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重症病人医用粘胶相关性皮肤损伤研究进展

2023-12-27欧玉兰李咏妮

全科护理 2023年34期
关键词:粘胶危重病工具

李 增,欧玉兰,李 丽,李 敏,陈 琼,李咏妮,董 玲

重症监护室(intensive care unit,ICU)为危重病人提供关键生命支持,治疗过程中有创性或无创性的操作都需要粘胶产品,如医疗器械和导管装置的固定、伤口常规保护性粘合。研究发现ICU中医用粘胶相关性皮肤损伤(medical adhesive-related skin injury,MARSI)发生率为10%~25%[1-2],皮肤完整性是预防感染的首要屏障,MARSI导致感染风险增加、伤口愈合延迟和非必要伤口护理费用支出[3],甚至导致护理满意度的下降和医疗纠纷的发生。目前国内对MARSI认识尚在探索中,本文将对MARSI定义和分类、现况、评估工具和影响因素进行综述,为提高医护人员对MARSI认知和构建管理方案做好准备。

1 MARSI定义及分类

2013年多名医疗领域的专家达成共识,将医用粘胶产品引起的皮肤损伤作出定义[4]:MARSI是医疗人员在移除医用粘胶后30 min甚至更长时间后,粘贴处皮肤出现持续性红斑伴或不伴水疱、糜烂或撕裂伤等皮肤异常的症状。主要分为以下4类:1)机械性损伤,包括表皮剥脱﹑皮肤撕裂伤、张力性损伤或水疱皮炎。机械性损伤是由于撕脱粘胶时,粘胶和皮肤之间的紧密性大于皮肤之间的黏附强度,即使在皮肤表面没有撕脱痕迹,但在微观环境中上皮细胞组织已明显受损。机械性损伤表现为形状不规则的皮层发红,并伴有红色斑块出现,严重时表皮和真皮组织部分或完全分离。危重病人中MARSI大部分为机械性损伤[2,5]。2)皮炎,包括接触性皮炎和过敏性皮炎。皮炎是由于粘胶剂或背衬中的化学成分引起免疫应答,接触性皮炎和过敏性皮炎主要区别为前者持续时间较短,及时祛除粘胶即可恢复。而过敏性皮炎持续时间长,可达1周以上。3)浸渍,粘胶产品使皮肤间形成密闭环境,水分长期滞留在表面,使得皮肤产生褶皱并发白,多见于反复发热的危重病人。4)毛囊炎,由于皮肤表面毛囊发生炎性反应,表现为毛囊周围有明显红肿,在危重病人中少见[5]。

2 危重病人MARSI现况

2.1 危重病人MARSI发生率

国内某三级甲等医院前瞻性调查356例ICU住院病人MARSI发生情况,结果显示MARSI现患率为11.86%[6]。国内研究对5个重症科室588例病人进行调查,MARSI发生率为18.64%[7]。巴西进行一项2个月的前瞻性队列研究,对150例ICU病人置入的439根管道(中心静脉导管、鼻胃管、鼻腔肠管、尿管)进行调查,结果显示MARSI现患率达到42%[8],远高于ICU中压力性损伤的发生率[9]。可见ICU中MARSI较普遍,但因不同地区、研究对象和研究方法的不同其发生率有差异。分析原因为病人因危重疾病或风险较高的手术术后入住ICU,需要各类医疗设备辅助治疗和维持生命体征。医用粘胶使用数量多、频率高,而自身器质性疾病、后续治疗(各类管道通路置入和血管抑制剂使用)和管理(卧床和保护性约束)都可能导致病人有皮肤完整性受损的风险。因此,ICU病人是MARSI的高危人群。

