无痛康复护理对膝关节痛神经粘连松解术后患者自我管理能力的影响

石英群 赵亦红 周念婷 王婷 杨航 杨倩 俞凤

膝关节痛是疼痛科、康复科和骨科常见的临床症状，主要由各种膝关节本身及周围疾病如骨关节炎、肌腱炎、膝周炎、类风湿疾病等引起。膝关节痛好发于从事体力劳动的中老年患者，膝关节出现急慢性膝关节炎症、充血及关节软骨纤维化等病理改变，导致膝关节出现疼痛、僵直，严重者可丧失关节功能[1-2]。受膝关节痛的困扰，患者常出现失眠、活动受限等合并症，严重影响其生活质量[3]。膝关节痛反复发作导致膝关节粘连，神经粘连松解术可改善这部分患者的关节功能、缓解临床症状[4]。膝关节神经粘连松解术具有操作简单、损伤小、疗效明显等优点，但术后患者容易出现膝关节短期剧烈疼痛、血压心率升高以及术后循环抑制等并发症，需要护理人员密切配合，促进患者康复[5]。无痛康复护理是近年来针对手术护理干预后的疼痛症状开展的个性化护理手段，秉承全程无痛护理的理念对术后患者进行全面、规范、全程的无痛康复护理[6]。本研究将无痛康复护理应用于膝关节神经粘连松解术后患者的临床护理中，观察护理效果及患者自我管理能力，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年10 月—2022 年10 月收治的因膝关节痛并进行神经粘连松解术的患者42 例作为研究对象。按照组间基本资料具有可比性的原则将患者分为观察组和对照组，每组21 例。患者平均年龄为65.07±11.24 岁，平均病程为162.68±27.69 d。入组条件：患者年龄18～80 岁；首次诊断为膝关节痛且未接受过膝关节神经粘连松解术者；单侧膝关节有手术指征，且无手术禁忌证者。排除条件：严重的心脑血管疾病病史，或存在明显心功能不全、肢体活动障碍者；严重肝肾功能不全或凝血机制障碍者；伴有认知功能障碍或言语表达障碍者；干预前合并全身或局部感染者；临床资料不全或不接受长期随访者。所有患者在护理干预前均签署知情同意书，接受护理干预及随访。本研究已通过医院伦理会审查（编号：2023-S028-03）。

1.2 无痛康复护理模式

对照组患者于膝关节神经粘连松解术后进行常规护理，包括术后监测生命体征、配合医师观察病情、按医嘱用药、常规换药等护理方式。观察组患者在对照组基础上加用无痛康复护理模式，具体操作方法如下。

（1）由科室护士长作为项目带头人成立无痛康复护理小组：以护理人员为主体，结合主管医师和康复治疗师，制订护理计划及考核标准，由同一组护理人员按照护理计划实施。

（2）与患者沟通：术前由责任护士负责与患者沟通病情，注意有无药物过敏史，对患者进行治疗及相应护理宣教，告知治疗方法的特点、治疗效果，让患者树立信心，配合治疗，对术前、术中及术后可能出现的问题进行沟通，使患者了解治疗及护理的全过程，放松心态，提高依从性。

（3）宣教：入院后由主管护师对患者进行疼痛宣教，使患者能够准确表达疼痛程度、了解镇痛药物应用的适应证及副作用、VAS 评分的自我评测方法以及膝关节疼痛的原因和治疗方案，使患者掌握术后疼痛的相关专业知识。

（4）由疼痛科医生制订疼痛预案：对患者围手术期可能出现的疼痛进行评估及药物干预，根据患者实际情况给予个性化的镇痛方案。

（5）术后患者返回病房后注意患肢的摆放：指导患者用枕头或垫枕将患肢抬高20 cm，利于血液回流，并使膝关节处于松弛状态，以减轻术后切口疼痛，减轻肿胀充血，适当将患肢抬高，改变体位时动作要轻柔，避免牵拉患侧膝关节。注意观察切口渗血、渗液，肢体肿胀、疼痛情况，切口一般采用加压包扎法，如切口渗血较多，应报告医生并及时更换敷料，轻度膝关节疼痛给予冷敷治疗，并根据患者的具体情况应用音乐止痛法、呼吸止痛法、转移注意力等多种方法，缓解患者疼痛症状；观察患肢足趾的颜色、温度、感觉及运动，检查足背动脉搏动，以防止由于术后患肢包扎过紧，引起血液循环障碍，（每小时巡视时查看患者绷带的松紧度，一指为宜）。

