授权赋能理论联合心智觉知护理对结直肠癌根治术患者负性情绪和近期恢复的影响

曹欣 杜灿灿 杨丽娜 赵天云 典江艳

结直肠癌是临床常见消化系统恶性肿瘤，近年在全球范围内高发，根据2020 年世界卫生组织数据披露，结直肠癌当年患病数193 万例，死亡91.6万例分别排第3 和第2，同年我国新发癌症患者457 万例，其中结直肠癌患者约为55 万例，位居发病率第2，同时死亡28 万例，排名第5，给患者及社会带来沉重的负担[1-3]。结直肠癌根治术是结直肠癌患者首选治疗方法，可有效延长患者生存时间[4]。但是出于疾病认知不全、对于术后造口等多种因素的考虑，结直肠癌根治术患者存在较为明显的负性情绪[5-7]，不利于术后恢复，提醒临床护理实践中加强患者心理方面关注。常规护理中的心理干预缺乏理论指导，实践效果欠佳，难以保证患者获得同质化高质量护理。授权赋能理论最初用于商业管理中，然后在医学护理中广泛应用，该理论认为通过调动个体积极性、继发自我管理中责任感可以改变个体行为，帮助患者改善临床结局，目前在癌痛患者、前列腺癌等多种疾病患者中均获得较为满意的实践成果[8-10]。常规护理心理干预实施过程中较少使用专业心理学操作方法，缺乏规范性。心智觉知又称正念，是常用心理治疗方法之一，此法可通过提高患者对情感、疼痛、想法等的接纳能力，促使患者克服困难，积极面对疾病[11-12]。李涵冰等[13]将此法用于乳腺癌患者护理中，发现可有效缓解患者负面情绪，提高自我效能和生活质量。基于此，本研究将授权赋能理论与心智觉知联合用于结直肠癌根治术患者护理实践中，观察对其负性情绪、术后恢复等方面的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2019 年10 月—2022 年10 月在我院拟行结直肠癌根治术的130 例患者作为研究对象，按组间特征具有可比性的原则上分为观察组和对照组，各65 例。对照组男40 例，女25 例；年龄40～65 岁，平均52.18±4.63 岁；TNM 分期：Ⅰ期15 例，Ⅱ期39 例，Ⅲ期11 例；肿瘤最大直径2～4 cm，平均3.27±0.41 cm；文化水平：初中及以下40 例，中专及高中16 例，大专及以上9 例。观察组：男34例，女31 例；年龄37～66 岁，平均51.42±3.47 岁；TNM 分期：Ⅰ期20 例，Ⅱ期33 例，Ⅲ期12 例；肿瘤最大直径2～4 cm，平均3.23±0.46 cm；文化水平：初中及以下35 例，中专及高中23 例，大专及以上7 例。两组患者上述基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（伦理编号：RMEC20191007）；患者均签署研究知情同意书。

（1）纳入条件：年龄18 岁以上；符合《结直肠癌诊疗规范》中诊断标准[14]，拟行手术治疗。

（2）排除条件：合并肿瘤远端转移、肿瘤复发；入院前接受相关治疗；合并其他肿瘤、肠梗阻、其他消化系统疾病、重要器官严重功能障碍；合并腹部手术史；合并精神异常、认知障碍、智力缺陷、聋哑。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 接受常规护理，内容包括术前协助患者入院，完善各项检查，常规健康宣教，术前1 d 访视告知手术内容、术后并发症等相关信息，对存在明显焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪患者进行情绪疏导，指导患者进行放松训练。术前指导体位管理，术中常规保温、监测生命体征等操作，术闭待患者苏醒后转入病房。术后常规饮食、运动指导及疼痛管理，其中对于造口患者进行造口维护相关技巧传授，通过音乐疗法、放松训练、谈话访视缓解患者负性情绪。

1.2.2 观察组 接受授权赋能理论联合心智觉知护理，内容包括。

（1）组建护理小组：选取胃肠外科医生、护士和护士长、心理科医生、营养科医生、造口治疗师组成护理团队，护士长负责协调小组成员，胃肠外科医生负责诊断、手术，心理科医生负责提供心理指导，营养科医生负责提供营养指导，造口治疗师负责对术后造口患者技术指导，胃肠外科护士负责实施护理操作。以小组为单位学习结直肠癌根治术治疗及康复过程中相关内容，循证既往研究治疗总结围手术期护理过程重点。