2.2 MARSI好发部位和类型

Gao等[10]对55例发生MARSI的ICU病人回顾性分析发现脸颊部、腹股沟和上肢处是最常发生的部位。Zhang等[6]发现病人头颈部、胸部和上肢处MARSI发生率依次为30.8%、25.6%、17.9%。Alcntara等[11]研究发现,颈部MARSI发生率最高(25.1%)。因此,ICU病人MARSI好发部位为侵入性管道的置入处,分析原因可能为ICU中病人通常需要机械通气,肠内、外营养维持和血液净化进行置管。上述管道的固定都需要定期维护和更换,提示护理人员应密切关注置入部位皮肤状态变化并及时采取预防性措施。在MARSI发生类型方面,皮肤撕裂伤和表皮剥脱最常见[6-8],其次是接触性皮炎[7]。进一步分析发现,中心静脉导管、鼻胃管、心电监护所用的电极片是引起MARSI主要原因[7-8]。另外,有研究发现因心电监护电极片所引起MARSI不容忽略,危重病人因使用电极片所致MARSI发生率可达5.6%~18.8%[12-13],目前已开展一系列针对电极片引起MARSI相关预防和预后的研究[13-14]。心电监护电极片是危重病人检测生命体征必要的粘胶用物。但危重病人皮肤屏障功能减弱、易损性增加、感知力下降,应用电极片时易导致接触性皮炎。

3 危重病人MARSI评估工具

3.1 风险评估工具—成人ICU病人MARSI风险评估量表

由李海英[7]编制的面向成人ICU病人MARSI风险评估量表,包括年龄、贫血、过敏体质、皮肤潮湿、皮肤干燥、皮肤肿胀、皮肤薄如纸、长期应用糖皮质激素、放化疗、急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)、意识、发热、体质指数(body mass index,BMI)、营养摄取能力、血清前白蛋白15个条目,评分26~42分,26~30分为低危、31~41分为中危、>41分为高危。量表Cronbach′s α为0.723,受试者工作特征(ROC)曲线下面积为0.828。本评估工具的优点:1)该量表针对性强且评估条目较为全面,为国内首个针对成人ICU病人MARSI风险评估量表;2)条目中包含对皮肤多个维度的评估,并涉及ICU中病人的病情特点,如ICU病人常处于镇静镇痛、营养失衡和应用激素抗炎抗休克等状态。但研究时间和范围不够,样本量较少,未来可增加样本量进行验证和推广。该量表样本来源包含综合ICU、神经外科和神经内科等专科ICU,考虑到ICU中病人疾病特点多样且基础性疾病都会影响MARSI的发生[15-16]。Pires-Júnior等[8]针对肿瘤医院的ICU病人构建MARSI风险预测模型。黄赛艳等[17]根据结肠癌化疗病人的特点,开发了MARSI的风险评分模型。因此,后续可针对各专科ICU疾病特点开发具有针对性的MARSI风险评估量表,为危重病人专科化皮肤管理提供更为精准的评估和针对性的护理。此外,在国内针对MARSI其他人群的风险评估工具已逐步完善,在婴幼儿[18-20]、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)病人[21]、肿瘤病人[22]中均得到有效开发和验证,同时具有较好信效度。

3.2 严重程度评估工具

3.2.1 三项严重程度评分(Three-Item Severity Score,TIS)

TIS作为一类简要方便的评分系统,主要聚焦在红斑(红肿)、水肿、脱皮3种主要特征,该评分工具分为轻、中、重度,轻度<3分,中度3~6分,重度≥6分,评分范围为0~9分。TIS评分对病人进行MARSI风险预测或快捷评估有重要临床价值。TIS的优势为简单、快速和方便等,适用于日常及经验不足的医护人员,目前TIS评分工具已广泛应用于临床。

3.2.2 医用粘胶相关性皮炎评分表(Scoring Medical Ahesive Related Dermatitis,SMARD)

由于危重病人自主活动能力降低且皮肤状态脆弱极易导致接触性皮炎,危重病人MARSI类型中接触性皮炎排名前3位[23]。因此,有必要对危重病人因MARSI引起的接触性皮炎进行评估。赵慧函等[24]在前期研究发现TIS在MARSI评估中信效度并不理想,于是在TIS基础上开发针对MARSI所引起皮炎的评估工具[25]。该量表共包括皮肤形态表现、客观指标、主观指标3个维度,共7个条目(红斑、丘疹、水疱或大疱、肿胀或硬结、渗出、面积、瘙痒),各条目采用Likert 4级评分法,0~5分为轻度,6~11分为中度,12~21分为重度,总分最高为21分。Cronbach′s α系数为0.742。该量表为普适性的评估工具,条目数较少,使用简单快捷,符合临床实践需要。可为危重病人评估MARSI严重程度。后续可进行临床应用研究,验证其临床实用度。

