造血干细胞移植前冷冻疗法对血液肿瘤患者口腔黏膜炎影响的Meta 分析

杨丽君 李琪 李洋 张巧梅 李晓彤 史丽娜 李玉伶 马宏文

造血干细胞移植（HSCT）是迄今为止唯一被证实的干细胞临床应用方法，可用于治疗血液肿瘤[1-2]。在患者接受HSCT 之前，必须进行一个高剂量化疗的预处理措施，尽管预处理措施在不断的完善，但仍然会发生一些影响患者生活质量的不良事件[3]。其中，口腔黏膜炎（OM）是HSCT 治疗过程中的一种常见的不良反应[4]，其发生率可高达47%～100%[5]。OM 可导致患者口腔黏膜的红斑和溃疡，引起严重疼痛、营养不良、住院时间延长和血流感染[6-8]。已有研究者[9-12]为预防患者发生OM尝试不同干预措施，其中包括冷冻疗法，该治疗方法是在化疗给药之前或期间将任何形式的冰（冰片、冰块或冰水）放入口腔，诱导口腔局部低温，使口腔黏膜血管收缩、血液灌注减少，从而降低口腔黏膜中循环的细胞毒性物质浓度[13]。跨国癌症支持护理协会/国际口腔肿瘤学会（MASCC/ISOO）指南推荐使用基础口腔护理、生长因子和细胞因子、抗菌剂、麻醉剂、止痛剂、激光疗法、冷冻疗法等措施来预防OM[14]。然而，目前没有高质量的证据支持这些措施，指南的支持也不明确。因此，本研究旨在系统评价血液肿瘤患者HSCT 前冷冻疗法对OM发生率、Ⅲ～Ⅳ级OM 发生率、肠外营养使用天数、抗生素使用率和平均住院天数的有效性，为在该患者人群中使用冷冻疗法提供证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

（1）纳入标准：研究对象：诊断为血液肿瘤；预处理方案包括接受大剂量化疗或全身放射治疗；预处理后接受HSCT（包括异体移植或自体移植）治疗；年龄和性别不受限制；试验组接受冷冻疗法，包括使用冰片、冰块或冰水等，对照组接受常规口腔护理或生理盐水漱口；结局指标包括OM 发生率、Ⅲ～Ⅳ级OM 发生率、肠外营养使用天数、抗生素使用率和平均住院天数；研究类型为随机对照试验。

（2）排除标准：研究数据不完整或无法提取数据；结局指标与本研究目的不一致；无法获取全文的研究；研究类型为非随机对照试验。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普中文期刊数据库中有关冷冻疗法在预防HSCT 患者OM 中应用效果的随机对照试验。英文检索词包括：Cryotherapy，Cryotherapies，Cold Therapy，Cold Therapies，Therapies、Cold，Frozen，Ice compress，Ice therapy，cooling，Stomatitis，Stomatitides，Oral Mucositis，Oromucositis，Oromucositides，Mucositis、Oral，mycosis，Mycotic，Stem Cell Transplantation，Blood stem cell Transplantation，Hematopoietic stem cell Transplantation，Bone marrow Transplantation。中文检索词包括：冷冻疗法、冷疗法、冰疗法、冰块、低温、冰敷、冷却、口腔冷疗、口腔炎、口腔溃疡、口腔黏膜炎、口腔黏膜溃疡、口腔感染、干细胞移植、干细胞治疗、造血干细胞移植、骨髓移植、神经干细胞移植、骨髓间充质干细胞、脐带间充质干细胞、牙髓干细胞、粒细胞集落刺激因子。

1.3 文献筛选和资料提取

由两名接受循证方法培训的研究者按照纳入、排除标准独立筛选文献和资料提取并交叉核对。如有分歧，则通过讨论达成一致或第三方协商解决。文献筛选时，首先阅读文题，排除不相关文献，再进一步阅读文献摘要和全文以确定是否纳入。资料提取内容包括：纳入文献的基本信息（研究题目、第一作者、发表年份、国家等）；研究对象的基本情况，如样本量、年龄等；试验组和对照组干预措施；关注的结局指标。

