基于HTRM理念的管理模式在多重耐药菌防控管理中的应用

王小青 叶林茂 林冬晨

多重耐药菌（multidrug-resistant organisms，MDROs）感染属全球较为棘手的公共卫生问题。我国各级医院耐药菌的检出率处于较高水平，多与抗菌药物的滥用及各种侵入性操作相关[1]。因感染耐药菌的复杂性和难治性，不仅会加重患者病情、延长患者住院时间，也给临床抗感染治疗及感染防控带来极大的挑战，多重耐药菌在院内的传播引发的医院感染问题形势较为严峻[2-3]。预防和控制MDROs 感染是医院医疗质量及安全的重要保障，故如何有效防控MDROs 在院内的传播是亟待解决的关键问题。传统管理模式存在管理水平不到位、防护用品配备不齐全及人力资源不足等方面的缺陷，导致防控MDROs 感染落实率较低，主要涉及医嘱开具不及时、诊疗及护理顺序不正确等方面的问题，MDROs 患者周围环境清洁卫生质量合格率较低，预防MDROs 感染难度较大[4]。医疗团队资源管理策略（healthcare team resource management，HTRM）是指通过医院多学科团队协作，合理利用有限资源，并通过对团队内成员进行系统化培训建立有效的医疗安全网，使不同科室、不同专业之间达成共识，以达到优化工作流程，实现科学化管理的目的，是保证医疗质量与患者安全的一种重要管理策略[5]。漳州市第三医院借助HTRM 管理模式对MDROs患者进行及时有效监管，有效控制MDROs 在院内的传播，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2019 年1 月—2022 年12 月漳州市第三医院888例MDROs 患者临床数据，按照MDROs 防控管理模式分为实施前组（2019 年1 月—2020 年12 月）565 例及实施后组（2021 年1 月—2022 年12 月）323 例。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准。纳入标准：MDROs 均符合国际标准化定义，感染类型评估参考《医院感染诊断标准》[6]；有完整临床数据，已上报医院感染管理科；所有护士均为该期间在职、在岗护士。排除标准：进修人员和实习护士。

表1 实施后组与实施前组一般资料比较

1.2 方法

实施前组予传统管理模式进行防控管理。对所有医护人员及工勤人员进行无菌操作、感控意识、职业防护等方面宣教，并进行定期培训。对MDROs 患者采取隔离措施，对其所用物品进行正确消毒及处理，保证患者物品专人专用。对MDROs 患者周围环境定期消毒，保证物品表面清洁等。

实施后组予基于HTRM 理念的管理模式。

1.2.1 建立HTRM 管理团队

HTRM 管理团队主要由院感科牵头成立，团队成员来源于医院各科室，包括医务部、护理部、检验科、药剂科、信息科及后勤保障部等职能科室，各部门分工协作，共同采取防控策略，明确并落实各部门职责，以防控MDROs 感染、提高医疗质量、保障患者安全为目标，基于HTRM 理念完善团队制度建设。

1.2.2 HTRM 管理团队活动

每季度定时开展MDROs 感染防控会议，会议主题由团队核心成员针对每月防控出现的问题共同商议选取。在会议中主要分析各部门防控管理策略落实情况，汇报每月防控执行率及防控中存在的问题，与团队成员共同针对出现的问题进行讨论分析并提出相应整改措施及需重点关注科室，达成共识后共同制订相关改进方案，持续推进医院感染管理质量改进及团队综合服务。

1.2.3 HTRM 管理团队职责与分工

（1）院感科专职人员主要对MDROs 检出患者进行及时核实与反馈，并对已确定的MDROs 患者进行实时监控，每周对各部门MDROs 防控落实情况进行现场督导，并及时反馈给各部门负责人，针对所出现的问题进行改进和处理，对所有医护人员及工勤人员进行院感防控知识宣教，并举行定期培训考核。（2）医务部主要负责统筹HTRM 理念下的管理模式推进和督导各方案和决策的执行。（3）护理部需监督MDROs隔离标识落实情况，督导护理人员对MDROs 患者用物专用、医疗废物处理等工作，并实施计算MDROs 患者防控措施执行率，包括开具隔离医嘱落实率、设置隔离标识落实率及诊疗顺序落实率等，每周做一次总结报告。（4）药剂科负责对临床医生进行系统培训，控制抗菌药物的合理使用，并监督特殊抗菌药物使用适应证及使用前微生物的送检情况。（5）检验科主要负责微生物的培养鉴定，识别MDROs 菌株，检出MDROs 后及时报告，并分析院内病原菌流行及变迁情况。（6）信息科负责维护院系统中MDROs 预警及监测模块，确保各部门能够实时获取感染监测数据，并能够对MDROs 患者进行实时监控。（7）后勤保障部需监督保洁人员对医疗废物正确处置，患者周围环境清洁消毒及环境通风等工作。

