步治疗。③临床护士及主治医师每两周对社区医护人员，进行Wagner分级、疾病护理相关知识培训，从而提高社区医护人员相关疾病的诊疗及护理能力。④社区医护人员不定期对患者进行疾病知识讲座，例如如何进行足部自我护理、如何合理进行血糖检测、如何控制糖尿病饮食及糖尿病相关并发症情况等；每次讲座结束后，留取足够的时间让患者对日常遇到的困难进行提问，社区医护人员对其进行详细解答与指导。两组均持续干预6个月。

1.3 观察指标及评价标准

（1）自我护理能力：分别于干预前及干预6个月后，采取马拉加大学糖尿病足部自我护理问卷（diabetic foot self-care questionnaire of the University of Malaga，DFSQ-UMA）進行评估。DFSQ-UMA中包含3个维度（鞋袜穿着、个人照顾及足部护理），共计16道题目，每道题目采取Likert 5级评分[6]。最终分数高低与患者足部自我护理能力成正比。（2）糖尿病足进展情况：分别于干预前、干预3、6个月后，结合Wagner分级标准进行评估[7]。足部具有溃疡风险但目前尚未出现为0级；足部出现浅表溃疡但没有感染征象为1级；足部出现较深溃疡且伴有软组织感染为2级；足部出现深部溃疡且伴有骨髓炎或者脓肿为3级；足部出现局部坏疽为4级；出现全足坏疽为5级。（3）临床疗效：干预6个月后，结合患者足部创面、临床症状等情况进行评估。若患者足部创面完全愈合，且无疼痛、麻木等临床症状者，即为治愈；若患者足部创面愈合面积>70%，且疼痛、麻木等临床症状积分降低程度>70%，即为显效；若患者足部创面愈合面积在30%～70%，且疼痛、麻木等临床症状积分降低程度在30%～70%，即为有效；若患者上述情况均无改善或出现病情加重，即为无效[8]。临床总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0软件对研究数据进行统计学分析；计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字²检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料对比

对照组男34例，女30例；年龄55～73岁，平均（62.12±9.05）岁；糖尿病病程6～18年，平均（12.67±4.78）年；体重指数（body mass index，BMI）20.5～25.5 kg/m2，平均（23.41±2.15）kg/m2；有吸烟史18例；饮酒史15例；Wagner分级情况：0级15例，1级23例，2级26例；文化程度：大专及以上29例，初高中学31例，小学及以下4例。试验组男36例，女28例；年龄53～74岁，平均（63.07±9.12）岁；糖尿病病程7～18年，平均（13.08±4.90）年；BMI 20.3～25.6 kg/m2，平均（22.97±2.06）kg/m2；有吸烟史20例；饮酒史13例；Wagner分级情况：0级17例，1级25例，2级22例；文化程度：大专及以上27例，初高中学32例，小学及以下5例。两组患者性别、年龄及Wagner分级情况等基线资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组DFSQ-UMA各维度评分对比

干预前，两组DFSQ-UMA各维度评分对比，差异无统计学意义（P>0.05）；干预6个月后，两组DFSQ-UMA中各维度评分均较干预前提高，且试验组DFSQ-UMA中各维度评分均显著高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 两组Wagner分级对比

干预前，两组Wagner分级对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预3个月后，试验组Wagner分级处于0、1级比例明显高于对照组，处于2、3级比例明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；干预6个月后，试验组Wagner分级处于0、1级比例明显高于对照组，处于4、5级比例明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组临床疗效对比

干预6个月后，试验组临床总有效率显著高于对照组（字²=4.137，P=0.042），见表3。

3 讨论

糖尿病足的发病机制目前尚不明晰，但相关报道指出主要是因足底生物学改变、下肢发生动脉硬化及糖尿病等多种因素共同诱发[9-12]。糖尿病足早期症状为自觉足部麻木、瘙痒或产生蚊走感，随着病情发展逐渐出现足部感染、溃疡及深部组织受损等，同时皮肤排汗、血运调节等生理功能容易发生障碍；其次，疾病具有病程长、易复发、难治愈及致残致死率高等特点，极易对患者造成严重的身心与经济负担[13-15]。目前，普遍采取的常规护理方案，虽然在一定程度上可以改善患者临床症状，但其治疗效果尚不理想。因此，探索更为理想的治疗方案亟须解决。医联体共管分级诊疗模式是指以分级管理为基础，联合医联体相关优质医疗资源，协同防治慢性疾病，以提高治疗效果[16-17]。其在慢性阻塞性肺疾病、脑卒中等疾病的应用中已凸显价值，但其能否在治疗糖尿病足中产生积极影响，还需进一步核实[18-22]。本研究将医联体共管分级诊疗模式应用于糖尿病足，旨在证实其临床价值。

