针对性饮食管理对扁桃体切除术后患儿的影响

李玉宁 黄小芳 王淑云 姜方方 马亚明

扁桃体切除术属于临床上耳鼻喉科常见的手术之一，被用于治疗扁桃体和腺样体等部位各种类型疾病，例如扁桃体肥大、扁桃体炎、扁桃体结核、结石以及扁桃体良性肿瘤等[1]。相关调查数据显示，扁桃体切除术已成为占比第2 位的儿科手术类型，主要用于治疗小儿慢性扁桃体炎和单纯腺样体肥大等，虽然目前手术技术较为成熟效果理想，但术后后续治疗对整体恢复进程的影响也不可忽视[2]。然而，多项临床研究[3-4]显示，扁桃体位于咽喉的入口处，也是机体正常进食的重要通道，扁桃体切除术引发的强烈疼痛感会导致小儿厌食或者进食量降低，从而影响机体的营养摄入，导致机体免疫力迅速下降，极易遭受各种致病微生物的侵袭，同时又影响切口恢复；另因儿童群体特殊，多数患儿在接受小儿因行扁桃体切除术后会因疼痛出现躁动哭闹现象，而术后苏醒期哭闹不仅增加术后创口再出血风险，也进一步加重咽喉部疼痛感，影响术后饮食护理实施及术后恢复。因此，对内镜下等离子扁桃体切除术，亟需落实高效的饮食管理以帮助患儿术后恢复。本研究在内镜下等离子扁桃体切除术患儿术后治疗过程中应用针对性饮食管理，以术后恢复、免疫球蛋白为主要观察指标探讨该饮食管理方案在内镜下等离子扁桃体切除术患儿术后恢复中的应用效果，旨在为此类患儿的术后管理提供实验依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年7 月—2022 年7 月医院耳鼻喉科接受内镜下扁桃体术的152 例慢性扁桃体炎患儿为研究对象。纳入条件：年龄3～13 岁；接受扁桃体切除术治疗；积极配合相关治疗，并愿意接受长期随访。排除条件：扁桃体炎急性期14 d 内；术前有凝血障碍；合并心、肝、肾等严重内脏疾病或精神疾病；临床病历资料不齐全。按组间基线资料具有可比性的原则分为观察组78 例和对照组74 例。观察组中男51 例，女27 例；年龄4～11 岁，平均6.56±1.44岁；住院天数5～6 d，平均5.36±1.24 d；体质量15.34～38.41 kg，平 均20.11±1.32 kg；体 质 指 数15.13～22.49 ，平均17.24±1.15。对照组中男49 例，女25 例；年龄4～11 岁，平均6.56±1.44 岁；住院天数5～6 d，平均5.47±1.35 d；体质量15.28～38.28 kg，平均20.27±1.53 kg；体质指数15.02～22.8，平均17.09±1.02。两组患儿性别、年龄等上述资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过本医院伦理委员会审批（编号：2022-KY-1022-013），签署知情同意书。

1.2 针对性饮食护理方法

对照组饮食按照常规指导进行，手术医师并未强化干预。观察组患儿在对照组治疗基础上接受针对性饮食管理。饮食方案由手术医师、营养医师共同制订，护理人员负责相关人员的营养知识培训，参与研究的医护人员需进行相关培训，并于考核通过后才能进行饮食管理干预，护理人员进行饮食管理，协助医师与患儿家属间的协调交流，组织患儿家属进行饮食健康宣教，指导患儿家属进行饮食搭配，提醒家属术后饮食的注意事项，关注各食物的主要营养成分及热量，监督饮食方案执行情况，并对患儿饮食执行情况进行评价反馈，根据患儿术后时间以及恢复情况将饮食干预分为3 个阶段，每阶段按方案具体实施饮食管理，出院后患儿家属负责饮食搭配的落实，并对患儿饮食情况进行反馈，护理人员对反馈结果进行汇总分析，具体操作如下。

（1）术后3 d 内：叮嘱患者术后6 h 内禁止饮食和饮水，6 h 后按照饮食管理方案给予清淡的粥、米汤、牛奶、鱼汤等冷流质食物，提供足够的能量，指导患儿避免食用或饮用任何含有杂质或者带渣的食物、饮料，比如含果仁牛奶，另外，禁忌过热、刺激性食物，比如碳酸饮料，叮嘱家属勿让患儿用吸管，尽量避免张口过大，冰牛奶、纯冰激凌等直接含服慢慢吞咽。术后24 h，提醒患儿多用言语沟通、注意口腔清洁卫生，此阶段很多患儿疼痛感强烈而拒绝饮食，耐心安慰患儿情绪，告知患儿及其家属正常饮食的重要性和必要性，鼓励其多进食。

（2）术后4～6 d：若患儿无明显出血或其他异常情况，提倡患儿进食稀粥、米糊、鸡蛋羹、面条等各类半流质软化的食物，保证营养合理搭配，提醒患儿避免吞咽过快或者过猛，让其细嚼慢咽，条件允许的情况下，提倡少食多餐。禁忌油腻、辛辣食物，避免硬质食物。饮食温度不宜过高，以温、凉为佳。另外，患儿不得吃硬度过高或者需要反复咀嚼的食物，以防术后切口出血风险。

