专业化功能锻炼联合互联网健康指导对鼻咽癌放疗后张口困难患者的影响

张秀莲 吴丽嘉 陈秀莹 曾幼珊 陈楚君

鼻咽癌（NPC）是头颈部最常见的癌症之一，作为一种恶性疾病，其发病率取决于地理以及种族的差异[1-3]。鼻咽癌是华南地区常见的癌症，每年占新增癌症病例的1.58%，广东省为全国鼻咽癌高发地区，报告的鼻咽癌发病率为每10 万人15～30例[4-5]。随着诊断和治疗的进步，鼻咽癌患者的生存率大大提高，患者的5 年生存率约为70%，早期鼻咽癌患者5 年生存率高达93%～100%[6-7]。鼻咽癌的主要治疗方法是放射治疗，由于肿瘤位于靠近颅底的位置，该区域的大多数重要结构如视神经、视神经交叉、大脑、耳朵和大唾液腺等都包含在放疗区内或靠近放疗区，患者在放射治疗后会产生许多副作用，其中张口困难是患者最为严重的不良反应[8-9]，且一旦发生即为不可逆，如患者没能进行有效治疗则可能引起张口困难甚至无法进食导致营养不良，从而使患者的治疗周期延长，并可能降低幸存者的生活质量[10-13]。目前，已有研究显示出对鼻咽癌张口困难患者实施有效的功能锻炼能有效提高其张口能力[14-15]。此外鼻咽癌患者的张口功能训练也受到其专业知识水平的影响，如患者能够获得持续的健康指导，则能提高患者的训练依从性和康复训练的效果。本研究探讨专业化的功能锻炼联合互联网健康指导对鼻咽癌放疗后张口困难患者的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年1 月—2021 年12 月我院收治的鼻咽癌放疗患者80 例作为研究对象。纳入条件：经过影像学检查、实验室病理学诊断，并经临床医生确诊为原发性鼻咽癌；具有放疗指征，计划接受放疗治疗；放疗后出现张口困难；在对患者说明本研究的内容后，其认可本研究的过程，并同意参加，签署知情同意书。排除条件：在入院之前已经患有较为严重的躯体疾病或存在精神疾病；存在言语障碍或认知功能障碍，不能与研究者进行正常交流。门牙缺失，不可测口距。按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，各40 例。对照组中男29 例，女11 例；年龄21～62 岁，平均41.1±5.4 岁；学历：初中及以下8 例，高中及以上32 例；分型：非角化性鳞状细胞癌36 例，角化性鳞状细胞癌4 例；分期：Ⅰ期3 例，Ⅱ期7 例，Ⅲ期23 例，Ⅳa期7例。观察组中男27 例，女13 例；年龄20～65 岁，平均42.3±5.8 岁；学历：初中及以下10 例，高中以上30 例；分型：非角化性鳞状细胞癌35 例，角化性鳞状细胞癌5 例；分期：Ⅰ期2 例，Ⅱ期8 例，Ⅲ期21 例，Ⅳa期9 例。两组患者基线资料的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已获得汕头大学医学院附属肿瘤医院伦理委员会伦理审查批准（批件号：医-20200105）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 由责任护士实施基础护理，首先于放疗前对患者实施健康教育，为其传授鼻咽癌知识、放疗治疗、放疗后不良反应预防、饮食、用药、功能锻炼等内容；在患者围放疗期，密切关注患者的生命体征变化，如有异常及时与医生沟通并采取干预措施；指导患者每日定时进行张口训练，按摩其头颈部颞合肌肉和颈部肌肉群，引导其完成功能训练等；在患者出院时发放鼻咽癌患者居家康复指南，并于出院后2 周、1 个月、3 个月时分别进行电话随访1 次，督促患者及时来医院复查。

1.2.2 观察组 实施专业化功能锻炼联合互联网健康指导，干预时间为患者入院至出院后3 个月。

（1）组成护理干预团队：由5 名具有高年资和高学历的临床护士和主管医生组成，由1 名专职护士在患者入院时进入信息收集及登记。

（2）工作分配：开始放疗第1 天由责任组长为患者讲解放疗期间可能出现的副作用，详细告知患者采取预防的措施，并指导患者和家属扫码观看互联网功能锻炼操视频操作，由护理组长示范操作，患者和家属跟随练习，患者保存二维码，放疗期间每日扫码播放视频或者保存视频，并根据视频进行张口训练，责任护士和责任组长共同指导和监督，定期检查。