本研究数据显示，干预后，两组DFSQ-UMA中各维度评分均提高，且试验组DFSQ-UMA中各维度评分均显著高于对照组（P<0.05），说明医联体共管分级诊疗模式应用于糖尿病足，有助于提高患者足部自我管理能力。分析原因：其一，医联体共管分级诊疗模式中每2周上级医院内分泌科主治医师与临床护士对社区医护人员进行Wagner分级、疾病相关知识培训，提高社区工作人员关于糖尿病足相关知识的储备能力。其二，社区医护人员不定期在社区内组织知识宣讲活动，且在活动结束后留取足够时间对患者所提问题进行解答和指导。

本研究显示，干预3个月后，试验组处于0、1级比例明显高于对照组，处于2、3级比例明显低于对照组（P<0.05）；干预6个月后，试验组处于0、1级比例明显高于对照组，处于4、5级比例明显低于对照组（P<0.05）。试验组临床总有效率显著高于对照组（P<0.05）。说明，医联体共管分级诊疗模式应用于糖尿病足，有助于改善疾病进展，临床效果显著。分析原因，其一，住院期间，责任护士对患者进行糖尿病足知识普及；出院后，内分泌科主治医师与护士对社区医护人员进行Wagner分级、疾病相关知识培训；同时，社区医护人员组织疾病知识宣讲。以上均在极大程度上可提高患者掌握疾病知识、足部自我管理的能力。其二，医联体共管分级诊疗模式中，每个月对患者进行随访，且根据病情选择远程会诊等，均及时患者病情变化做出及时方案调整，有助于及时阻止疾病进展；除此之外，定期对患者进行Wagner分级，做出相应处理的同时告知患者相关自我护理的要点，并当面进行指导。其三，医院与社区人员协作护理糖尿病足患者，让其真实地感受到来自社会的关心与支持，有助于缓解患者焦虑、不安等负面情绪，提高其配合治疗的依从性。

综上所述，本研究将医联体共管分级诊疗模式应用于糖尿病足，有助于提高患者足部自我管理能力，促进延缓糖尿病足进展，临床效果显著。

参考文献

[1]谢晓冉，徐蓉，张静，等.糖尿病足风险预测模型的构建与验证[J].护理学杂志，2022，37（11）：9-14.

[2]李新杰，周玉森，孔艷华，等.糖尿病足溃疡老年患者免疫因子水平变化的研究[J].中国免疫学杂志，2022，38（15）：1883-1886.

[3]张加其，姜晓锐，王凯，等.糖尿病足感染患者的病原菌类型与病例特点及预后的相关性[J].医药导报，2022，41（9）：1360-1365.

[4]董家乐，牛烁，韩威，等.糖尿病足溃疡治疗研究进展[J].医学综述，2022，28（6）：1198-1204.

[5]中华医学会糖尿病学分会，朱大龙.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，13（4）：315-409.

[6]白娟娟，底瑞青，陈鞠红.医联体共管分级诊疗模式在糖尿病足患者医院-社区综合管理中的应用[J].中华现代护理杂志，2022，28（9）：1138-1142.

[7]李俊芳，葛燕红，王洁，等.Triangle分层分级护理联合人文关怀对糖尿病足患者溃疡修复及心理状态的影响[J].齐鲁护理杂志，2022，28（9）：70-73.

[8]付玉，沈延艳，贾天姝，等.分层级延续性护理模式在脊髓电刺激治疗老年糖尿病足中应用[J].中国老年学杂志，2022，42（18）：4485-4487.

[9]黄强，常金霞，郑硕，等.当归补血汤促进糖尿病足溃疡体外创口愈合机制的实验研究[J].解放军医药杂志，2022，34（2）：12-15.

[10]许永城，汪佳.外周血管支架介入术在糖尿病患者下肢动脉硬化闭塞症合并足坏疽治疗中的价值[J].实用临床医药杂志，2020，24（13）：20-22.