3.2.3 皮肤撕裂伤评估工具

郭艳侠[25]通过多中心、大样本调研发现引起皮肤撕裂伤最常见的原因是移除医用粘胶,在ICU、神经内科、老年科等科室多见。而移除医用粘胶导致皮肤撕裂伤与医护人员自身操作密切相关,因此应针对移除医用粘胶所引起的皮肤撕裂伤进行评估。国际皮肤撕裂咨询小组(International Skin Tear Advisory Panel,ISTAP)开发皮肤撕裂伤严重程度评估工具[26]。将皮肤撕裂程度分为3种:Ⅰ型(皮肤和皮瓣无缺损)、Ⅱ型(皮肤或皮瓣部分缺失)和Ⅲ型(皮肤或皮瓣全部缺失)。此评估工具优点:1)评估工具简单易懂,符合临床实际;2)基于三阶段改良德尔菲专家函询法所编制,具有科学性和实用性,在临床中广泛应用[27]。此外,皮肤撕裂伤审计研究评估工具(Skin Tears Audit Research,STAR)也在临床中广泛应用,STAR将损伤程度分为5种等级,增加对皮肤和皮瓣在颜色上的判别[28]。危重病人MARSI中皮肤撕裂伤多见,护理人员可借助工具为病人评估严重程度,同时遵循伤口处理原则,在控制出血基础上进行清创和控制感染,在敷料选择上,推荐使用含硅酮的泡沫敷料,而薄膜、水胶体和纱布可加重皮肤撕裂伤的程度,临床上不推荐使用[29]。

4 危重病人MARSI影响因素

4.1 病人因素

4.1.1 年龄

年龄是MARSI发生的重要危险因素,老年和婴幼儿病人是高风险人群,两者皮肤特点和正常成人有很大区别,研究发现ICU中这两类人群的MARSI发生率高达10.03%和13.70%[2,30]。从发生机制分析,老年病人伴随着衰老导致皮肤机能下降,婴幼儿因皮肤发育不完善,其皮肤强度和韧性不足。ICU病人在疾病和镇静镇痛药物作用下,自主活动能力下降和对外界敏感性降低[6],MARSI受损风险明显提高。年龄是皮肤管理中的不可控因素,因此在护理老年和婴幼儿病人时要加强对皮肤评估的同时使用较为温和的粘胶产品。

4.1.2 水肿

危重病人常因水钠潴留、贫血、低蛋白血症、炎症和液体超载等异常状态导致水肿发生[2]。国内外多项研究表明,水肿是危重病人MARSI发生的独立危险因素[5,6,11]。分析原因可能是水肿削弱皮肤之间的循环,影响皮肤的营养供应,同时水肿引起穿刺部位液体渗出需要频繁更换粘胶[10]。赖永明星[21]发现,皮肤水肿病人MARSI发生率是非水肿病人的3.93倍。另外,当危重病人病情控制水肿逐渐消退时,粘胶对皮肤产生方向相反的剪切力,此时MARSI风险显著提高。水肿是危重病人应激反应中较为明显的特征,因此对于ICU危重病人的MARSI预防,病人的水肿状态检测和防治是不可忽视的环节。

4.1.3 Braden量表

Braden量表是临床中常见的压力性损伤风险评估量表,其简便易学、操作性强[31]。国内外研究发现,危重病人Braden得分是MARSI独立危险因素,评估分数越低,病人发生MARSI概率越大[5,6,8],与Konya等[32]研究结果一致。付秀云等[33]单独使用Braden-Q量表对危重患儿MARSI发生风险进行预测,结果显示Braden-Q量表有一定预测能力。张宇等[34]基于Braden量表和营养风险筛查工具2002(NRS-2002)对ICU病人MARSI进行预测效果的评价,发现两者联合使用时预测效果最好,说明MARSI和压力性损伤有着共同的危险因素。因此,当危重病人Braden分数较低时,护理人员在进行预防压力性损伤护理同时还应加强对医用粘胶观察和评估。虽然MARSI和压力性损伤都属于皮肤损伤,但两者有其独特的危险因素,特别是对于病情变化快的危重病人,临床上应引起医护人员重视。