1.3 观察指标

（1）观察MDROs 防控策略落实率。主要观察开具隔离医嘱落实率（实际开具隔离医嘱例数占同期应开具隔离医嘱例数）、设置隔离标识落实率（实际设置隔离标识例数占同期应设置隔离标识例数）、诊疗顺序正确率（实际诊疗顺序正确例数占同期应严格遵守诊疗顺序例数）、护理顺序正确率（实际护理顺序正确例数占同期应严格遵守护理顺序例数）、用物专用落实率（实际用物专用落实例数占同期应落实用物专用例数）及医用物品正确处理落实率（实际医用物品正确处理例数占同期应正确处理医用物品例数）。（2）观察两组MDROs 管理处置时间。包括标本采集到实验室签收时间（采集-接收时间）、实验室检出到临床接收MDROs 阳性报告时间（检出-报告时间）、院感科人员进行资料核实及反馈登记时间（核实-反馈时间）。（3）患者周围环境清洁卫生质量合格率。两组MDROs 防控管理模式实施后对患者周围环境（包括呼吸机、操作平台、清洁工具等）以三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）生物荧光检测法进行采样检测，相对发光单位（relative luminous unit，RLU）≤100 则为合格[7]。（4）观察MDROs 科室分布及感染病原菌类型。实施前后比较MDROs 科室分布及感染病原菌类型。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，等级资料行秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MDROs 防控策略落实率比较

实施后组开具隔离医嘱落实率、设置隔离标识落实率、诊疗顺序正确率、用物专用落实率及医用物品正确处理落实率均高于实施前组（P＜0.05）。见表2。

表2 实施后组与实施前组MDROs 防控策略落实率比较[例（%）]

2.2 两组MDROs 防控管理处置时间比较

实施后组样本采集-接收时间、检出-报告时间及核实-反馈时间均短于实施前组（P＜0.05）。见表3。

表3 实施后组与实施前组MDROs 管理处置时间比较（min，）

表3 实施后组与实施前组MDROs 管理处置时间比较（min，）

2.3 两组患者周围环境清洁卫生质量合格率

实施后组患者周围环境（呼吸机、操作平台、清洁工具）清洁卫生质量合格率均高于实施前组（P＜0.05）。见表4。

表4 实施后组与实施前组患者周围环境清洁卫生质量合格率[例（%）]

2.4 两组感染患者所属科室和耐药菌类型比较

实施后组内科及其他科室患者感染率降低，碳青霉烯类铜绿假单胞菌感染率低于实施前组（P＜0.05）。见表5。

表5 实施后组与实施前组感染患者所属科室和耐药菌类型比较[例（%）]

3 讨论

MDROs 感染形势严峻，遍布国内外各医院各科室。研究发现，美国每年感染MDROs 人数可达200 万左右[8]；国内数据也显示，某三甲医院MDROs 检出率高达35%左右，给世界各国带来严重的经济负担，MDROs 防控刻不容缓[9]。MDROs 传播源主要包括MDROs 感染者、被污染的器械、环境等，传播途径主要为接触传播，尽早检出MDROs 患者并及时落实相关防控措施、切断传播途径，有利于保障医疗卫生质量与患者安全[10-11]。耐药菌感染防控是一个系统工程，涉及范围较广，处理环节较复杂，再加上人工监测与管理耗时，各部门配合度较低，导致防控效率低下，MDROs 防控需多部门、多学科团队协作，综合利用一切可利用的资源进行综合防控，以有效控制MDROs 在院内的进一步传播。

HTRM 理念旨在进一步开发团队资源，优化管理流程，提高综合服务效能。本研究结果显示，实施基于HTRM 理念的管理模式后，MDROs 防控策略落实率均高于实施前。提示这种管理模式能够提高各防控措施的落实率，提高防控质量。蒋良芝等[12]认为，传统管理模式中因难以达到管理资源的有效整合而致使各部门职责分工艰难，导致管理成本增加，管理效率低下，使感染管理措施落实不到位。这种HTRM 理念下的管理模式涉及临床诊疗全过程及全要素，通过有效的资源整合和信息共享，打破各部门之间管理责任界限，明确主体责任，使措施落实到人，从系统层面改变形式化防控状态，将各部门防控落到实处，提高落实率。此外，持续的监督反馈及培训考核管理手段，也使各部门成员在适当的压力下进行质量改进，有利于提高防控质量。本研究结果也显示，实施基于HTRM 理念的管理模式后，样本采集-接收时间、检出-报告时间及核实-反馈时间也明显缩短。更进一步说明这种模式下的防控措施执行力得到有效改善。此外，信息化技术的实时监控及医疗大数据能够使MDROs 信息被各科室各部门及时获取，并得到及时分析反馈，便于各部门及时应对处理。

研究认为，MDROs 感染患者飞沫及分泌物等易污染周围环境，导致物体表面存在MDROs，并持续存活较长时间，免疫力低下或易感者如接触可被感染，环境污染与MDROs 感染息息相关[13]。本研究结果显示，实施基于HTRM 理念的管理模式后，患者周围环境清洁卫生质量合格率均高于实施前；内科及其他科室患者感染率降低，碳青霉烯类铜绿假单胞菌感染率低于实施前组（P＜0.05）。提示这种管理模式能够有效改善MDROs 患者周围环境清洁卫生质量，有效阻断MDROs 在院内的传播。基于HTRM 理念的管理模式能够打破各部门之间的边界，各部门之间相互配合，坚持沟通、指导、督导相结合，加强临床科室与职能科室之间的沟通与联系，规范科室管理工作，同时加强监督，并通过系统化及有针对性的培训，使感控质量得到改进。如加大医护人员、保洁人员感控知识培训力度，并进行不定时抽检卫生合格情况，发现问题后及时督导反馈，能够使感染得到有效控制。

综上所述，实施基于HTRM 理念的管理模式能够有效提高MDROs 防控措施的落实率，提高防控措施执行力，有效控制MDROs 在院内的传播，提高防控质量，文章为MDROs 感染防控相关指南或标准的制定提供临床借鉴内容。