接纳承诺疗法工作坊对老年糖尿病患者自我管理水平的影响效果

许可彩 张德桂 王艳燕 胡桑 李玲玲

目前，糖尿病发病率呈逐年上升趋势，已成为严重的公共卫生问题[1-3]。糖尿病及其并发症可对患者造成危害，严重时可引起急性代谢紊乱或死亡。现阶段主要治疗方法包括饮食疗法、运动疗法、自我监测等，而患者对疾病知识的掌握和自我管理能力是正确有效地实施治疗方法的基础[4]。糖尿病自我管理（DSM）是指在专业人员的指导和相关帮助下，患者可以长期对自我行为进行有效管理的能力，其内容包含自我进行血糖监测、控制饮食、运动以及药物治疗[5]。糖尿病患者的自我管理受多种因素影响，医护人员应积极关注其自我管理能力并采取有效干预措施，预防相关并发症的发生[6]。接纳承诺疗法（ACT）指的是通过帮助患者接纳负性情绪，掌握有效应对方式以应对不良情绪，并根据自己价值观做出行为改变，从而提高患者生活质量的认知行为疗法[7]。国外研究者已经将接纳承诺疗法应用于糖尿病患者自我管理中并有效提高患者了的血糖管理水平[8]。本研究通过 ACT 工作坊对糖尿病患者进行认知行为干预，探讨 ACT 工作坊对老年糖尿病患者自我管理水平的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020 年12 月—2021 年12 月入住合肥市某三级甲等医院内分泌科的72 例糖尿病患者为研究对象。纳入条件：根据WHO 1999 年糖尿病诊断标准，已经明确诊断为糖尿病的患者；年龄≥65周岁，病史≥1 个月；具备完全的认知和行为能力。排除条件：合并严重的脏器功能损害的患者，比如肝、脑、肾等脏器严重损害；有意识障碍、精神病和（或）恶性肿瘤者；拒绝参与本研究或中途退出者。将患者按组间基线资料匹配原则分为对照组和观察组，每组36 例。对照组中男19 名，女17 名；平均年龄71.81±5.56 岁；文化程度：小学及以下23 例，初中或中专9 例，大专及以上4 例。观察组中男16 名，女20 名，平均年龄为71.67±6.55 岁；文化程度：小学及以下20 例，初中或中专11 例，大专及以上5 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经单位伦理委员会审批（编号：PJ-YX2020-006），并且入选患者对研究知情，自愿参加本研究。

1.2 健康指导方法

1.2.1 对照组 接受常规健康指导，指导内容主要包括糖尿病基础知识、并发症、糖尿病患者的饮食管理、运动、用药等。向患者强调从饮食、运动、用药等方面正确进行自我监测的重要性。

1.2.2 观察组 在对照组基础上开展接纳承诺疗法干预。干预以个体心理咨询的形式进行，共计6个主题，干预全程累计进行8 次，每次45 min，具体方案如下。

（1）成立干预小组，完成规范化培训并构建干预方案：由6 名成员组成干预小组，包括心理咨询师、医师及护士等。以上6 名成员均接受规范化培训并明确各自分工。根据 ACT 六边形理论，制订干预方案。

（2）完成为期1 周的预实验：根据预实验的结果，小组成员对研究工具及实施方案要点等进行归纳总结，并进行再次修改和完善。

（3）正式实施干预：在评估患者的病情和心理状况后，进行一对一的ACT 心理干预。

1）第一次主题：建立和谐关系。护士主动了解患者情况，保证后期干预的持续性。有效沟通之后，向患者说明本次干预方式及目的，取得合作并简单介绍接纳承诺疗法的内容和配合要点。

2）第二次主题：研究小组成员向患者介绍糖尿病治疗方法。通过个体咨询，心理咨询师了解患者的情绪、思想是否受到疾病的影响，以及是否对控制行为的失败产生影响，指导患者将正念作为一种策略来处理想法和感觉，并进行1 周练习。

