产后女性执行功能现状及影响因素的研究进展

刘 金,徐旭娟

随着国家“二孩、三孩”生育政策逐步实施,育龄期女性面临的生育与职业发展问题引起社会持续关注。“一孕傻三年”“婴儿大脑”的传统观念导致职场管理者及女性自身对产后认知能力的质疑。执行功能(executive functions,EFs)作为认知功能的高阶功能,控制并调节着我们的思想和行为。产后女性执行功能下降的危害不仅表现在情感层面上忽视婴儿,影响母婴依恋关系[1],也会在重返工作岗位后表现为工作效率低下。目前有许多与产后女性执行功能相关的研究,但在产后女性执行功能现状及影响因素上的研究较为分散,缺乏系统全面地总结。本文综述产后女性执行功能的现状及影响因素,以期为改善女性产后执行功能的干预研究提供参考依据。

1 执行功能的概述

1.1 执行功能的概念

执行功能是指人类大脑进行的理解复杂或抽象的概念、解决问题、作出规划或处理人际关系等一系列的神经认知活动,涉及注意力、工作记忆、感知觉、认知灵活性等多个认知要素[2]。其中3大核心要素—抑制控制(inhibitory control,IC)、工作记忆(working memory,WM)以及认知灵活性(cognitive flexibility,CF)是其他高等认知功能的基础[3-4]。抑制控制功能是指个体调控注意力、思想和情绪,以克服个体内部冲动及外部诱惑,避免做出不恰当行为,进而灵活适应变化情境的能力,主要通过go/no-go任务范式及Stroop色词测试[2]。工作记忆是指个体暂时存储、编码、加工、组合、协调操作信息的认知能力,数字记忆广度任务及倒数n项测验范式(n-back)是测评工作记忆的经典范式[2]。认知灵活性是指人类能够适应环境的变化,并产生推动创新、促进成长和发现的认知能力,主要通过威斯康辛州的卡片分类测试来评估[2]。执行功能的主观评估通常是通过问卷或自我报告来获取个体对自己执行功能的主观感受和评价。常用的主观评估工具有执行功能自我报告量表(EF-SR)、行为评估系统的执行功能(BRIEF)、Brown执行功能自评量表(Brown ADD Scales)、执行功能调查表(EFI)等。

1.2 女性执行功能的生物学变化机制

执行功能的生长发育生物学基础在人的大脑前额叶皮质。个体执行功能的发展起始于儿童早期,且呈急剧增长趋势,随着个体进入青春期,执行功能的发展仍然持续,一直到成年早期,这种发展的轨迹也反映了前额叶皮层(PFC)的成熟过程[5]。在妊娠期间和分娩前后,女性大脑因受体内激素水平波动的影响,会产生显著的结构变化(灰质体积减小)和功能变化(功能神经的可塑性-内侧前额叶皮层对母性行为会产生“接近”和“退缩”神经系统适应反应)。它们的变化与执行功能的调整有关。母体在围生期不同阶段的执行功能,如工作记忆、注意力、情绪调节、抑制性控制和认知灵活性等也产生动态变化,适应母亲角色的需求,促进母婴之间的紧密联系[6-8]。

