1例乳腺癌患者新型冠状病毒感染恢复期应用刮灸疗法的护理体会

严 康，刘书红，赵亚楠

（北京中医药大学东方医院 肿瘤科，北京，100078）

世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布了2020 年全球最新癌症负担数据，全球新发癌症病例数为1 929万，其中乳腺癌新发病例数高达226 万，超过了肺癌，成为全球第一大癌症［1］。癌症人群因自身免疫功能低下/紊乱，以及频繁医疗救助需求等原因，导致其发生新型冠状病毒感染和感染后重症化的风险较大［2］。新型冠状病毒感染者中，肿瘤患者占2%，且发生严重不良事件（包括入住ICU，有创通气或死亡）的比例明显高于非恶性肿瘤患者［3］。因此，做好新型冠状病毒特殊人群的免疫保护对于有效降低感染后病死率具有重要意义［4］。部分新型冠状病毒感染恢复期患者的病毒核酸检测虽然已经转为阴性，但胸部CT显示肺部炎症并未完全吸收，仍存在咳嗽、气短、乏力、纳差、情绪异常等临床症状［5-7］。针对新型冠状病毒感染恢复期患者，西医诊疗方案大多为对症治疗，中医则是根据辨证论治，具有一定的优势［8］。2022年12月肿瘤科收入1例乳腺癌新型冠状病毒感染恢复期患者，在中医理论指导下，运用“以温为补”“以通为补”“培土固金”理论对患者进行督脉和膀胱经刮灸，重点为中上焦，缓解了患者的咳嗽咳痰，乏力，腹胀，味觉嗅觉异常的等新型冠状病毒感染恢复期症状，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者女性，59 岁，2015 年患者洗澡时发现右乳肿块，前往医院检查，乳管镜及病理穿刺结果提示：乳腺浸润性导管癌，后住院行右乳全切+淋巴结清扫术，术后行8 次紫杉醇+表柔比星化疗治疗，过程顺利，化疗结束后口服中药治疗至今，正常复查，未见异常。2022 年12 月1 日，患者出现咽部干涩，头胀痛，测体温37.2 ℃，自测抗原结果显示阴性，未做特殊处理。12 月2 日患者头痛欲裂，畏寒，肌肉酸痛，测体温39 ℃，自测抗原结果显示阳性，口服复方氨酚烷胺胶囊退热治疗。12月3 日，患者体温38 ℃，头痛稍减轻，仍畏寒，肌肉酸痛，继续口服复方氨酚烷胺胶囊治疗。12 月4 日，体温36.8℃，无畏寒及肌肉酸痛。12 月5 日患者乏力，头晕，干咳，口服蓝芩口服液治疗。12月10 日患者自测抗原结果示阴性，未再口服药物治疗。12 月22 日患者自诉仍有乏力，咳嗽，咳痰等症状。现患者为求进一步治疗收入科，刻下症：乏力，咳嗽，咳痰，痰黄质粘不易咳出，腹胀，味觉及嗅觉异常，纳差，眠可，二便调，苔白腻，舌淡胖，脉沉缓。中医诊断：乳岩，肺温病；辨证分型：肝郁脾虚，肺脾气虚，痰瘀互结。西医诊断：乳腺癌，新型冠状病毒感染（恢复期）。

2 护理

2.1 常规护理

2.1.1 生活起居护理：保持居住环境温暖干燥，安静舒适，坐卧休息为主，每日定时通风换气0.5 h，避免冷空气对流直吹，尤其护好胸背腹部，避免脘腹受寒。指导患者戒烟，室内勿放鲜花等可能引起过敏的物品，避免花粉及刺激性气体的吸入。作息规律，不敖夜，睡眠时间每日不少于7 h，适度室内活动，增加光照时间，尽量早睡，护阳气［9］。

2.1.2 症状护理：①咳嗽咳痰。保持病室空气新鲜、温暖干燥，温度保持在18～22 ℃，湿度控制在50%～60%；协助患者保持舒适体位，咳嗽时取半卧位或半坐卧位，持续性咳嗽时，可频饮温开水，以减轻咽喉部的刺激；密切观察咳嗽的性质、程度，持续时间、规律以及咳痰的颜色、性状、量及气味。②痰中带血，喘促、发绀等伴随症状。痰液黏稠时少量多次饮水，可以选择温开水或淡茶水，痰液黏稠无力咳出者，指导患者掌握有效咳嗽、咳痰、深呼吸的方法［10］。③腹胀，纳呆。观察患者饮食状况，口重感觉及舌质、舌苔的变化，鼓励患者清淡饮食，保持口腔清洁；观察胀满的部位、程度、发作时间、缓解时间；指导患者少食多餐，饭后慢走，适当运动；指导患者对腹部行顺时针方向按摩，增加肠蠕动［11］。

2.1.3 饮食指导：肺脾气虚患者宜宣肺健脾，饮食定时定量，清淡易消化，富于营养，可食用牛奶、鸡蛋等。腹胀纳差患者宜进食健脾消食类食物，如山楂、山药、白扁豆、茯苓、葛根、莱菔子、砂仁等［11］。

