通州区：打造长期护理保险制度先行示范区

王少勇

党的二十大报告明确提出，要建立长期护理保险制度，这既是积极应对人口老龄化的重大决策部署，也是社会保险体系补短板的重大制度安排。2016 年，南通市成为全国首批长期护理保险制度15 个试点城市之一，经过七年来的实践探索，逐步形成了“机构照护、居家服务、津贴补助、辅具支持、预防管控”五位一体的长期护理保险“南通模式”。通州区作为南通市长期护理保险率先全覆盖试行县区，坚持以“逢山开路遇水架桥”的决心，积极推进改革试点，在完善制度框架、政策标准、运行机制、管理办法等方面进行了有益探索。

一、通州区长期护理保险制度建设的实践与成效

截至2022 年末，通州区共有户籍人口106.7万，60 岁以上人口34.8 万（占比32.6%），呈现出失智失能人员基数大、老龄化程度高等特点。自2019年试行长期护理保险制度以来，截至2023 年5 月，全区1.15 万参保人员享受到长期护理保险待遇，居家上门服务76.85 万人次，辅具服务7.04 万人次，累计基金支付2.2 亿元，群众满意度达98%以上，在保障老年人长期护理需求的同时，有效破解了“机构不能医、医院不能养、家庭无力护”的困局。

注重顶层设计谋划。在长期护理保险制度试点建设之初，通州区即着手系统谋划顶层设计，通过建立健全相关政策体系和制度框架，实现先行布局、渐进推进。一是思想上高度重视。把建立长期护理保险制度作为应对人口老龄化、健全社会保障体系、共享发展改革成果的一项重大民生工程，尤为强调以社会化照护服务为主，切实织密社会保障网络、兜住民生幸福底线。坚持将长期护理保险作为一项基本公共服务项目进行探索，既率先破题、先行先试，又循序渐进、审慎推广，建立起以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的“医养结合、医护结合”的长期护理保险制度。二是政策上全力支持。南通在全省率先建立并实施长期护理保险制度，将长期护理保险制度以基本照护保险形式落地，并先后出台《关于建立基本照护保险制度的意见（试行）》《关于建立全市统一基本照护保险制度的意见》《关于完善长期照护保险相关规定的通知》等一系列文件。通州区结合区情实际，研究制定了《照护保险实施办法（试行）》《照护保险委托第三方经办工作方案》等具体操作性文件，为长期护理保险制度建设提供了政策支撑。三是制度上不断完善。城镇化进程加快、家庭规模小型化，导致由家庭成员为失能老人提供照护的模式难以为继，农村失能老人长期照护需求不断外溢。通州区在制度设计上注重寻求家庭照护与社会照护有机组合，并向居家服务倾斜。通过照护基金购买服务、给予补助，将潜在的长期护理需求转变为有效需求，鼓励失能人员及家庭通过购买上门照护服务实现居家照护，推动形成政府、社会、家庭、个人四方联动、各尽其力的养老服务主体。

建立稳定筹资机制。将长期护理保险作为独立险种来建设，紧扣现行社会保险制度框架，借助而不依附于基本医疗保险，与其相互衔接又独立设计、独立推进、独立运行，既防止了制度碎片化风险又实现了风险的最大化分散，从而保证长期护理保险制度的可持续性。一是多元化动态筹措资金。长期护理保险采取个人支付、医保基金划拨和政府补贴的方式，按3∶3∶4 的比例筹集基金，其中医保基金划转、政府补贴保证了照护保险的稳定运转。自通州区实施长期护理保险制度以来，2019—2022 年照护基金分别累计结余3 753.78 万元、5 524.80 万元、3 031.22 万元和5 141.90 万元，收支总体平衡且略有结余。二是独立化统一管理运行。在保障范围上，厘清与基本医疗保障的关系，照护保险以生活照料为主，而在医疗机构住院治疗期间发生专业的医疗护理仍属于医疗保险保障范围。除征缴跟从医保、借助医保外，支付、管理等均独立运行，既有利于基金征收也可有效避免不同险种相互挤占，从而保证了制度的可持续性。