（6）指导术后患者进行早期康复训练：训练前后进行膝关节的适应性运动。对术后膝关节肿胀严重的患者应用肌肉等长收缩训练，辅助患肢恢复生理功能。随着病情的好转，逐渐增加患肢膝关节的运动量，按照以下康复功能锻炼：①踝泵练习，脚用力做上勾和下踩的动作，每次50 下，每个动作持续5 s，每天3～4 次。②医生查看伤口后进行直腿抬高练习，第一步：患者平卧位，勾脚尖，伸直膝关节，绷紧大腿前方肌肉，第二步：抬高下肢，距床面20～30 cm 处停住，维持5 s，慢慢放下。③膝关节屈曲练习：床上自行抱腿屈膝，足跟紧贴床面。④辅助行走练习：在康复治疗师的指导下佩戴支具扶助行器练习平路行走，先向前移动助行器，迈出患肢注意伸直膝关节使脚跟首先着地，身体向前弯曲膝关节和踝关节使整个脚平稳着地，但患侧不负重，双手支撑助行器后迈健侧腿，每天练习2～3 次，每次5～10 min。循序渐进的进行康复训练，注重康复训练的质量而非次数。关注患者康复过程的疼痛症状，及时进行疏导和解决，避免对康复训练产生抵触情绪。对术后康复过程中出现康复痛的患者请康复科医师进行会诊并制订个体化的无痛康复方案。

1.3 观察指标

（1）VAS 评分、lequesne 指数及lysholm 膝关节评分：于护理干预前后对两组患者进行 VAS 评分、lequesne 指数及lysholm 膝关节评分。其中视觉模拟评分法（VAS），无疼痛感觉记为0 分，疼痛难忍记为10 分，由患者对自行的疼痛程度以0～10 分的范围进行打分，分值越高表示患者的疼痛程度越明显。Lequesne 指数评价，包含膝关节静息痛、运动痛、局部压痛等6 个评分项目，满分28 分，分数越高膝关节功能越好。lysholm 膝关节评分由疼痛、不安定度、闭锁感、肿胀度、跛行、楼梯攀爬、蹲姿及使用支撑物8 项评价指标，满分100 分，分值越高膝关节功能越好。

（2）膝关节屈伸度：测量护理干预前后两组患者膝关节屈伸度。

（3）自我管理能力评分：分别有护理干预前后对患者药物管理、饮食管理、症状管理、心理和社会适应性管理4 个维度对患者的自我管理能力进行评测，每项满分20 分，分值越高说明患者在该项目中自我管理能力越强。

（4）术后并发症：包括术后发生疼痛、感染、出血、膝关节活动受限四种膝关节痛神经粘连松解术后常见并发症的发生例数及并发症发生率。

1.4 数据分析方法

所有数据采用SPSS 26.0 统计软件进行处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。计数资料计算百分率，组间率比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者 VAS 评分、lequesne 指数及lysholm膝关节评分比较

两组患者护理干预前VAS 评分、lequesne 指数及lysholm 膝关节评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，观察组患者VAS 评分比对照组患者下降，lequesne 指数及lysholm 膝关节评分较对照组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 护理干预前后两组患者VAS 评分、lequesne 指数及lysholm 膝关节评分比较（分）

2.2 两组患者护理干预前后膝关节屈伸度比较

两组患者护理干预前膝关节功能评分及膝关节屈伸度比较差异无统计意义（P＞0.05）；护理干预后，观察组患者膝关节功能评分及膝关节屈伸度均高于对照，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者护理干预前后膝关节屈伸度比较

2.3 两组患者护理干预前后自我管理能力比较

两组患者护理干预前药物管理、饮食管理、症状管理以及心理和社会适应4 个自我管理能力评定方面差异均无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，两组患者自我管理能力各项评分均有所升高，观察组患者自我管理能力各项评分均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组护理干预前后自我管理能力比较（分）

2.4 两组患者术后并发症发生率比较

观察组患者护理干预后发生疼痛3 例，并发症总发生率为14.29%；对照组护理干预后发生疼痛7 例、膝关节活动受限2 例，并发症总发生率为42.86%，观察组患者并发症总发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较

3 讨论

膝关节外伤、退行性病变、炎症的众多情况均可引起膝关节痛[7]。膝关节疼痛导致关节活动受限，严重影响患者的日常工作及生活。老年人群是膝关节痛的高发人群，特别是既往从事重体力老年人群发病率增高。膝关节炎症、充血及关节软骨纤维化等因素均是造成患者产生膝关节疼痛、僵直、活动受限以及关节功能丧失的重要因素。

