肿胀麻醉下超脉冲二氧化碳点阵激光治疗腋臭的疗效分析

杨荣，杨杰

腋臭因异味影响工作、生活、社交，较大的心理和精神压力[1]。目前采用手术、激光、射频等方法治疗，如肿胀抽吸术、皮下修剪术、皮下搔刮术、皮下修剪术术、梭形皮肤切除术、CO2激光及高频电离子等[2-3]。开放性手术治疗可以在直视下比较精确地清除顶泌汗腺，疗效确切，但术后皮肤坏死、瘢痕残留可能，影响疗效[4]。传统治疗方式等对于操作者要求高、能量均质化差、操作繁琐及术后易遗留点状瘢痕，疗效欠佳[5]。而腋臭的新兴治疗方法费用高[6-8]，有效性、安全性还需要进一步研究。因此，本研究采用腋部肿胀麻醉后行超脉冲CO2点阵激光，治疗腋臭患者，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入宁波市第九医院2019年1月至2020年12月收治的45 例臭汗症患者，其中女20例，男25 例；年龄15 ～47 岁，平均32.5 岁；病程1～30年。排除标准：（1）患有活动性皮肤病、皮肤肿瘤；（2）患有严重心脑血管或者传染病，属于治疗禁忌；（3）有严重的出血性疾病；（4）有明确的瘢痕性体质。本研究经宁波市第九医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 治疗设备 采用CO2激光治疗机（京渝激光技术有限责任公司SPLB-200A型）波长（10600±100）nm，激光输出方式有连续脉冲、单脉冲、点阵模式，输出功率最高可达150 J，频率为1 ～100 Hz。

1.2.2 术前准备 术前用记号笔标记腋毛区域及以外1 cm处为手术区域，术区备皮并用75%酒精湿巾进行擦拭。采用仰卧位，上臂外展屈肘抱头位，考虑到患者长时间上肢外展不适，可先行单侧上肢外展抱头，一侧做完后再将另外一侧外展抱头，上臂应尽量外展，术中在未治疗的情况下可适当调整体位。术区常规消毒铺巾，配置肿胀液，包含2%利多卡因20ml、0.9%氯化钠溶液250 ml 和0.5 ml 肾上腺素。术区单侧剂量为80 ～100 ml，麻醉后5 min行激光治疗，术中若感到疼痛可以追加麻醉。术中肿胀麻醉选择在治疗区域的3、6、9 点钟的位置进行开口，并用25G钝针进行注射，以减轻患者的疼痛和恐惧。

1.2.3 激光治疗方案 打开吸烟器靠近区域，将超脉冲CO2点阵激光治疗仪调至点阵模式，操作手具的扫描图像为正方形，图像边长20mm，点间距1.0mm，能量120 mJ，频率100 Hz，脉宽5 ms，脉冲重复6 ～7 次。点阵激光治疗先从中间开始，对于边缘区域图像调整为5 mm×5 mm 的正方形，双侧手术时间60～90 min。点阵手具的红外线瞄准光调整至6 档光圈，对准治疗区域后采用中分模式进行覆盖扫描。术中可见腋部皮肤组织经过激光治疗后，散发出刺鼻性臭味的白色烟雾，经过治疗后的区域迅速形成暗红色点状气化孔灶，可用吸引器或者吸烟器靠近激光治疗部位吸走烟雾。若治疗过程中发生治疗区域皮肤发黑、水泡等严重烫伤的表现，则需要立刻进行冰敷15 min 观察是否需要进一步处理。若要再次操作的话需要扩大手具的点距、降低能量和频率，以免再次造成皮肤烧伤。术中控制脚踏开关对治疗区域重复6 ～7 次后再换另一个区域，直至治疗区皮肤发红并出现明显暗红色点状气化孔，表明气化深度已经达到真皮下层。

1.2.4 术后处理 术后即刻治疗区域有皮肤发红、轻微发烫疼痛、点状出血等，先用莫匹罗星软膏、烧伤湿润膏涂抹治疗区域，用凡士林纱布覆盖保护创面，再用3 ～4 块无菌纱布加压，最后粘贴一次性敷贴。术后即刻使用冰袋冰敷腋部15 ～20 min/h，进行间断性降温止痛。术后每天进行患处换药，并用烧伤湿润膏、百多邦莫匹罗星软膏抹患处共5 ～7 d。待创面干燥无渗出后，不再进行包扎换药。术后常规给予口服洛芬待因片2 次/d，2 片/次进行止痛，术后2 周内尽量减少肩关节活动和负重，尤其是减少肩关节外展，并保持皮肤干燥。术后3 ～5 天创面基本干燥，一般一周内红肿、疼痛、出血等症状消失。