3）第三次主题：接纳和价值澄清。将继续讨论控制策略和引入接受作为替代：护士指导患者在患病阶段正确应对并接纳自己的不良情绪。引导患者思考对于自身来说什么是最重要的，帮助患者重新认识自身价值。引导病人把价值观作为一种工具来指导日常的行为并进行讨论、练习。

4）第四次主题：关注当下，跟随自己的价值去生活。将继续讨论价值观和日常行为：向患者介绍去融合和回避模式，讨论正念和有价值的生活，鼓励患者学会积极乐观的面对生活。引导患者做好当下事，并强调坚持合理用药、饮食及运动的重要性，指导患者进行自我健康管理。

5）第五次主题：思维去融合和自我同情。向患者介绍自我同情，进一步指导其掌握如何根据自我和他人的价值观去表现，进而进行自我观察和思维去融合的练习。指导患者对生活困境和如何决定进行讨论。布置家庭作业，作业内容为正念和自我同情的练习，指导患者进行练习。

6）第六次主题：总结与承诺行动。将之前所有的主题和讨论进行总结并指导患者重复之前的练习，进而讨论如何正确的将新的技能运用于日常生活之中。鼓励患者根据自身情况制订目标，内容包括饮食管理、运动等，目标要具有可行性并承诺为实现目标做出相应的努力。研究者评估并记录患者目标完成情况。若患者当日目标未完成，研究者将帮助患者强化任务内容，促进患者克服困难、理解并实现目标，进而感受到承诺行动的益处。

（4）出院后随访：出院后，小组成员以电话和网络平台的形式每周对患者进行1 次跟踪性重测并指导。随访患者血糖监测情况、健康状况等并及时给予指导，督促患者完成康复计划。

1.3 评价指标

（1）糖尿病自我管理行为水平：本研究采用中文版糖尿病自我管理行为量表[9]（SDSCA）来评估患者的自我管理行为。该量表包括4 个维度，总分28 分，总评分越高代表被评估者的自我管理行为水平越好。

（2）糖尿病知识水平：采用中文版糖尿病知识量表[10]，该量表由孙胜男翻译。评分结果分为3 个等级，总分＞20 分代表“好”，总分为15～20分代表“一般”，总分＜15 分代表“差”。

（3）血糖水平：干预前后分别测量两组患者的空腹血糖（FBG）值和餐后2 h 血糖（2h-PBG）值。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 27.0 统计学软件分析数据，计数资料计算百分比，计量资料采用“均数±标准差”表示；组间均数比较采用独立样本t检验；组间百分比比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者自我管理水平得分的比较

健康指导前，两组患者自我管理量表的饮食、运动、血糖监测、足部护理4 个维度评分及总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。健康指导后，观察组患者的自我管理各项评分均升高，并高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者糖尿病知识水平的比较

健康指导前，两组患者糖尿病知识水平差异无统计学意义（P＞0.05）。实施接纳承诺疗法干预后，观察组患者糖尿病知识水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后糖尿病知识水平得分比较（分）

2.3 两组患者血糖值的比较

健康指导前，两组患者FBG 及2 h-PBG 水平差异无统计学意义（P＞0.05）。实施接纳承诺疗法干预后，观察组患者的FBG 值、2h-PBG 值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血糖值的比较（mmol/L）

