受控衰减参数评估慢性乙肝患者肝脏脂肪变性的准确性及误诊分析

鲁景楠, 王改莲, 温 雅, 沙文霞*

1. 延安大学附属医院影像科, 陕西 延安 716000; 2. 延安市第二人民医院影像科, 陕西 延安 716000

慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染是导致肝硬化和肝细胞癌的主要原因之一[1]。随着肥胖的流行和生活方式的改变,非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)正成为最常见的肝脏疾病,全球发病率约为30%[2]。据估计,慢性乙型肝炎合并NAFLD患病率高达32.8%[3]。既往许多研究报道,并发NAFLD可加速肝纤维化进程,是肝细胞癌及其他严重并发症的重要危险因素[4,5]。

受控衰减参数(controlled attenuation parameter,CAP)是通过瞬时弹性成像技术测量的参数之一,已被国内外指南广泛推荐用于评估肝脏脂肪变性[6]。目前已有多项研究分析了CAP在非酒精性脂肪肝中的应用,但少有研究详细报道CAP评估慢性乙型肝炎肝脏脂肪变性的准确性。本研究以磁共振质子密度脂肪分数(MRI-PDFF)作为脂肪变性的参考标准,探讨CAP评估慢性乙型肝炎肝脏脂肪变性的准确性,并分析影响CAP诊断准确性的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2023年1月在延安大学附属医院就诊的慢性乙型肝炎患者的临床资料。本研究为回顾性临床研究,研究方案无违背医学伦理学相关要求。纳入标准:确诊为慢性乙型肝炎患者,诊断标准参照《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》[7];年龄>18岁。排除标准:慢性丙型和丁型肝炎感染、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、自身免疫性肝炎患者;有大量饮酒史(过去12个月每周男性大于210 g,女性大于140 g);合并肝细胞癌。

1.2 血清学检测

收集患者入院时的谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、乙肝病毒e抗原(HBeAg)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。HBeAg<1.0 S/CO为阴性。存在下列情况之一为血脂异常,血清TG≥2.26 mmol/L或血清TC≥6.22 mmol/L或血清HDL-C<1.04 mmol/L或血清LDL-C≥4.14 mmol/L或服用降脂药物的患者[8]。

1.3 CAP检查

所有患者均使用AIXPLORER超声诊断仪进行检查,探头频率范围为4.0～15.0 MHz。由一名经验丰富的操作医师进行检测。患者取仰卧位,充分暴露上腹部,右臂最大限度地高举过头部置于脑后,充分扩大肋间隙。检查区域取右侧腋前线至腋中线第7～9肋间,避开囊肿、血管瘤等可能影响检测结果的区域。肝脏硬度(LSM)测量结果以千帕(kPa)表示。每个患者应至少成功测量10次,用中位数代表肝脏的弹性值,并要求四分位数间距与中位数的比率小于1/3、成功率>60%,才被认为测量结果是可靠的。CAP值以dB/m表示。

1.4 MRI-PDFF检查

所有患者的磁共振成像检查都在3.0T联影磁共振(型号uMR 770)扫描仪上进行。扫描时受试者呈仰卧位,使用腹部线圈,PDFF序列参数为TR 120 ms,TE 10 ms,反转角30°,层厚6 mm,间距20 mm。

1.5 图像分析

在PACS系统中测量PDFF,在同一平面的肝左叶内外段、肝右叶前后段放置4个圆形感兴趣区(ROI),大小约为120 mm2。避开血管、胆管和伪影,取4个ROI的平均值作为最终结果,测量示例图见图1。使用MRI-PDFF的测量结果,将患者分为无脂肪变性(MRI-PDFF<5%)、轻度脂肪变性(MRI-PDFF=5%～10%)、中重度脂肪变性(MRI-PDFF≥10%)[9]。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 患者的人口统计学特征和临床特征

共收集符合纳排标准的215例患者进行分析,其中男性151例,女性64例。HBeAg阴性的有151例,HBeAg阳性的有64例。血脂正常的有54例,血脂异常的有161例。未进行抗病毒治疗的有80例,进行抗病毒治疗的有135例。见表1。

表1 患者的人口统计学特征和临床特征

2.2 确定CAP诊断不同程度肝脏脂肪变性的最佳截断值

使用MRI-PDFF作为参考标准,CAP测量的肝脏脂肪变性值与MRI-PDFF呈显著正相关(r=0.644,P<0.001)。在整个研究人群中,CAP诊断有无脂肪变性、轻度脂肪变性和中重度脂肪变性的最佳截断值分别为251.5 dB/m(AUC=0.833)、251.5 dB/m(AUC=0.784)和285.5 dB/m(AUC=0.896)。

2.3 CAP与MRI-PDFF对脂肪变性分级的不一致性

当至少有一个肝脏脂肪变性阶段与MRI-PDFF分级不一致时,就定义CAP的误诊。215例患者因此被分为诊断一致性组(n=140)和诊断不一致性组(n=75)。见表1。图2显示了以MRI-PDFF为参考标准下,CAP检测不同阶段脂肪变性的分布情况。CAP的误诊率为34.9%(75/215)。其中60例患者的诊断不一致性为CAP的高估,其余15例患者的诊断不一致性为CAP的低估。两组的性别、HBeAg状态、血脂情况、抗病毒治疗情况、肝脏硬度(LSM)、MRI-PDFF值没有显著差异。在诊断不一致性组中,年龄、BMI、CAP值显著高于诊断一致性组(P<0.05),而ALT、AST水平显著低于诊断一致性组(P<0.05)。见表1。