2.1.4 运动指导：患者不适症状缓解后可适当进行慢走、八段锦、太极拳等运动锻炼［12］。

2.1.5 情志护理：由于患者对自身疾病认识不足，多存在恐惧心理。医护人员需加强与患者的沟通，帮助患者克服恐惧心理，调节好心态。中医心理调护强调心神内守之道，可鼓励患者放空自己或观察自己，舒缓各种不良情绪［9］。

2.2 中医特色护理—刮灸疗法

2.2.1 操作前准备。①环境准备：将室内温度调至24～26 ℃，关闭门窗，拉紧窗帘，以保护患者的隐私，播放应季五行音乐，使患者躯体放松，静心安神，打开油烟机促进排烟。②用物准备：治疗盘、刮灸杯、艾柱（北京同仁堂）、刮痧油（北京金龙康而福中医刮痧拔罐研究院）、打火机、灭火罐、油烟机（产品型号：by002）、纱布、治疗碗、温水、温度计等。

2.2.2 操作方法：备齐用物，携治疗车至床旁，嘱其患者取俯卧位，充分暴露腰背部皮肤，将艾柱插入刮灸杯，点燃艾柱。治疗碗内倒入45 ℃温水，将刮痧油放入治疗碗中，起到加热刮痧油的作用，以提高患者舒适感。①开穴：首先用无菌纱布蘸取45 ℃温水，纱布湿润程度以不滴水为宜，清洁腰背部皮肤，再将刮痧油均匀涂抹于腰背部，先用拇指点按大椎穴，然后点按肺俞穴，再点按脾俞穴，最后用拇指推督脉和膀胱经，顺序由上往下，皮肤以微红为宜，总共用时3 min；②温灸：将点燃艾柱的刮灸杯垂直放于大椎穴，进行温灸3 min；再将刮灸杯垂直移动至肺俞穴（双肺俞穴）逐一温灸各3 min，最后垂直移动刮灸杯至脾俞穴（双脾俞穴）逐一温灸各3 min，总共用时15 min；③温刮：采用平补平泻手法，先用单边刮法（用1/3 刮灸杯沿，杯身与皮肤角度呈15°）对督脉和膀胱经进行温刮，再用平推法（用1/2 刮灸杯沿，杯身与皮肤角度小于45°）循督脉和膀胱经进行温刮，顺序由上往下，从内向外，逐渐加重，皮肤以发红或出痧为宜，右肺俞结节采用揉刮法，即杯身与皮肤呈平角，用杯沿围绕结节作柔和的旋转刮拭，待周围气血聚集，再用杯沿在结节上旋转轻刮，总共用时10 min；④滚熨经络穴位：首先用温热的刮灸杯身对大椎俞穴、肺俞穴、脾俞穴逐一热熨，然后分别对督脉、膀胱经进行滚熨，顺序由上往下，以促进血液循环，总共用时5 min。⑤封穴：涂抹刮痧油，先按揉大椎穴，然后按揉肺俞穴，最后按揉脾俞穴，总共用时2 min，以达到封穴作用。

2.2.3 操作频率：刮灸疗法35 min/次，“三九”期间1次/d。

2.2.4 注意事项：温刮过程中，注意观察患者感受，询问患者对疼痛、热度等的感觉，并根据患者的感觉调整温刮的手法和力度。滚熨时，速度不宜过快，以防艾灰脱落烫伤皮肤。治疗后嘱患者多饮温水，注意保暖，4～6 h后方可外出、洗澡等。

2.3 效果评价

患者第1 次干预后仍表现乏力，咳嗽减轻，咳痰，痰黄质粘不易咳出，腹胀，味觉及嗅觉异常，纳差，眠可，二便调，舌淡胖，苔白腻，脉沉缓；第3次干预后，患者乏力，咳嗽咳痰减轻，痰黄质粘能少量咳出，腹胀，味觉及嗅觉异常，纳差，眠可，二便调，舌淡胖，苔白腻，脉沉缓；第6 次干预后，患者乏力减轻，咳嗽咳痰进一步减轻，痰黄质稀易咳出，腹胀减轻，味觉及嗅觉异常，纳差，眠可，二便调，舌淡胖，苔白腻，脉沉缓；第10次干预后，患者乏力进一步减轻，咳嗽咳痰进一步减轻，痰少，腹胀进一步减轻，味觉及嗅觉恢复，饮食正常，眠可，二便调，舌淡胖，苔白腻，脉沉缓。第15 次干预后，患者稍有乏力，无咳嗽咳痰，无腹胀，纳可，眠可，二便调。

肺脾气虚中医症状参考《新型冠状病毒诊疗方案（试行第八版）》［13］、《中药新药临床研究指导原则（试行）》、《中医临床诊疗术语：证候部分》［14］制作肺脾气虚中医症状分级量化表进行评估，具体见表1。