（3）术后7～15 d：由于此阶段白膜开始脱落，患儿饮食仍不得过热、过硬，避免摄入刺激性食物，以防白膜脱落太早，引发切口出血。另外，提醒患儿不得剧烈咳嗽或作出大声嘶吼等有损于咽部创面的行为。出院后复查确定伤口基本愈合之后，患儿即可正常饮食，着重鼓励进食富含优质蛋白质或丰富维生素的食物。

1.3 观察指标

（1）术后疼痛：分别于术后24 h、48 h 采用Wong-Baker 面部表情量表[5]进行评估，分值范围0～10 分，得分的高低与术后疼痛程度呈正相关。

（2）术后恢复情况：于术后15 d 根据白膜脱落时间、总住院时间以及儿童自我报告术后恢复问卷[6]（PRiC）得分进行综合评估，其中PRiC 包含23 个条目，最终得分以平均条目得分表示，分值范围1～4 分，得分的高低与术后恢复情况呈负相关。

（3）血清免疫球蛋白水平：分别于术前1 d、术后15 d 采用酶联免疫吸附法检测患儿血清免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA、IgE）水平。

（4）生活质量：采用中文版格拉斯格儿童受益量表（GCBI）评估两组患儿干预前后生活质量，该量表涵盖生理、情感、学习、活力、自我认识、日常行为6 个维度，共24 题，每个题目得分均采用Likert5 级计分制，分别为-2 分：差很多，-1 分：差一点儿，0 分：无变化，1 分：好一点儿，2 分：好很多。生理分值范围为-12～12 分，情感分值范围为-12～12 分，学习分值范围为-6～6 分，活力分值范围为-8～8 分，自我认识分值范围为-6～6 分，日常行为分值范围为-4～4 分。最终得分是将所有题目得分之和除以24，分值再乘以50，保持数值在-100～100 内，其中总分为负值表示患儿生活质量降低，总分为0 分表示患儿生活质量无变化，总分为正值表示患儿生活质量改善，数值越高说明生活质量改善越好[7]。

1.4 数据分析方法

利用SPSS22.0 统计学软件对数据进行分析和处理，计数资料组间率比较行χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较行t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿术后疼痛评分比较

观察组患儿术后24 h、术后48 h 的Wong-Baker 面部表情量表评分均低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患儿术后Wong-Baker 面部表情量表评分比较（分）

2.2 两组患儿免疫球蛋白水平比较

术前1 d，两组患儿间免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA、IgE）水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后15 d，两组患儿IgG、IgM、IgA、IgE 水平均降低，但观察组患儿IgG、IgM、IgA 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组患儿IgE 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患儿免疫球蛋白水平比较

2.3 两组患儿术后恢复情况比较

观察组患儿白膜脱落时间、总住院时间以及术后恢复PRiC 得分均小于对照组，组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿术后恢复情况比较

2.4 两组患儿干预前后GCBI 量表评分比较

干预前，两组患儿GCBI 量表各维度评分及总分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患儿GCBI 量表各维度评分及总分均有所升高，但观察组患儿各项评分均高于对照组，除情感及自我认识维度外，其他指标组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患儿干预前后GCBI 量表评分比较（分）

2.5 两组患儿术后并发症发生率比较

观察组患儿术后恶心呕吐等并发症发生率为2.56%，低于对照组的24.32%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患儿术后并发症发生情况比较

3 讨论

据国内研究[8-9]报道，扁桃体反复发炎或者扁桃体肥大在我国儿童中发病率呈现逐年递增趋势，很多小儿由于治疗不当或未能及时治疗而出现睡眠、呼吸障碍；而睡眠、呼吸障碍不仅会导致儿童智力、听力下降，严重影响儿童的正常生长发育，也为患儿学习、生活质量带来负面影响。扁桃体切除术是直接将人体的免疫器官扁桃体通过微创手术摘除的技术手段[10-11]。传统的手段是采用带头灯方式行扁桃体挤切术，该方法创口大、术后易出血、对儿童心理创伤大[12]；内镜下等离子扁桃体切除术则相对安全有效，具有创面小、出血量少以及并发症少等优点，但仍然存在一定的争议和局限性[13-14]。有证据[15-16]支撑扁桃体切除术后患儿出现术后创口出血、创口感染、肺部感染以及恶心呕吐等各种不良事件，其中术后继发性出血现象尤为频发。另有研究报道[17]揭示存在一部分患儿术后恢复不佳、免疫力低下等现象。小儿扁桃体术后治疗主要以对症支持、营养补充、预防感染等为主，而对后续治疗中饮食管理环节的关注并不足够。