1.4 文献质量评价

根据Cochrane 系统评价的偏倚风险评估工具，对纳入文献进行质量评价。评价内容包括：随机序列的产生、分配方案隐藏、研究对象及实施者的盲法、研究结果测量者的盲法、数据结果的完整性、选择性报告及其他偏倚来源7 个条目。研究者对每个条目的评估包括“低风险”“高风险”和“不清楚”。若研究完全符合以上标准，则发生偏倚的可能性最小，质量为A 级；若部分满足，则发生偏倚的可能性为中度，质量为B 级；若完全满足，发生偏倚的可能性高，质量为C 级。

1.5 数据分析方法

本研究使用Cochrane 协作网提供的RevMan5.3软件进行Meta 分析，首先采用Q 检验和I2检验进行异质性检验，若无异质性（P≥0.1 和I2≤50%），选用固定效应模型进行Meta 分析；若有异质性（P＜0.1 和I2＞50%），选用亚组分析或敏感性分析，寻找异质性的原因，无法消除异质性的文献采用随机效应模型。本研究中连续变量使用加权均数差（MD）为效应指标，二分类变量使用优势比（OR）为效应指标。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索共获得文献472 篇。去除重复文献后剩余301 篇，阅读题目和摘要后，排除不相关文献252 篇余49 篇，进一步阅读全文后，排除与结局指标不一致、非随机对照试验、研究设计不严谨和研究方法不吻合文献39 篇，最终纳入10 篇文献，共647 例患者。

2.2 纳入文献的基本特征及方法学质量评价结果

纳入的10 篇文献均为随机对照试验，共纳入647 例患者，其中试验组330 例，对照组317 例。纳入文献的基本特征见表1。本研究中纳入的10 篇文献，方法学质量等级较好，均为B 级，对纳入文献的偏倚风险评价，见图1、图2。

图1 文献的偏倚风险比例图

图2 文献的偏倚风险汇总图

表1 纳入文献的基本特征

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 血液肿瘤患者HSCT 前冷冻疗法对OM 发生率、Ⅲ～Ⅳ级OM 发生率的影响 7 篇研究[15-16,18-20,23-24]合并探讨冷血液肿瘤患者在HSCT 前冷冻疗法对OM 发生率的影响，异质性检验结果显示存在异质性（P=0.01，I2=63%），经敏感性分析排除Lu和Toro 的研究后，各研究间异质性较小（P=0.19，I2=35%），采用固定效应模型进行分析，两组OM发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.01），试验组OM 发生率低于对照组（OR=0.21，95%CI：0.11～0.41），见图3。

图3 血液肿瘤患者HSCT 前冷冻疗法对OM 发生率的影响

9 篇研究[15-20,22-24]合并探讨，血液肿瘤患者接受HSCT 前冷冻疗法对Ⅲ～Ⅳ级OM 发生率的影响，异质性检验结果显示存在异质性（P=0.002，I2=69%），经敏感性分析排除Lilleby、Marches 和Toro 的研究后，各研究间异质性较小（P=0.15，I2=41%），采用固定效应模型进行分析，两组Ⅲ～Ⅳ级OM 发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），试验组Ⅲ～Ⅳ级OM 发生率低于对照组（OR=0.59，95%CI：0.38～0.90），见图4。

图4 血液肿瘤患者HSCT 前冷冻疗法对Ⅲ～Ⅳ级OM 发生率的影响

2.3.2 血液肿瘤患者HSCT 前冷冻疗法对抗生素使用率的影响 3 篇研究[15,20,22]合并探讨血液肿瘤患者HSCT 前冷冻疗法对抗生素使用率的影响，异质性检验结果显示纳入研究无明显异质性（P=0.17，I²=43%），采用固定效应模型进行分析，两组抗生素使用率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见图5。