创新经办管理模式。把照护保险经办服务的可及性作为实现政策目标的基本条件，探索引入社会力量参与经办，采取购买第三方服务经办与政府部门监督相结合的管理模式，构建起一套适应“社区为依托、家庭为主体”发展要求的照护经办和管理服务体系。一是突出品牌效应。2021 年，通州区首创“精微照护”品牌，在做好基础服务的基础上，将身体照护与人文关怀结合起来，将照护服务落实落细。2022 年6 月，通州区成立了南通市首个医保“一站式”照护中心，助推“精微照护”品牌升级，打造长期护理保险从受理、评定到居家服务申请、辅具服务的“一站式”服务新模式，服务管理更加规范化、便捷化。二是优化经办服务。以招投标的方式遴选商业保险公司参与经办服务，成立照护保险服务中心作为第三方经办机构，具体承办申请受理、上门评估、待遇给付、服务监督等一系列事项。设立社区照护经理，负责政策宣传咨询、代办申请、追踪服务质量、处理争议投诉等，提升服务效能和满意度。二是规范监督管理。先后出台《长期照护保险服务协议》《照护保险定点机构诚信服务信用等级管理办法》《定点居家服务企业考核奖励办法》等考核管理文件，使监管做到有章可循、有据可依。绘制经办业务流程图，对排查出的10 多个重点环节主要风险点实行双人复核制度，健全事前、事中、事后监督体系，不断提升服务效能和满意度。同时加强对基金筹集、评定复审、费用支付等环节的监督管理，防范骗保行为，确保基金安全。

二、通州区长期护理保险制度建设面临的主要问题

近年来，通州区在长期护理保险制度建设方面进行了积极探索，有效改善了失能人员的生活质量，延长老龄人口的生命周期，减轻了失能家庭经济负担。但与此同时，筹资渠道单一、监管体系不健全、服务供给质量不高等新矛盾也日益凸显。

依靠医保基金筹资不具备可持续性。多元化融资渠道是保障长期护理保险制度可持续性运行的关键。我国自2000 年就进入老龄化社会，截至2022 年底，我国60 岁及以上人口达到2.8 亿（占比19.8%），较2021 年增加了0.9 个百分点，即将进入中度老龄化阶段。虽然试点阶段借助医疗保险筹资水平高、基金结余多的优势可以降低长护险基金经营风险，但从长期来看，人口老龄化问题日趋严峻，加之不确定经济因素的影响，长期护理保险长期依附于医疗保险基金，既会加大医疗保险赤字，也会阻碍长期护理保险的发展。

监管制度体系尚不完善。通州区长期护理保险制度虽然实施了四年时间，并制定了标准化操作环节、规范化操作流程，但仍处于探索完善阶段，监管难以面面俱到。在照护服务期间，照护服务人员为失能人员提供医疗护理、生活照料和康复（功能维护）等服务，这些服务多为与老人身心健康直接相关的具体服务，存在服务过程难以记录、服务内容难以量化、服务时长难以统一等问题。在待遇支付期间，失能人员是否享受到与支付水平相对应的护理服务，护理服务水平是否达标，待遇支付是否真正做到专款专用等都无从得知。此外，在待遇支付过程中，若护理人或护理机构联合参保人骗取长期护理保险赔偿金，还存在发生道德风险的可能性。

照护服务质量有待提升。由于客观存在的城乡经济差距，位于城区及周边乡镇的定点照护服务机构入住费用高、护理能力强，同时城区居民对机构照护接受度高，形成了入住率高且服务质量高的良性循环；而在农村地区，由于居民经济状况一般、居家养老观念深入，定点照护服务机构照护需求较少且入住率较低，导致农村地区定点照护服务机构服务质量相对不足。此外，个性化服务项目尚无法根据失能老人具体需求精准给付，照护服务人员普遍学历不高、专业水平低、业务素质能力不强，尤其懂得医养结合的长期护理专业人员十分紧缺。

三、推进和完善长期护理保险制度的对策建议

建立长期护理保险制度是我国应对人口老龄化不断加剧这一基本国情的一项重大制度安排，也是落实人民健康优先发展战略的重要内容。通州区将以“自信、包容、求实、创造”的精神，进一步先行先试，不断完善长期护理保险政策和经办管理体系，为全国建立长期护理保险制度勇当开拓者。