（3）专业化功能锻炼：功能训练时间为患者住院期间每日9:00 和21:00，每次锻炼时间控制在30 min 内。患者出院前向其发放相关的训练视频，鼓励患者在家康复期间每日进行自我练习，并督促家属进行监督。①叩齿训练。患者的上牙与下牙进行节奏的叩击，每次练习30 次。②开闭口训练。首先要求患者以打哈欠的动作将口张至最大程度，然后保持5 s，再缓慢闭口，每次练习30 次。③磨牙训练。要求患者嘴唇呈闭合状态，然后上牙与下牙先进行前后运动练习，再进行左右运动练习，使牙齿的咬合面产生摩擦。每次练习50 次。④咀嚼肌训练。要求患者嘴唇呈闭合状态，并用力使颊部鼓起，保持动作10 s，然后用力吸气从而使颊部凹陷，保持10 s，每次练习20 次。⑤颈肌训练。患者颈部向前后以及左右缓慢弯曲，每次练习30 次。⑥舌肌训练。指导患者进行舌部的前伸、后缩、卷动动作，每次各练习30 次。

（4）互联网健康指导：由干预小组与医院信息科合作建立微信公众平台，患者入院时，实名制关注微信公众平台。护理团队将健康宣教的内容编辑成PPT、功能锻炼操剪辑成视频上传至公众号，由患者根据个人的认知情况进行自主学习，所有内容均来自于专业书籍、期刊之中。教育内容包括鼻咽癌疾病知识、放射治疗锻炼要点、功能锻炼操作步骤、用药指导等。由干预小组定期组织线上患友会，患友会包括专家讲堂、患者经验分享和提问3个环节，每次的时间控制在60 min 内。第一个环节首先邀请专家针对鼻咽癌放疗后功能锻炼进行讲解，然后由1 名治疗后康复比较好的患者进行经验分享，重点分享患者在治疗以及康复过程中所采取的有效的经验和方法，旨在唤起其他患者内心对疾病康复的信心和期待。最后患者可以自由提问，由研究小组成员根据患者提问的问题涉及的领域，给予专业解答和建议。同时，对患者展开团体康复训练指导，安排患者进行配对练习，相互帮助和鼓励，对于患者能够完成的动作进行积极锻炼，对于患者完成有困难的项目则在患者能力范围内积极以可替代的动作代替，每次尽量安排患者多种类型的康复锻炼，以患者能够接受的能力范围为主，使患者体验到成就感与酣畅感。

1.3 观察指标

（1）自我管理效能[16]：采用癌症自我管理效能量表（SUPHH）对患者进行测定，量表共28个问题，每个问题按1～5 分5 级进行赋分，分别表示“无信心”“有一点信心”“有信心”“很有信心”和“非常有信心”，该量表包括正性态度（15 个条目共计75 分）、自我减压（10 个条目共计50 分）与自我决策（3 个条目共计15 分）3 个维度， 满分140 分，分数越高则说明患者的自我管理效能越高。

（2）张口困难程度[17]：采用LentSoma 标准分级对患者进行张口困难程度的评价，分为4 个等级，Ⅰ级：患者张口受限，其上、下门齿距离为2.1～3.0 cm；Ⅱ级：患者进干食困难，其上、下门齿距离为1.1～2.0 cm；Ⅲ级：患者进软食困难，其上、下门齿距离为0.5～1.0 cm，；Ⅳ级：患者张口困难，其上、下门齿距离＜0.5 cm。

（3）生活质量[18]：采用头颈部肿瘤患者生存质量测定量表（FACT-H＆N）对患者进行测定，量表由恶性肿瘤共性模块和特异模块两个分量表构成，其中恶性肿瘤共性模块包括生理状况、社会/家庭状况、情感状况和功能状况4 个维度共27 个条目，头颈部附加条目则由特异模块中的11 个条目构成。每个问题按0～4 分5 级进行赋分，分别表示“一点也不”“有一点”“有些”“相当”和“非常”，正相问题计0～4 分，逆向问题为4 减去原始分。生理状况、社会/家庭状况、情感状况和功能状况的满分分别28、28、28、24 分，头颈部附加条目满分为44 分。总分152 分。分数越高则说明相应维度的生活质量越高。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，两组间均数比较采用t检验；等级资料组间比较采用非参数秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后自我管理效能评分的比较

干预前，两组患者自我管理效能各维度评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者自我管理效能在正性态度、自我决策以及自我解压维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后自我管理效能评分的比较（分）

2.2 两组患者干预前后张口困难程度的比较

干预前，两组患者张口困难程度的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者张口困难程度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后张口困难程度的比较

2.3 两组患者干预前后生活质量评分比较

干预前，两组患者生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、头颈部附加条目以及总分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、头颈部附加条目以及总分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后生活质量评分比较（分）