3.1 神经粘连松解术有效解决膝关节痛

神经粘连松解术是解决膝关节痛的有效方法，手术操作简单但围手术期仍存在并发症需要护理人员给予重视[8-10]。疼痛是神经粘连松解术后常见的并发症，无论是术前疾病诱发、术后组织损伤以及术后关节制动和康复都会引起不同程度的关节疼痛症状，这对患者的身体和心理均带来巨大的影响[9-13]。膝关节松解术中损伤组织可释放乙酰胆碱和5-HT等生物活性物质进入周围组织，刺激神经及神经末梢产生严重的疼痛感。神经粘连松解术后早期康复也是促进膝关节功能重建，缓解关节粘连的有效手段[10,14-16]。神经粘连松解术通过将膝关节皮肤切开，逐渐分离浅筋膜、深筋膜、各个肌肉之间的间隙，找到该部位的神经，对神经周围的筋膜、瘢痕等组织彻底切开，并且术中一定要仔细探查，按照神经走行的方向检查周围组织的松紧情况，争取一次手术彻底的完成松解[17-19]。然后做好止血的处理，对伤口进行消毒，逐层缝合以及包扎，术后对伤口进行换药，预防感染[20-23]。但神经松解手术需要在麻醉状态下进行，手术之后疼痛可能会更加加剧。因此，有效的疼痛控制护理，对减少术后疼痛等并发症以及早期进行康复训练具有重要的临床意义。

3.2 无痛康复护理模式概念

无痛康复护理模式是近年来新兴的一种以治疗全程贯彻无痛理念，对关节手术术后及康复过程进行的全程、规范护理模式[24-26]。无痛康复护理可有效避免常规护理模式下对术后膝关节疼痛患者的主动评估性不足等局限性，改善因术后关节疼痛而影响手术效果。无痛康复护理能充分关注减轻术后患者疼痛，也能将全程护理、个性化护理以及循环护理模式整合应用[11,27-28]。无痛康复护理在围手术期内将专科护理与麻醉科、疼痛科、康复科等相关科室相结合，对护理对象进行全方位的减痛护理，对促进手术疗效、降低术后并发症以及术后早期康复均有重要意义[12,29-30]。

3.3 基于无痛康复护理模式的应用效果

术后疼痛是患者的主管感受，也是影响患者术后认同感及评估手术效果的感性指标[13]。通过合理有效的护理方式，发挥除镇痛药以外的多元化止痛方式为术后减轻或消除疼痛，降低止痛药物不良反应发生重要的作用。张三珍[14]研究显示，通过对腰椎间盘突出症患者进行无痛快速康复护理模式，有效减低患者术后疼痛程度，增加手术效果。李佳等[15]通过对局麻甲状腺手术患者应用无痛护理模式，降低了患者术后的疼痛程度，减轻其负面情绪。术后膝关节功能是膝关节痛神经粘连松解术后疗效的主要评价指标，膝关节神经粘连松解术后早期功能训练对术后膝关节的功能恢复意义非凡。术后疼痛是膝关节术后早期康复的阻碍，降低术后疼痛对促进膝关节的康复以及术后膝关节的预后功能恢复具有重要意义。膝关节屈伸度活动度正常为120°～150°，术后疼痛是影响膝关节屈伸度的主要原因。何袁婕[16]研究显示，改善膝关节术后疼痛，可明显改善膝关节屈伸度及膝关节功能。沙丽文等[17]研究显示，通过对膝关节置换术患者应用基于循证医学理论下的无痛康复护理有效降低了术后疼痛程度，改善了观察组患者术后膝关节功能。本研究显示，通过对膝关节痛神经粘连松解术后患者进行无痛康复护理后膝关节功能评分及膝关节屈伸度均高于对照组患者。既往研究显示，临床患者在手术护理干预后院外自我管理能力对疾病的控制也至关重要[18-20]。先进的护理模式可提升患者的自我管理能力，使患者由被护理人员照顾的心理转变为长期的自我管理，避免疾病诱发的因素，增强患者的自我管理的意识和能力，改变过度依赖他人监督和照护的想法[19]。

本研究结果显示，护理干预后，观察组患者VAS 评分比对照组下降，lequesne 指数、lysholm 膝关节评分、膝关节功能评分及膝关节屈伸度较对照组升高；并发症总发生率低于对照组；并且通过无痛康复护理使患者对围手术期的疼痛有了全方位的了解，对适当范围的疼痛予以认同，使患者术后的自我管理能力在各维度均提升，同时降低了术后并发症发生率，表明无痛康复护理可提升治疗效果[20,31-32]。但本研究不足之处在于单中心回顾性研究可能存在纳入偏倚；以及纳入人群数量较少，未来需扩大研究人群，进行大样本多中心研究。

综上所述，无痛康复护理模式可有效改善因膝关节痛进行神经粘连松解术患者术后疼痛程度，提升患者术后膝关节功能及自我管理能力，降低术后并发症。