持续健全照护制度体系。一是发挥示范作用。长期护理保险在全国层面经历了第一阶段试点、第二阶段扩大的过程，并将进一步深入推进试点工作，完善政策框架，加强长期护理服务体系建设。通州区作为南通市首批农村试点地区，应不断总结经验为全国层面制度落实提供借鉴。当前失能老年人照护问题的严峻性逐步凸显，需要进一步增强推进长期护理保险的紧迫感、责任感，统筹各方力量和资源，加快建立起可持续、可推广、可感知的长期护理保险制度体系。二是加强协同配合。长期护理保险政策归口于医保部门，但在实践过程中涉及医疗机构、养老机构、照护公司、商业保险公司等多方主体，需要医保、民政、卫生健康、市场监管等部门加强信息交流，打破部门壁垒，形成人、财、物合力，从制度层面为长期护理保险运行保驾护航。三是重视政策宣传。将政策宣传与失能失智预防科普宣传相结合，借助信息化手段，多层次、多渠道、多形式做好普及宣传工作，逐步将长期护理政策与老龄人口健康管理工作结合推进，有效提升长期护理保险政策知晓率，营造全社会积极应对老龄化的舆论氛围。

持续完善照护基金管理。一是设立独立基金。基于长期护理保险收支发展情况的预判，合理规划筹资来源和筹资份额，确保长期护理保险基金的平稳运行。随着长期护理保险的不断推进，应逐步降低医保基金的划拨比例，将长期护理保险作为社会保障制度体系中的独立险种。独立的长期护理保险可以避免因过度依赖基本医疗保险而产生的一系列后果，更有助于长期护理保险可持续发展。二是拓展保险体系。从目前制度实施情况看，强制性长期护理保险能够实现其参保范围的广覆盖，但从供需层面仅能满足老人单一的基本生活照料或医疗护理，无法满足更高层次的个性化需求。要积极探索商业照护保险并将其作为长期护理保险的有益补充，加强社会救助和互助制度建设，进而完善多层次长期护理保险体系，以满足不同人群的升级化服务或高端服务需求。同时，做好长期护理保险与商业照护保险关系的协调工作，确保长期护理保险基金专款专用，以满足待遇享受人群的单一化和基础性护理需求，提高基金使用效率。三是加强资金监管。建立严格的监管措施和评估指标，及时发现问题并采取相应纠正措施，确保基金的合理利用和运行的可持续性。积极推动长期护理保险信息化监管系统建设，加强数据共享和协同管理，通过建立统一信息平台实现数据共享，提高信息的准确性和时效性，为长期护理保险决策和管理提供科学依据。

持续提升照护服务水平。一是突出工作重心。《2020 年度国家老龄事业发展公报》数据显示，2020 年我国农村60 岁及以上人口占农村总人口23.81%，比城镇高出近8 个百分点。而根据全国老龄工作委员会的预测，到2035 年我国农村60 岁及以上人口在农村人口中的比例将升至37.7%。基于老龄化“城乡倒置”现象逐步加剧的状况，应将实现公共服务普适化、普惠化和城乡均等化作为出发点和落脚点，逐步将工作重心从普惠城镇职工转移到农村地区，向失能老人占比更多、收入更低、家庭情况更拮据、照护负担更重的农村群体倾斜，为更加迫切需要照护保险保障的农村弱势群体筑牢社会福利保障“防护墙”。逐步规范农村地区机构营业标准、入住环境质量及专业护理人士占比，保障农村地区定点照护机构的运行实效。二是优化服务套餐。居家上门服务套餐的合理性决定了上门服务质量，要逐步增加套餐的多样化选择，将现有套餐整合为生活照料类、健康促进与专业护理类、功能维持与康复类、应急防控类等大类，给予失能人员自由选择空间，以保障服务供需匹配。建立待遇给付老人动态数据库，实时跟踪老人基本身体指标，以便适时调整服务内容等。三是打造专业化队伍。影响待遇保障的关键因素在于养老护理服务队伍建设。要鼓励服务机构引进专业资质人员，常态化举办照护服务专业培训，确保照护服务人员持证上岗率达85%以上、指导培训率达100%，打造职业化、规范化、专业化照护服务队伍，让失能人员享受到更全面周到、更贴心、更专业的照护。严格设置行业规范，定期考评定点机构，将考评结果与各机构基金支付挂钩，设置“一键投诉”服务按钮，通过实时跟进反馈问题提高问题处理效率，有效增强失能人员及其家庭的获得感、幸福感。