3 讨论

随着现代医学技术的不断进步，新的治疗方法为鼻咽癌患者带来了更好的治疗前景，使患者有了较长的无癌生存期的可能性[19-20]。尽管如此，治疗后的并发症仍然是影响患者生活质量的重要因素[21]。在放疗治疗后，鼻咽癌患者常常会出现由于颞颌关节以及张口肌群等组织受损而导致的张口困难，这种情况不仅严重影响患者的正常饮食和生活，也使康复过程变得更加艰难[22-23]。除此之外，鼻咽癌患者对于自身的疾病和治疗常常缺乏足够的了解和认知。这不仅会降低患者的康复依从性，也对康复锻炼产生不良影响，从而使治疗效果不尽如人意[24-25]。因此，医疗专业人员对患者的持续督导变得尤为重要，这既可以帮助患者提高康复锻炼的效果，也有助于提高患者的康复依从性[26-27]。在面对这种情况时，我们应重视对患者的心理支持，同时提供科学的疾病教育，帮助患者更好地理解和应对疾病，从而提高生活质量和康复效果。为进一步提高鼻咽癌放疗后张口困难患者的症状改善效果、自我管理效能与生活质量，本研究应用专业化功能锻炼联合互联网健康指导对该类患者进行干预，实施效果满意。

3.1 专业化功能锻炼联合互联网健康指导能够提高患者的自我管理水平

本研究结果表明，观察组患者自我管理效能在正性态度、自我决策以及自我解压评分均高于对照组，说明专业化功能锻炼和互联网健康指导的实施提高了鼻咽癌患者的自我管理能力，分析原因可能是，在这项研究中，护理团队在实施专业化功能锻炼和互联网健康指导时，强调了互动性和个性化的干预。团队成员不仅具有丰富的临床经验，而且在患者入院后，进行了详尽的信息收集和登记，然后制订了个性化的康复计划。在患者住院期间，团队成员定期检查患者的进展，以确保患者能够按照计划进行康复训练。而互联网健康指导通过提供健康教育和患友交流平台，纠正了患者对疾病的误解，提高了自我管理能力。通过深入分析患者的环境和个人因素，护理人员能够为患者提供个性化的训练指导，帮助他们建立正确的疾病认知，提升自我管理效能。这种方法通过团体康复训练，充分调动了患者的康复训练积极性，使他们能够最大限度地发挥主观能动性，积极参与康复过程[28]。同时互联网健康指导中的患友会环节，提供了一个宝贵的平台，让患者能够分享自己的康复经验，学习彼此的护理知识，同时也提高了治疗信心[29]。这一环节使患者之间建立了深厚的情感纽带，形成了互帮互助的社区，鼓励彼此共同面对疾病带来的挑战。通过互相分享和学习，患者的治疗依从性也得到了提高，最终提高了自我管理能力。

3.2 专业化功能锻炼联合互联网健康指导能够改善患者张口困难程度

本研究结果发现，观察组患者张口困难程度低于对照组，证实了基于专业化功能锻炼的鼻咽癌放疗后张口功能锻炼方案中的作用，以及互联网健康指导在引导康复、培养分析和解决问题能力以及促进治疗信心和依从性方面的效果。分析原因可能是，护理人员在这项研究中充分运用循证医学方法，精心设计了系统全面的张口锻炼方案，制订了适宜的每日训练任务的时长和强度。在院期间，护士每日对患者进行定时、定量的训练指导，使患者在治疗的同时也能充分锻炼张口肌群。而在出院后的居家康复期，患者则通过观看在线视频，按照训练指南进行自我训练，进一步加强了张口肌群的功能，提高了张口能力。通过将知识与实际操作相结合，帮助患者从不同角度思考和解决问题，提升了患者的问题解决能力。在这项研究中，护理人员还致力于通过设定可行性目标，将护理分解为多个简单、具体、可达成的小目标，从而使患者更容易接受和完成护理任务。患者在完成每一个小目标时都能够获得成就感，从而增强了患者的自信心，提高了积极性，同时也促进了患者的康复进程。

3.3 专业化功能锻炼联合互联网健康指导能够提高患者的生活质量

本研究结果显示，观察组患者在生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、头颈部附加条目以及总分均高于对照组。提示专业化功能锻炼联合互联网健康指导能够提高患者的生活质量。适宜有效的功能锻炼计划，高效、便捷、人性化的互联网健康指导，使患者的张口困难症状改善，从而提高了患者的生理状况、功能状况以及头颈部附加条目得分。自我管理效能的提升，患者与病友、医护人员的交流质量的提高，有助于改善患者的社会/家庭状况与情感状况，最终提高患者的整体生活质量。既往研究[30]也认为以互联平台为工具实施健康管理能够改善鼻咽癌放疗患者的生活质量。

4 小结

专业化功能锻炼联合互联网健康指导的实施可提高鼻咽癌患者的自我管理效能，降低张口困难程度，提高了生活质量。然而，本研究还有一些局限性。我们并未对患者进行精细的分层，比如基于患者的年龄、病情严重程度、心理状况等进行更精细化的个性化干预。此外，也未充分考虑到各种潜在的干扰因素，如患者的社会经济状况、家庭支持程度等，这些因素可能影响患者的治疗依从性和康复效果。针对以上的不足，我们应该尝试进行更精细化的患者分层，以便针对不同的患者群体提供更个性化的康复方案，并在设计干预方案时更多地考虑到患者的社会经济状况和家庭支持程度等因素，以更好地评估和优化我们的干预措施，从而进一步提高康复效果。