4.2 医用粘胶相关因素

危重病人应用的粘胶产品众多且需要定期维护和更换。ICU中供给性、排出性、检测性、诊疗性管道和持续生命体征检测常用到布胶布、透明敷贴、透明胶带和电极片。布胶布主要粘胶成分为天然橡胶,对皮肤刺激较大;透明敷贴和胶带的粘胶成分为聚氨酯类材料,这类产品易观察皮肤和管道情况,但因吸水性较差,可导致渗液和汗液的聚集刺激皮肤[35];电极片主要成分为丙烯酸醇,具有成本较低、温和、透气和致敏性低的特点,但稳定性较差,移除中容易造成皮肤损伤。目前相关研究探讨各类粘胶产品对皮肤的应用效果,Waring等[36]比较6种类型敷料对皮肤角质层损伤影响,方法是将染色剂应用于皮肤,并在重复应用和去除一系列不同类型的粘合剂后测量该染色剂的强度。同时采用传统方法经皮水分丢失率(trans-tpidermal water loss,TEWL)测量皮肤屏障损伤并与染色方法进行比较。结果表明硅酮胶粘剂对皮肤造成的创伤最小。De-Paula等[37]开展随机对照试验分析透明胶带和硅酮胶带对ICU留置导尿管的留置效果,发现透明胶带在固定性和粘合效果方面有优势,更具临床实用性。因此,在科室现有条件下选择合适粘胶产品对病人皮肤管理尤为重要。理想的粘胶产品应具有生物相容性、非致敏性、无刺激性和无细胞毒性。护士在对危重病人进行粘贴固定前应在全面了解病人皮肤状态基础上对粘胶产品进行必要的评估,如管道的类型、是否关键设备固定、粘贴的时长(短期用塑料胶布、长期用布胶布)和是否需要反复粘贴[38]。

4.3 护理相关因素

4.3.1 护理人员认识不足

由于缺少MARSI相关知识,医护人员对其认知缺乏,危重病人MARSI常被认定为普通的压力性损伤。Ousey等[39]通过网络问卷形式调查918名医护人员对MARSI的看法,结果显示只有31.3%的受访者听说过MARSI是一种描述医疗粘合剂引起的皮肤损伤形式。周瑛等[40]发现ICU护士MARSI知信行总体呈中等水平,其认识有待加强。与儿科ICU、手术室等科室中对护士MARSI知信行水平调查研究结果一致[41-42],这表明目前医护人员未充分认识MARSI的危害。分析原因可能是MARSI定义和分类近几年才逐渐完善,国内外相关研究起步较晚[4]。护理人员应学习粘胶基本知识和正确移除手法,可通过成立MARSI专项防控小组和开展专题讲座等方式,加强对皮肤管理知识的学习以提高对MARSI的认识。

4.3.2 缺少相应MARSI护理规范

国外研究发现大部分医护人员未使用损伤登记系统和评估工具来管理MARSI[32]。ICU因工作强度高和应急突发事件频繁,缺少危重病人相应MARSI管理方案。MARSI发生是多因素的结果,所以临床中MARSI的管理需要综合考虑。汪晓虹等[43]通过成立专项质量控制小组,制订ICU病人MARSI管理流程细则,应用实施后有效降低MARSI发生率并保护其高发部位,同时被访谈ICU医护人员均肯定该管理流程的临床实用性。顾梦倩等[44]通过循证方法总结MARSI预防与管理的最佳证据,为医护人员和决策者提供实践依据。陈淑萍等[45]应用新型敷料有效降低MARSI损伤程度。因此,MARSI可防可控,制订其护理规范能有效促进病人安全,上述研究可为危重病人构建科学的MARSI管理方案提供借鉴经验。

5 小结

危重病人是MARSI的高发人群,需要医护人员进行科学的管理。但ICU中护理人员工作繁忙,易忽视对病人皮肤的照护,因此后续研究可基于危重病人MARSI风险因素和评估工具开发相关预测模型,以列线图、网页计算器、App等形式呈现,对危重病人MARSI风险准确识别和干预,同时还可提高ICU护士的工作效率。此外,在临床实践中护理人员还应提升对MARSI认识和加强自身专业能力培养。

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