（2）明确问题：①需求评估：患者入院第1d收集患者资料，使用专业量表对患者负性情绪、疾病态度、营养状态、生活质量进行评估。护理小组成员根据患者量表结果规划护理重点，并与患者交谈，为患者讲解量表显示结果含义，引导患者自身情况提出对疾病治疗、护理的需求。②情绪表达：结合患者量表显示情绪状态结果，胃肠外科护士在心理科医生协助下引导患者表达自身情绪，结合患者描述的经历、想法帮助分析问题背后的原因，为其提供专业指导意见，同时用共情的方法，对患者的顾虑表示肯定，体现人文关怀、拉近护患关系。

（3）制订计划：首先基于常规围手术期护理操作，小组成员根据各自分工提出专业建议，商议后整合成护理计划初稿，然后护士结合谈话收集的患者护理需求对不同患者护理重点进行标注，小组成员对其专项优化，形成护理计划二稿，最后邀请患者及其家属结合护理计划二稿与小组成员进行讨论，个性化调整形成最终护理计划。

（4）具体操作

1）知识赋能：分别在术前2 d、术后6 h、3 d、7 d 对患者进行健康教育，术前2 d 使用多媒体宣教资料常规进行结直肠癌危险因素、发病形式、危害、治疗相关健康知识宣教，然后针对患者个体需求、病情进行针对性知识强化，并对患者家属同步教育；术后6 h 患者清醒后告知病情、手术情况，使用口头宣教、微视频此类便于理解的宣教形式对患者进行早期健康教育，内容包括术后常见不适症状及缓解、体位管理、导管维护、疼痛管理、早期饮食管理流程，其中对于造口患者，告知造口袋更换操作等相关内容，联合造口治疗师进行模拟演示；术后3 d 多数患者可下床活动，结合患者恢复情况及护理需求是否变化，强化此前宣教内容，同时使用团体宣教会的形式加强饮食、运动、并发症及造口袋维护宣教内容，然后根据个人情况进行口头个性化指导，确保患者理解；术后7 d 评估患者出院准备度，评估患者日常护理需求，对此前宣教内容回顾加强，同时根据护理方案进行设计出院准备计划，加强患者日常家庭疾病管理相关健康知识教育。

2）心理赋能：分别在术前1 d、术后1 d 至出院进行心智觉训练，术前1 d 常规术前访视告知疾病及手术相关内容后，为患者讲解心智觉方法、操作等相关内容，帮助患者进行心智觉呼吸训练，具体操作：保持室内温湿度适宜，根据患者喜好播放舒缓音乐，帮助患者在病床上呈仰卧位，护士指导患者结合音乐节奏变化进行腹式呼吸，放松身心，时长15 min/次；术后1～2 d 患者卧床早期同上述进行心智觉呼吸训练1 次/日，术后2～3 d 患者可下床活动后指导患者进行心智觉躯体训练，具体操作：首先指导患者通过呼吸训练回归平静状态，用语言引导患者感知身体各部位的感受、面部表情变化，鼓励患者表达当下感受，引导患者用平和的心态去接受疾病、接受治疗，积极引导患者坚定治疗信心，时长10 min/次，1 次/日；术后4～5 d 患者初步掌握心智觉呼吸、躯体训练技巧可开始静坐冥想训练，具体操作：护士指导患者静坐，同时播放舒缓音乐，随音乐节奏指导患者进行呼吸、躯体训练，随音乐节奏使用描述性的语言勾勒草原、大海等自然景色，帮助患者带入想象中，获得内心的平和，15 min/次，1 次/日至出院前。

3）技能赋能：在术后1 d 开始对患者进行自护技能指导，指导形式主要为情景模拟演练，首先护理小组成员根据患者具体情况录制日常管理微视频，为患者展示家庭内饮食管理、康复运动、造口袋更换、皮肤护理内容的具体操作，在术后1～3 d电视宣教，待患者可正常活动，护士采用现场教学，传授患者及其家属日常护理技能；出院前对患者此前传授技能进行考评，护士对其不足之处针对性强化，同时分享微视频资料给患者一遍出院后回顾。