2 女性产后执行功能的研究现状

回顾既往文献发现,国外的研究较多,国内对产后女性执行功能的研究较少,多数研究是将女性执行功能作为认知功能的子成分来共同调查,较少单独探讨产后女性执行功能。女性在妊娠期间和产后自我报告各种认知功能出现不同程度的下降。美国一项Meta分析显示,女性妊娠期间一般认知功能、记忆功能和执行功能比未生育女性显著降低[9]。Qiu等[10]通过伯明翰认知筛查工具调查比较生育组女性与未生育组女性认知功能,结果显示产后妇女执行功能的得分明显低于普通女性。有研究表明啮齿动物和人类母亲可出现认知重整化轨迹,在妊娠后期和产后早期认知能力下降,在产后3～8个月以及产后1年进行检查,发现认知能力恢复,甚至在断奶时有一些认知改善[11]。另有研究显示,产后女性自我报告主观记忆障碍,而客观表现没有可测量的下降[12-13]。然而根据认知适应和大脑神经网络补偿理论[14-15],女性为适应母性行为认知需要,执行功能(自我调节和管理竞争需求的能力)会有所提升;大脑网络以不同的方式被激活以支持母体的执行功能。Miller等[16]研究调查非哺乳期母亲产后3.5年与非母亲的注意力对比,结果表明母亲和非母亲具有相似的警觉和定向注意力,但母亲具有更好的执行控制注意力。Hampson等[17]研究显示并非所有妊娠期女性表现出工作记忆下降,有部分妊娠期女性中检测到工作记忆功能水平较高,而产前抑郁孕妇工作记忆功能紊乱,雌二醇水平较高者工作记忆功能较好。同样也有部分研究提出相比未生育女性,新手母亲执行功能增强,主要表现在规划能力、自我调节功能上。由此可见,这两方面研究说明正常妊娠分娩引起的机体改变并非影响产后女性执行功能的唯一关键因素,产后女性的执行功能可能还受多种因素多重影响。

3 产后女性执行功能的影响因素

近年来国内外的研究可发现,产后女性执行功能受到多重因素的综合影响,主要包括人口社会学因素、个体因素、产科因素、心理学因素、环境因素。

3.1 人口社会学因素

年龄和社会经济地位对产后女性执行功能的作用不容忽视。在年龄因素上,根据执行衰退假说,执行功能随年龄增长衰退更快,且年龄与执行功能的3项子成分都存在相关性[18]。家庭收入、收入需求比、教育、职业和主观社会经济地位等因素与家庭成员的脑电活动和执行功能之间可能存在一些关联[19]。有证据表明,收入水平较低会影响与执行功能相关的前额叶结构(如较小的灰质体积)和功能(如贫困个体需要使用额外的补偿资源来监测和抑制对干扰物的反应),并且会通过压力、认知剥夺等因素间接地影响个体的执行功能[20]。

3.2 个体因素

女性产后饮食习惯、体质指数、睡眠质量值得关注。Miranda等[21]对阿根廷75名产后6个月内的妇女进行饮食分析和神经心理学测试,研究结果证实摄入多酚类物质的产后妇女表现出更好的执行/注意力表现,可能与多酚类物质增加脑血流,对大脑通路具有神经保护作用有关。一项随机对照研究显示患有缺铁性贫血的孕产妇补充铁和叶酸的同时摄入足够的二十二碳六烯酸和维生素B12比单纯补充铁和叶酸对提升产后注意力和执行功能更有效[22]。在体重管理方面,未发现关于产后女性体重管理与执行功能相关性的研究。但对于普通健康人群,刘永[23]比较了超重个体与正常体重个体的抑制控制能力,研究结果表明超重个体的反应控制能力和冲突控制能力在行为层面上普遍下降,右侧尾状核和右侧颞中回可能是超重个体食物特异反应控制能力降低的潜在脑机制。故产后女性体重管理对执行功能的影响也不容忽视。在睡眠质量方面,频繁觉醒是弱化孕产期女性工作记忆功能的主要因素[24],可能与睡眠不足引起的额顶叶控制激活程度下降导致信息保留处理变慢有关[25]。

3.3 产科因素

围生期的并发症(先兆子痫,妊娠糖尿病等)、分娩时镇痛等产科因素至关重要。多项研究表明患有妊娠期高血压疾病的母亲产后患有认知障碍的风险更高。一项Meta分析和系统评价综合了1 314名妊娠期间患有先兆子痫的产后女性认知功能自我报告,结果显示产后工作记忆较前下降[26]。患有先兆子痫疾病也增加了女性晚年出现认知障碍的风险[27]。Adank等[28]一项前瞻性队列研究对比了暴露于妊娠期高血压疾病的孕妇与血压正常组的执行功能,结果显示在产后15年暴露组的执行功能测试得分都低于正常血压组。一项病例对照研究表明相比于正常妊娠组,妊娠糖尿病组的整体认知功能和执行功能发生了变化,呈下降趋势[29]。另外分娩镇痛却是产后女性执行功能的保护因素,温慧等[30]在产后女性认知功能障碍现况调查中表明,分娩镇痛组伯明翰认知功能测试中执行功能得分高于分娩非镇痛组,可能与分娩过程中出现的疼痛、疲惫及恐惧心理可能会引起应激反应,释放大量炎症因子,进入中枢神经系统抑制海马神经元,导致神经毒性损伤有关。