图5 血液肿瘤患者HSCT 前冷冻疗法对抗生素使用率的影响

2.3.3 血液肿瘤患者HSCT 前冷冻疗法对平均住院天数的影响 5 篇研究[15,18,20-22]合并探讨血液肿瘤患者HSCT 前冷冻疗法对平均住院天数的影响，异质性检验结果显示纳入研究存在异质性（P=0.0005，I2=80%），经敏感性分析排除Svanberg 研究后，各研究间异质性较小（P=0.22，I2=33%），采用固定效应模型进行分析，两组平均住院天数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见图6。

图6 血液肿瘤患者HSCT 前冷冻疗法对平均住院天数的影响

2.3.4 血液肿瘤患者HSCT 前冷冻疗法对肠外营养使用天数的影响 4 篇研究[15-18,22]合并探讨血液肿瘤患者HSCT 前冷冻疗法对肠外营养使用天数的影响，异质性检验结果显示纳入研究无明显异质性（P=0.18，I2=39%），经采用固定效应模型进行分析，两组肠外营养使用天数比较，差异有统计学意义（P＜0.01），试验组患者肠外营养使用天数小于对照组（MD=-1.60，95%CI：-2.35～-0.85），见图7。

图7 血液肿瘤患者HSCT 前冷冻疗法对肠外营养使用天数的影响

2.4 发表偏倚评估

采用漏斗图评估HSCT 患者Ⅲ～Ⅳ级OM 发生率发表偏倚情况，其结果显示，漏斗图基本对称且所有研究都未超出95%可信区间，表明本研究发表偏倚可能性较小。

3 讨论

3.1 在血液肿瘤患者HSCT 前冷冻疗法可有效降低OM 发生率和Ⅲ～Ⅳ级OM 发生率

在血液肿瘤患者进行HSCT 前，往往需接受高剂量化疗预处理措施，约80%患者出现口腔黏膜炎等副作用[25]。在患者输注化疗药物时，指导患者口含冰块、冰淇淋、冰棒或用冷水冲洗口腔可降低患者OM 发生率，其作用机制是冷冻疗法可引起血管收缩，降低口腔黏膜组织温度，减少基底层的代谢活性，使口腔中上皮细胞对细胞毒性制剂敏感性降低[26]。既往口腔冷冻疗法的研究存在一个潜在弱点，即研究设计中使用双盲和安慰剂对照组的研究设计较少。尽管存在这一局限性，仍有多项原始研究结果显示，冷冻疗法可降低血液肿瘤患者HSCT前OM 发生率和Ⅲ～Ⅳ级OM 发生率[20,23-24]，与本Meta 分析结果相一致；仅有少数研究表明冷冻疗法不能降低OM 发生率和Ⅲ～Ⅳ级OM 发生率[15,17]。探究其原因，首先，可能与研究样本量受限有关，无法充分保证统计效能，其次，部分研究纳入儿童血液肿瘤患者，该研究人群干预依从性较差，对口含冰块耐受低。在未来研究中，研究者应扩大样本量，特别是儿童血液肿瘤患者。同时，构建提高儿童血液肿瘤患者冷冻疗法依从性的干预方案，以提高其依从性，降低OM发生率和Ⅲ～Ⅳ级OM发生率。