1.3 观察指标

（1）抑郁—焦虑—压力状况：采用抑郁-焦虑-压力量表简体中文版[15]（Depression Anxiety and Stress Scale，DASS-21）评估，该量表共21 项，涉及抑郁、焦虑、压力3 个维度，每个维度均含7 项，使用4 级评分，每项得分范围0～3 分，每个维度得分范围0～21 分，维度得分越高患者抑郁/焦虑/应激程度越高。

（2）患者积极度：采用中文版患者积极度量表[16]（Patient Activation Measure，PAM 13）评估，共13 项，涉及自我疾病健康管理的意识（2 项）、参与自我健康管理的知识和信心（6 项）、采取自我健康管理的行动（3 项）、压力状态下坚持自我健康管理的生活方式（2 项），使用4 级评分，每项得分范围1～4 分，总分范围13～52 分，得分越高患者对疾病的态度越积极。

（3）患者主观整体评估[17]（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）。包括A、B、C、D 部分，A 为患者自评，B 为疾病相关疾病状态，C为代谢状态，D 为体格检查，总分=A+B+C+D，得分0～1 分为营养状态良好，2-3 分为可疑或轻度营养不良，4～8 分为中度营养不良，≥9 分为重度营养不良，本研究以2 分为临界值，≥2 分为营养不良。

（4）术后恢复时间：包括进食时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间、住院时间）。

（5） 核 心 生 活 质 量 调 查 问 卷[18]（The EORTC Core Quality of Life Questionnaire，EORTC QLQ-C30）得分差异。选取功能量表中躯体、情绪、认知、社会功能4 个维度评估，使用4 级评分，每项得分范围1～4 分，每个维度最高分100 分，得分越高患者生活质量越好。

1.4 数据分析方法

采用 SPSS 22.0 统计学软件分析处理数据，计量资料以“均数 ± 标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率比较采用两独立样本的χ2检验。以P＜0.05 为组间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理前后的DASS-21 结果比较

护理干预前，两组患者DASS-21 各维度得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，两组患者DASS-21 各维度得分均降低，且观察组患者DASS-21 各维度得分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者护理前后的DASS-21 结果比较（分）

2.2 两组患者护理前后PAM 13 结果比较

护理干预前，两组患者PAM 13 各维度得分及总分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，两组患者PAM 13 各维度得分及总分均升高，且观察组患者PAM 13各维度得分及总分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者护理前后PAM 13 结果比较（分）

2.3 两组患者营养水平比较

护理干预前，两组患者营养不良发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，两组患者营养不良发生率均降低，但观察组患者营养不良发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者营养水平比较

2.4 两组患者术后恢复时间比较

护理干预后，观察组患者进食时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后恢复时间比较

2.5 两组患者EORTC QLQ-C30 结果比较

护理干预前，两组患者EORTC QLQ-C30 各维度得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，两组患者EORTC QLQ-C30 各维度得分均升高，且观察组患者EORTC QLQ-C30 各维度得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

3 讨论

结直肠癌患病早期无特异性症状，85%的患者就诊为中晚期，TNM 分期Ⅳ期结直肠癌癌患者5 年存活率仅有12%，患者及其家庭常承受较大经济及心理负担[19]。胡根等[20]调查显示结直肠癌患者术前术后均存在焦虑抑郁情绪，与病情了解程度、手术恐惧、手术根治、经济状况等因素相关。围手术期负性情绪不仅不利于患者心理健康，而且有报道显示结直肠癌患者细胞因子水平受负性情绪影响，负性情绪更明显的患者免疫功能更差[21]，显然不利于患者术后顺利康复，因此加强患者心理护理具有重要现实意义。常规围手术期护理缺乏理论指导心理护理环节，且无专业心理学工具帮助患者放松身心，因此护理效果甚微。基于此本研究从理论方法与工具两方面重点优化心理护理环节，选择使用授权赋能理论联合心智觉知护理对结直肠癌根治术患者进行围手术期干预。