图2 在以MRI-PDFF为不同程度脂肪变性的参考标准下,CAP检测不同程度脂肪变性的分布情况

2.4 CAP误诊不同程度脂肪变性的相关因素分析

单因素分析显示,年龄、BMI与受控衰减参数误诊有关(P<0.05)。随后,对这些变量进行了多因素分析,结果显示,年龄(OR 1.055,P<0.05)、BMI(OR 1.137,P<0.05)是CAP误诊的独立危险因素。见表2。

表2 CAP误诊风险的单因素和多因素回归分析

3 讨论

CAP 是第一个获得批准的基于衰减评估的肝脏脂肪定量方法,其诊断准确性已得到广泛验证。MRI-PDFF能够准确、精确地定量评估肝脏脂肪,是目前肝脏脂肪定量测量最准确的方法,被认为是临床试验中检测和量化肝脏脂肪的参考标准[10]。本研究以MRI-PDFF为参考标准,评估CAP对慢性乙型肝炎肝脏脂肪变性的诊断准确性,结果表明,CAP在慢性乙型肝炎人群中同样具有良好的诊断准确性,但存在一定的误诊率,且发现年龄和BMI是CAP误诊的风险因素。

本研究中,CAP值与MRI-PDFF测得的结果呈显著正相关,这与Jung等[11]和Wang等[12]的研究结果一致。一项调查了2346名慢性肝病患者的荟萃分析证明[13],CAP在检测NAFLD患者是否存在不同程度脂肪变性(组织学:1～3级vs0级)方面具有良好的准确性(AUC=0.819)。本研究CAP检测有无脂肪变性的曲线下面积(AUC)为0.833。说明CAP评估慢性乙型肝炎患者和单纯NAFLD患者的肝脏脂肪变性具有相似的诊断准确性。

CAP的优点是可以方便、快速地进行脂肪肝的量化测定,并具有较高的诊断性能[14]。CAP的一个局限性是它的测量失败率很高(0～24%),在一项对5323名慢性肝病患者的研究中,测量失败率为7.7%,女性、BMI≥30 kg/m2和代谢综合征是与测量失败相关的因素[15]。本研究结果显示,CAP的误诊率为34.9%,高于既往研究结果,为了找到影响CAP误诊的风险因素,我们将炎症指标(ALT、AST)、HBeAg状态、血脂情况、抗病毒治疗情况、肝脏硬度等因素进行了单因素及多因素回归分析,发现年龄、BMI是CAP误诊的独立影响因素。本研究过高的误诊率可能与误诊组中患者的BMI偏高有关。Andrade等[16]的研究结果显示,CAP值与肝脏炎症、纤维化没有明显的相关性,这和本研究炎症指标(ALT、AST)、肝脏硬度与CAP误诊风险因素无关的观点基本一致。CAP更容易出现高估肝脏脂肪变性程度的情况[17],本研究的误诊患者中,80%(60/75)为高估,这与既往观点一致。

肌肉减少症(简称“肌少症”)是一种伴随年龄增长骨骼肌肉量逐渐减少的疾病。研究显示,肌少症与NAFLD具有显著的相关性。肌少症是多种疾病不良预后的独立危险因素。NAFLD与肌少症有一些共同的发病危险因素,包括糖尿病和脂质紊乱等[18,19]。本研究中,误诊组的年龄偏高,而老龄与NAFLD、肌少症、代谢综合征等有显著相关性,这可能是年龄会影响CAP值准确性的原因。

当BMI>30 kg/m2、CAP的四分位间距(IQR)≥40 dB/m以及皮肤至肝包膜距离>25 mm时,CAP诊断脂肪肝的准确性下降[17]。以往大部分研究都是用M型探头进行的,为了减少测量失败和无效结果的比率,开发了一种肥胖特异性探头(称为XL型探头)[14]。本研究使用M型探头进行,而BMI≥30 kg/m2的患者占11.2%(24/215),这可能与较高的误诊率有关。但目前关于这两种探头的诊断性能还存在争议,在一项以肝脏活检为参考标准的236名西方慢性肝病患者的研究中[平均BMI为(24.4±6.3)kg/m2],两种探头的诊断性能无明显差异[20],而在另一项以肝脏活检为参考标准的57名中国NAFLD患者的研究中[平均BMI为(30.2±5.0)kg/m2],两者的表现相似,但XL型探头的临界值更高[21]。因此,需要进一步研究证实两种探头的诊断性能。

本研究尚存在一些局限性,首先,在危险因素分析时,未纳入如代谢综合征等更多指标。此外,本研究为单中心回顾性研究,需要进一步多中心研究来证实CAP评估慢性乙型肝炎肝脏脂肪变性的准确性以及误诊的风险因素。

综上所述,CAP评估慢性乙型肝炎肝脏脂肪变性虽然存在一定的误诊率,但仍具有良好的准确性,年龄和BMI是CAP误诊的独立危险因素。