3.1 针对性饮食管理对扁桃体切除术患儿疼痛的影响

本研究结果显示观察组患儿术后24 h、48 h 观察组患儿Wong-Baker 面部表情量表得分均优于对照组，这提示给予术后针对性饮食管理治疗有利于缓解小儿扁桃体术后疼痛感。术后6 h 后患儿咽喉部不适感明显、切口疼痛感强烈，加上患儿吞咽刺激以及苏醒后躁动哭闹不仅会进一步加重疼痛，形成恶性循环，同时也让患儿对饮食产生抗拒心理，反过来又妨碍了切口创面的愈合[18-19]。术后6 h，指导患儿开始进食纯牛奶、冰激凌、米汤、粥等各类营养丰富且清淡的冷流质食，一方面可以避免刺激创面、减少吞咽负担，另一方面可以刺激血管收缩，降低神经末梢敏感度，从而使得营养、止血、止痛三管齐下[20]。本研究中观察组术后恢复情况以及并发症发生情况均优于对照组。术后前期少食多餐、定期注意口腔卫生以及冷流质食物，不仅避免口感舌燥不适感觉，同时降低患儿咳嗽频率，进而减少出血风险。作为最为常见的扁桃体切除术后并发症，术后出血诱因复杂，诸如不合理饮食、咳嗽、白膜过早脱落、以及咳嗽等，其中饮食不当占比最重[21]。一般术后6 d 左右白膜即开始脱落，14 d 左右脱落完全，但若白膜脱落期间患儿饮食刺激性或者过热食物、硬质食物等均会引起白膜提前脱落，增加术后切口出血风险，最终导致患儿住院时间延长，耽误恢复进程[22]。

3.2 针对性饮食管理对扁桃体切除患儿免疫球蛋白、术后恢复及并发症的影响

本研究结果还发现，术后15 d，两组IgG、IgM、IgA 较术前均下降，其原因可能与机体本身的免疫器官之一即扁桃体被摘除相关。张亚渊等[23]和王燕楠等[24]发现扁桃体摘除术短期内会使得免疫球蛋白指标降低，但仍然在人体正常生理范围内。但对两组IgG、IgM、IgA 进行比较，结果显示观察组患儿血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA均高于对照组，这表明给予针对性饮食管理有利于促进患儿免疫功能的恢复。有相关研究[25-26]揭示扁桃体摘除术后远期或6 个月后，各类免疫功能相关指标均回归至原有水平。扁桃体作为人体进食的必经之地，与营养物质的摄入直接相关，充足的营养物质供应不仅有利于术后恢复，同时有助于增强机体免疫力，降低术后出血及感染风险[27-29]。本研究仅对术后短期内的免疫功能展开研究，存在一定的局限性，后续仍需进一步的试验来探索扁桃体切除术后远期患儿的免疫功能改变情况。本研究还显示患儿白膜脱落时间、总住院时间以及术后恢复PRiC 得分均低于对照组，两组术后并发症以恶心呕吐、出血、感染等常见，但观察组患儿术后并发症发生率低于对照组，说明针对性饮食管理干预扁桃体切除术患儿能有效减少患儿白膜脱落时间，缩短患儿总住院时间，减少PRiC得分，降低术后恶心呕吐等并发症发生率；分析这与观察组患者术后疼痛更轻、免疫功能恢复更佳有密切关联，针对性饮食管理及时给予患儿充足营养，术后前期的冰激凌等冷流质食物避免灼伤刺激患处，舒缓创伤处疼痛，有效减轻患儿疼痛与不适，避免进入因疼痛而更加不想进食的恶性循环，且丰富的膳食提供合成各种细胞因子所需的基础成分，为改善免疫功能提供物质基础，从而促进术后恢复，改善PRiC 得分，也减少感染，降低术后并发症发生风险[30]。

3.3 针对性饮食管理对扁桃体切除患儿生活质量的影响

本研究显示，干预后两组GCBI 量表中生理、学习、活力、日常行为及总分较干预前均升高，且观察组生理、学习、活力、日常行为及总分高于对照组；而两组患儿情感评比较差异无统计学意义。这表明针对性饮食管理对扁桃体切除术患儿术后生活质量的改善是优于对照组的，它能有效改善患儿生理学习状态，提高其活力，增加日常行为评分及GCBI 量表总分，而对情感方面的影响较不明显。分析原因在于针对性饮食管理在营养方面，通过对扁桃体切除术后患儿进行具体而针对性的营养管理，均衡膳食，在术后前期多以冷食流食为主，避免刺激切口，之后也还是以流食为主直至慢慢恢复正常，这满足了患儿对营养物质的需求，保证了机体正常生理功能及活力，为其日常的学习和生活提供物质保障，同时也改善机体免疫力，促进预后，减少因营养不足而导致的术后恢复不佳，降低术后恶心呕吐等并发症的发生率，综合提高患儿生活质量；而在情感方面，虽能一定程度上减轻患儿术后疼痛，避免其哭闹，但对患儿及其家属情感方面的影响不大。

综上所述，小儿扁桃体切除术后采取针对性的饮食管理尤为重要，一方面有利于缓解术后疼痛以及促进术后恢复，缩短总住院时间，另一方面有利于患儿免疫功能的恢复，改善免疫球蛋白水平，提高生活质量，和预防术后出血等并发症的发生。此外本研究还存在一定局限性，本研究为单中心研究，样本量有限，需进一步扩大样本量来探究针对性饮食管理对扁桃体切除术患儿术后恢复及免疫功能的影响。