本研究结果显示，观察组患者DASS-21 各维度得分均低于对照组，说明授权赋能理论联合心智觉知护理可缓解结直肠癌根治术患者负性情绪。授权赋能涵盖组织层面和心理层面，其关键在于培养个体的行为动机，其中感知授权赋能的良好心理状态是增强主观能动性，实现授权赋能的基础[22-23]。在本研究中对患者心理层面授权赋能从术前开始，在正式进行护理操作前首先患者具体问题，以此为中心制订个体差异化的护理计划，满足不同患者个性化护理需求。在明确问题环节护士加强与患者沟通，直接体现以患者为重的人文关怀原则，同时心理科医生协助下引导患者表达自身情绪，不仅能更全面了解患者护理需求，把控患者负性情绪程度，而且能更快拉近护患心理距离，建立良好护患关系，增加患者医疗信任感，对后续治疗有利。本研究在实际护理环节，从知识、心理、技能3 部分对患者赋能，其中前两者是心理层面。知识赋能是分别在术前、术后各时间点以健康教育的形式展开，基于患者个性化需求和当下恢复情况选择合适的方法进行健康教育，解决患者最迫切的疑虑，建立患者对结直肠癌根治术及术后恢复的正确认知，避免认知错误或不全产生的不良心理。心理赋能环节主要依靠专业心理学工具——心智觉知训练。该方法最早起源于宗教修行，而后在心理治疗中推行。本研究中在围手术期护理不同节点指导患者掌握心智觉知呼吸训练、躯体训练、静坐冥想训练，在术前常规随访基础上指导患者进行心智觉知呼吸训练，引导患者放松身心，避免术前应激为手术做准备，而术后进一步指导患者进行躯体训练、静坐冥想训练帮助患者感知身体、掌握身体，减少术后恢复过程中的不适，引导患者用平和的心态去接受疾病、接受治疗，积极引导患者坚定治疗信心[24-25]。同时可以解释结果中观察组患者PAM 13 各维度得分及总分均高于对照组，说明此法可促进患者积极面对疾病，除心理层面赋能对患者医疗态度的积极影响外，在技能赋能环节护士针对性指导患者自护技巧，能增强其应对疾病的信心[26]。值得注意的是本研究在该部分主要依靠情景模拟演练，较常规围手术期口头讲述更有助于患者理解内容，增加可行性。此外周春兰等[26]研究显示基于授权赋能理论护理有助于提高患者积极度，与本研究结论一致。

结直肠癌作为侵犯消化系统，可影响患者营养吸收，同时其产生的疼痛可降低患者食欲，增加营养不良发生率，有研究显示患者营养状态与预后有相关性[27-28]。本研究结果中观察组患者营养不良发生率低于对照组，且术后各项恢复时间均短于对照组，说明授权赋能理论联合心智觉知护理可改善结直肠癌根治术患者营养不良状态，促进术后恢复。基于授权赋能理护理实施操作重点关注患者主观能动性，一方面通过多学科协作评估、护理需求收集，对患者有更切实的了解，基于患者实际营养水平、操作能力构建护理计划，规范化护理操作，充分发挥护理操作调节患者营养状态的效能。另一方面通过知识、心理、技能赋能，从心理和组织两方面帮助患者实现理论到行动的转变，通过多种方法纠正患者不良心理，补充理论知识，提高患者主观能动性，然后遵循个性化的、切实可行的计划保证患者护理技能的提高，拉近护患关系的同时，使患者能积极主动配合护理操作，保证术后顺利恢复。本研究中观察组患者EORTC QLQ-C30 各维度得分均高于对照组，说明此法可改善患者生活质量，在其他临床相关研究也有类似发现[29-30]。

综上所述，结直肠癌根治术患者围手术期护理中使用授权赋能理论联合心智觉知护理干预，可有效减轻负性情绪，引导患者对疾病的积极态度，积极调节患者营养状态，可缩短术后恢复时间，促进生活质量提高，但本研究存在观察时间较短、样本量较小等不足，此后仍需扩大样本量、延长观察时间， 以做进一步研究观察。