3 讨论

3.1 老年糖尿病患者自我管理水平尚处于中等水平，有待提高

糖尿病作为一种终身性疾病，患者能否稳定地控制血糖水平与其自身行为以及自我管理能力密切相关，自我管理能力是有效控制血糖的重要能力[11-12]，因此针对糖尿病患者，是否能够使其具有良好的自我管理能力和自我管理行为是糖尿病康复知识和健康宣教的重要目的[13]。目前，老年糖尿病患者因认知功能减退、记忆力下降，普遍存在自我管理行为欠缺的问题[14]。已有研究表明，我国糖尿病患者的自我管理行为不佳，需要进一步强化健康教育和提升自我管理能力[13]。本研究的调查结果显示两组患者的自我管理水平评分结果分别为8.59±1.57 分和9.36±1.24 分，处于中等水平，该结果与杜精睛等[6]研究结果相似。单纯的药物治疗在控制血糖等方面的效果不佳，需具备丰富专业知识的护理人员对患者实施规范的健康指导。传统的糖尿病护理教育方式单一、缺乏全程有针对性跟踪指导，难以监测患者对疾病知识的掌握情况，使得患者的自我管理效果不佳[9]。糖尿病患者以老年人为主，由于患者的自我管理是长期过程，患者缺乏自我管理经验，加之卫生资源相对匮乏、人员不足，使得患者的自我管理工作受到影响。有效的自我管理，可以使患者及时监测自己的病情，对自身行为和情绪进行调节，改善血糖控制并减缓并发症的进展[15-16]。此外，因患者自我管理能力下降所导致的一系列疾病相关并发症的发生可造成肾功能损伤、行动不便、失明等。以上这些并发症的发生所造成的机体功能损害又会在一定程度上使患者的自我管理能力降低，从而形成恶性循环。因此，采用规范化的干预措施提高患者的自我管理水平，对于延缓病情进展有着重要作用。

3.2 接纳承诺疗法工作坊能够提高老年糖尿病患者的自我管理水平

据相关研究显示，到2045 年全球20～79 岁年龄段的人群中，糖尿病患病人数将达到7.832 亿人[17]。研究表明，糖尿病患者出院后易放松管理，使自我管理水平呈下降趋势[18]。患者自我管理是促进慢性病患者健康行为的重要手段，自我管理水平的高低与慢病进展有着直接的联系，现阶段我国糖尿病患者的自我管理水平仍不理想，有待进一步提升[19-20]，但尚缺乏具有普适性的、统一有效的慢病管理模式[21]。针对2 型糖尿病患者的研究结果显示，患者的自我效能越强，自我管理能力越高[22-23]；患者的糖尿病知识水平与获得的医护支持情况成正相关[24]，即糖尿病患者获得的医疗和护理支持越多，可能会更具有积极的心理状态，更愿意主动参与解决疾病相关问题，进而对疾病相关知识的掌握程度越高。同时，刘春红等指出，糖尿病患者的自我管理水平与患者的血糖水平、HbA1c 水平呈负相关[25-26]。

本研究成立了ACT 工作坊并实施干预。研究结果显示，接受接纳承诺疗法干预的观察组患者自我管理水平、疾病知识掌握程度以及血糖控制情况均得到明显改善。何厚建[27]的研究结果也显示，ACT在改善糖尿病患者自我管理能力方面具有优势，与本研究的结果相似。在情绪疏导方面，接纳承诺疗法能使患者正确应对自身不良情绪，起到有效减轻患者负性情绪的作用，进而促进患者精神健康；在健康宣教方面，接纳承诺疗法能够为患者提供针对性的健康指导，不断加强患者对糖尿病相关知识的理解和掌握，进而提高了患者的自我管理意识，使其自我管理水平有了进一步提高；在运动、饮食、用药等方面，规范、规律的干预措施保证了患者在运动、饮食等方面自我管理的依从性，有助于患者控制糖分的摄入、维持血糖稳定。同时，运动能够有助于调节患者的糖代谢，进而缓解患者的高血糖状态[28]。Maghsoudi 等[29]的研究亦指出，接纳承诺疗法对患者焦虑等不良情绪具有正向的影响并能够提升患者自我管理水平，与本研究的结果相似。因此，本研究以接纳承诺疗法为基础，针对老年糖尿病患者建立接纳承诺疗法工作坊并实施干预，能够系统、全面地实施健康教育以及维持性的干预指导，提高了患者自我管理健康状况的信心，进而提高老年糖尿病患者自我管理水平，促进患者进行血糖监测，控制血糖水平。

综上所述，糖尿病患者有效的自我管理可以控制患者自身的各项指标，如血糖、血脂等，从而使相关并发症得以延缓和降低[30]。本研究将接纳承诺疗法工作坊应用于老年糖尿病患者，有效提高了患者的自我管理水平，强化了患者对糖尿病知识的掌握。但因样本量局限，随访时间较短，未来可进行大样本的纵向研究,进一步了解接纳承诺疗法对提升糖尿病患者自我管理水平的远期效果。