3.4 心理学因素

母性应激、情绪失调、产后精神障碍等心理学因素都会对产后女性执行功能产生影响。母性应激主要涉及母亲经历的心理社会性应激,包括应激性生活事件、灾难性事件、日常困扰、主观压力感、慢性劳损[31]。不良的母性应激事件引起的情绪障碍对产后女性认知功能,包括执行功能产生负面影响。有研究使用母婴分离动物模型探讨母性应激对母体执行功能的影响,结果显示,母鼠与子鼠分离1个月后母鼠的抑制性回避任务潜伏期短于对照组母鼠,同时记忆功能也受到影响,可能与母婴分离后母性应激反应引起的母鼠海马体糖皮质激素基因过度表达有关[32-33]。长期压力过大引起的慢性精神疲乏也会降低个体的心理资本,从而影响执行功能中的认知灵活性[34]。产后女性长期受负性情绪如焦虑、抑郁影响,同样也会引起其执行功能的下降。Meena等[35]通过对200名产后7 d的印度母亲和100名未生育组女性的认知功能、情绪自我报告量表调查,发现母亲组的抑郁、焦虑和应激水平明显高于未生育组女性,认知功能测试结果显示母亲组的注意力、执行功能等得分均低于未生育组女性。Kowalczyk等[36]对24名具有产后抑郁症高风险的产妇在完成工作记忆功能检测的同时进行了核磁共振成像扫描,并与健康的产后妇女对比,虽在工作记忆功能测验中未发现差异,但磁共振扫描结果显示有产后精神障碍的风险组表现出右背外侧前额叶皮层(DLPFC)与各种顶枕颞小脑区域的高度连通性,为大脑前额叶皮质过度代偿机制。

3.5 环境因素

自然环境因素与社会环境因素可能会对产后女性执行功能产生影响。有研究显示不同色温光环境对个体工作记忆能力产生不同的影响,处于高色温环境个体在执行需要工作记忆能力任务时表现更好[37]。不同的声环境对个体的认知表现也产生不同影响,过多的无关言语声环境破坏个体注意力,增加其认知负荷[38]。音乐环境对执行功能各个子成分产生积极的影响[39],Zhou等[40]通过动物实验模拟暴露于重金属环境对妊娠期和哺乳期大鼠以及子代的影响,结果显示重金属环境对大鼠学习、记忆等神经行为均产生损伤。在人文环境中经历过更多负面生活事件的个体执行功能效率较低,表现出更长的反应时间[41];相反,在温和交互的家庭和工作环境下,成员环境压力较小,下丘脑-肾上腺-垂体(HPA)轴适量分泌糖皮质激素,反而提升了个体执行功能[42]。

4 小结

综上所述,随着“加快推动职育平衡,优化妇女就业环境”政策建议的提出,目前产后女性执行功能的研究得到国内学者的广泛关注。传统观念认为女性因生育因素执行功能下降,受到现代研究理论的冲击。已有的实证研究发现为适应母职功能,普通女性的产后执行功能并非程度上的下降,而是维度的转移。其次,产后女性执行功能还受到人口社会学因素、个体因素、产科因素、心理学因素和环境因素的综合影响,提示在女性产后复检时不仅要关注到生理健康,也要重视心理健康以及社会关系健康,在制订产后女性执行功能提升的培训计划时,应结合各个影响因素的不同特征,对该人群进行有针对性地干预,助力女性产后顺利重返工作岗位。本文纳入关于产后女性执行功能的文献数量有限,未来应加强探究各因素对执行功能各子成分不同影响,以期更全面地揭示产后女性执行功能的具体变化机制。