1.3 评价标准 参考朱立军、陆星显[9-10]的视觉模拟评分法（VAS），该方法以患者本人感觉有无气味为基准，无味为0 分，影响社交的气味最严重为5 分，分别于治疗前和治疗6 个月后进行。治疗效率=（术前评分-术后6 个月评分）/术前评分×100%。疗效分为治愈：治疗效率≥80%；有效：80%＞治疗效率≥50%；改善：50%＞治疗效率≥20%；无效：治疗效率＜20%。

2 结果

45 例患者均在激光治疗6 个月后进行门诊及电话随访，其中治愈7 例（15.56%），有效28 例（51.11%），改善 15 例（33.33%），总有效率达66.67%。其中未达有效率的15 例患者中有8 例在6 个月后进行再次治疗，再次治疗后的6 个月随访都达到显著效果。

患者均在治疗后3 ～5 d 内创面均有轻度烫伤的表现，症状为红肿、疼痛、少许液体渗出甚至表皮出现小水泡。术后给予创面百多邦+烧伤湿润膏涂抹，术后5 ～7 d 创面干燥后，均未出现腋部皮肤感染及坏死，愈合后无点状瘢痕等并发症，3 ～6 个月部分患者有轻度色素沉着，术后6 ～12 个月后色沉消失或不明显。

3 讨论

腋臭与种族、性别、环境、生理状态等多种因素相关[11]。研究发现，我国汉族发病率为4.56%[12]，蒙古族的发病率为8.52[13]。腋臭的本质是腋部顶泌汗腺[14]分泌的汗液在体表细菌分解后产生的低链脂肪酸和氨散发出来难闻气味[8]，目前治疗腋臭的主要方法主要是针对顶泌汗腺的破坏和清除的技术，如何在无创或者微创的条件下实现有效、稳定、安全的治疗，是当前技术革新围绕的核心[15]。

顶泌汗腺主要存在于皮下脂肪浅层，皮下脂肪深层没有顶泌汗腺分布，部分位于真皮深层，顶泌汗腺主要分布在腋窝的毛发部位，在毛发外0.5 ～1.0 cm区域基本消失，越接近中央密集越大[16]。因此在进行麻醉时主要集中在中央位置和脂肪浅层最佳。为了提高患者的体验感和麻醉效果，笔者认为肿胀麻醉既可以起到良好的麻醉作用，也可以将顶泌汗腺在肿胀剥离下与深层组织的界限更加明确，有利于脉冲达到目标层次进行高能气化。肿胀麻醉时选择钝针相比锐针麻醉注射，疼痛感会减轻，且钝针注射的层次比锐针更好把握。

超脉冲激光治疗腋臭的原理是热能气化顶泌汗腺，通过调节激光的脉宽、能量、选择点阵模式控制激光深入皮肤的深度与程度[17]。点阵模式将治疗区域划分成若干个矩阵式微小气化灶，而气化灶周围皮肤和组织不会受到损伤，点阵模式有利于术后皮肤愈合。在应用超脉冲CO2点阵激光时，根据实际情况选择适当的矩阵治疗点位密度、激光能量和穿透深度可以达到创伤小、效果好、恢复快、不感染、不留疤的目标。

超脉冲CO2点阵激光对于部分患者来说效果没有达到理想状态，对工作、生活、社交仍有恐惧或者影响的，可以进行重复治疗。笔者发现腋毛密集者术后有效率比较低，可能和毛发浓密者的顶泌汗腺密度高有关，治疗时容易治疗不彻底，但两次治疗后效果明显。传统的CO2激光[18]的治疗方式是瞄准每个毛囊口逐个进行烧灼，对于操作者来说费时费力，治疗密度和穿透深浅又不易控制，而且毛囊皮开口容易遗漏[19]，且传统能量的造成气化点粗大及深浅不一，容易产生点状瘢痕。

目前腋臭的手术，主要以半开放性手术为主[20]，包括微创刮除术、皮瓣法切除术等，对于顶泌汗腺的清除率较为彻底，治愈率大多高于激光治疗，但术后需加压包扎制动数天、负压引流等，甚至导致皮瓣坏死、创口不愈合、感染、瘢痕形成等不良反应[21]。刘影等[22]研究表明，腋臭患者采用单次射频微针治疗，在6 个月随访中，总体有效率为86.75%。但黄金射频微针单次治疗时间一般为双侧2 h，仪器成本高，单次治疗费用在（1.5 ～2.5）万元，皮瓣法切除大汗腺等微创手术的治疗费在6 000 ～12 000 元、清新微波的治疗费用约在15 000/次。而超脉冲CO2点阵激光治疗在公立医院的价格在3 000 ～5 000 元，首次总体有效率达66.67%，二次治疗的有效率达100%。

综上所述，超脉冲CO2点阵激光治疗具有损伤小、操作简单、安全性高、性价比高、术后护理方便、疗效确切、患者体验感好、预后好等优点，是治疗腋臭比较合适的方法。

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