3.2 在血液肿瘤患者HSCT 前冷冻疗法对抗生素使用率影响尚不明确

本研究结果显示， 冷冻疗法在血液肿瘤 患 者HSCT 前 抗 生 素 使 用 率（OR=0.56，95%CI:0.30～1.03，Z=1.86，P＞0.05）差 异 无 统 计学意义，这与Marchesi 等[20]研究结果相一致，其原因可能与多种因素有关，比如化疗药物的给药方式或化疗药物血浆浓度峰值不同。本研究纳入的研究中涉及高剂量的美法兰化疗方案，美法兰属于血浆半衰期较短的化疗药物，已有研究证明[15]冷冻疗法可以降低接受美法兰化疗方案的血液肿瘤患者抗生素使用率，但本研究纳入了不同的化疗药物。Gori 等[16]研究指出，一般使用冷冻疗法时间为6 h，但临床中使用的化疗药物（如甲氨蝶呤）细胞清除时间长达2 周，这使患者发生延迟毒性，冷冻疗法将不能减少OM 的发生，从而不能降低抗生素使用率。由于本研究仅纳入3 篇文献探讨冷冻疗法对血液肿瘤患者HSCT 前抗生素使用率的影响，共182例患者，样本量较少且代表性较差，其效果有待进一步考究。未来研究，应根据患者化疗药物半衰期，制订个性化冷冻疗法干预方案，将口腔冷冻疗法的时间对应于药物半衰期，提高该干预方法的效果。

3.3 在血液肿瘤患者HSCT 前冷冻疗法对平均住院天数的影响有待进一步考究

本研究结果显示，冷冻疗法在减少血液肿瘤患者接受HSCT 前平均住院天数中（MD=-1.00，95%CI:-2.08～0.08，Z=1.82，P＞0.05）差异无统计学意义。住院时间指的是患者住院的平均天数，通常用来衡量医院的工作效率和医疗质量，是工作质量增强的可能目标[27]。然而，OM 会导致患者发生严重疼痛，这可能影响患者整体生活质量[28]，如住院时间延长[29-30]。2021 年癌症口腔黏膜炎临床实践指南指出[31]，冷冻疗法主要用于减少短期化疗方案导致的重度OM 的发生，对缩短患者平均住院天数、发热等作用较小。未来研究中，可将冷冻疗法与其他干预措施相结合，通过提高患者生活质量，来缩短患者平均住院天数。

3.4 在血液肿瘤患者HSCT 前冷冻疗法可缩短肠外营养使用天数

血液肿瘤患者在输注化疗药物期间会出现吞咽困难和无法进食的问题，可能损害患者的整体营养状况，往往需要为患者提供肠外营养[29,32-33]。有研究表明[34]，肠外营养可增加患者感染和并发症发生率，降低患者血清白蛋白，不能满足患者营养需求。本研究结果表明，在血液肿瘤患者HSCT 前冷冻疗法可缩短肠外营养使用天数，这与Baysal、Svanberg、Lilleby 等[15,18,22]研究 结 果相 一致。但Kamsvåg 等[17]研究结果表明，在血液肿瘤患者HSCT前冷冻疗法对肠外营养使用天数无显著影响。究其原因，可能因为患者进行口腔冷冻疗法30 min或更长时间时会引起身体不适，对口含冰块或冰片产生条件性厌恶，从而导致依从性下降，不能降低重度OM 发生率，最终导致肠外营养使用天数增加。由此可见，冷冻疗法对患者肠外营养使用天数的干预效果受患者依从性影响。因此，临床中在使用冷冻疗法前应充分考虑患者干预依从性，可将儿童血液肿瘤患者的冰块更换成冰棍，缩短冷冻疗法的时间，仅在药物分布阶段使用，既能提高患者依从性，还能减少窒息发生。

4 小结

本研究纳入10 篇随机对照研究，系统评价了在血液肿瘤患者HSCT 前冷冻疗法对OM 发生率、Ⅲ～Ⅳ级OM 发生率、肠外营养使用天数、抗生素使用率和减少平均住院天数的影响。研究结果表明，冷冻疗法可降低OM 发生率和Ⅲ～Ⅳ级OM 发生率，缩短肠外营养使用天数，对平均住院天数和抗生素使用率的影响需进一步论证。本研究纳入文献均为随机对照试验，研究结果具有一定参考价值，但也存在一定不足，纳入的研究质量中等；部分研究样本量较小；由于纳入研究较少，无法进行亚组分析，降低研究结果可信度。冷冻疗法是一种便利、安全的干预措施，但临床中并未广泛使用，未来研究者可探究其原因，开展高质量研究。