表1 肺脾气虚中医症状分级量化表

3 讨论

新型冠状病毒感染属于中医“寒湿疫”范畴［15-16］。该例患者为肿瘤术后，自身免疫功能低下，且新型冠状病毒感染恢复期机体在祛邪过程中正气大量消耗，导致肺气亏虚，累及脾气，子病累母，而成肺脾气虚，故临床表现为：乏力，咳嗽咳痰，腹胀，纳差等症状。

肺主宣发肃降，主通调水道。新型冠状病毒感染的临床表现主要是肺的功能受损，治疗首先应以恢复肺的各种机能为主。该例患者在治疗中强调补肺气，肺气虚久累及脾气而成肺脾气虚，治疗宜补肺健脾，助脾之健运为关键环节。中医五行学说中相生规律的“培土生金”法（补脾益肺、健脾益肺）为治疗新型冠状病毒感染提供了临床理论依据［17］。“培土生金”即土生金，一方面是指当肺病而脾虚无以资肺，肺脏不能复元，即土病不能生金，当用补脾土的方法治疗，借此以调补中州，充实后天，从而使中气充足，气血巧盛，肺脏受益；另一方面是指脾胃壅滞，气机阻滞，影响肺脏的宣发肃降的功能，此时可用疏导脾胃气机的方法来达到生金的作用［18］。该例患者辨证分型属于肺脾气虚型，其病位主要在肺、脾，故选取背俞穴的大椎穴、肺俞穴、脾俞穴为主要穴位，肺俞是肺脏精气输注于背部的位置，是治疗肺经和呼吸道疾病的主要穴位之一，能调补肺气、止咳平喘，刺激此穴位可以改善肺部通气功能；大椎具有益气壮阳的作用；脾俞穴的应用体现了重视培补后天之本，脾为气血生化之源，脾气健运，则五脏六腑、四肢百骸得以濡养。“培土生金”即通过脾的培补，调和五脏气机，达到平衡机体气血阴阳，促进脏腑功能恢复的目的，进一步达到健脾、静心安神的作用［19］。《素问·阴阳应象大论》记载“阴病治阳”，故背俞穴可治疗五脏疾患，归属足太阳膀胱经，与督脉相交，经脉的选择以足太阳膀胱经、督脉为主，督脉为阳脉之海，统领一身之阳气，足太阳膀胱经与阴阳跷脉相关，从整体上协调使之达到阴平阳秘的状态［20］。

该案例疗法的创新之处主要是在中医理论的基础上运用了“以温为补”“以通为补”“培土固金”的理论来缓解新型冠状病毒感染者恢复期的各种症状。“以温为补”的灸法可通过温经通络、行气活血、培本补虚的治则，从整体上调节机体气血阴阳的平衡状态，达到补益之效［21］。“以温为补”理论的应用主要体现在以下两点，其一，主要利用刮灸杯中艾柱，借助其燃烧艾绒时产生的温热效应及艾绒本身的药力作用，以使生化之源得以滋助，达到扶阴助阳的目的；其二，利用杯体的热熨，可使热能传递至人体的各条经络，可发挥温经通络、补中益气、消瘀散结的功效，从而增强扶正祛邪的功效。“以通为补”则是主要采用温刮、按摩手法进行疏通散结，使瘀滞经络气血得以通畅，以达到祛邪扶正、温经通络，行气活血的效果。

刮灸疗法是中医学、免疫学等众多学科的综合应用，不仅具有养生原则，而且采取顺应自然阴阳变化的思维观点，充分体现了中医学整体观念和辨证论治的思想。刮灸疗法是集合了艾灸、刮痧、热熨、按摩等优势于一体的创新疗法，既避免了传统刮痧器具冰冷不适以及经脉闭合的劣势，还能减轻不适感，提高患者耐受度。刮灸疗法还包含温刮法、滚法、揉法等多种手法，舒适度高，从而患者治疗的依从性更高，干预效果更好。本案例为个案经验总结，后续可进一步扩大样本量，开展多中心研究，完善刮灸疗法的评估标准和应用规范，以为临床治疗相关疾病提供更多可行方案。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：本个案选题以新冠肺炎恢复期为切入点具有一定的研究报告价值；选用的刮灸疗法体现中医技术的创新性，治则理论依据具有科学性，护理理念先进，护理特色优势明显，实用性强。文章内容丰富、结构合理、重点突出。个案亮点：本个案采用的刮灸疗法是将刮痧、艾灸的相结合，具有创新性，凸显联合疗法的叠加效益，提升护理效果；辨证分析客观准确，取穴有理有据，“以温为补”“以通为补”“培土固金”的理论为临床治疗护理提供理论依据；以“三九”时节为治疗节点体现顺应自然阴阳变化的思维观点，尤其是“天人合一”的自然观。技术亮点：以开穴、温灸、温刮、滚熨、封穴等多种手法达到祛邪扶正、温经通络，行气活血的效果。