原发性开角型青光眼与原发性慢性闭角型青光眼的黄斑区脉络膜厚度的比较

霍伊明 武赛月 马丽华 杨予静 徐曼 唐广贤 曹茜 李凡

作者单位：石家庄市人民医院眼科，石家庄 050000 （霍伊明现于石家庄爱尔眼科医院工作）

青光眼是一种慢性进行性视神经病变，导致不可逆性视力丧失，但目前影响青光眼进展的因素尚不完全清楚[1]。脉络膜是为视网膜外层提供氧气和营养的组织，越来越多的研究表明脉络膜和全身血流参数可能在青光眼的进展中发挥重要作用[2-3]。增强型深度成像光学相干断层成像（Enhanced depth imaging optical coherence tomography，EDIOCT）可以在无创情况下以相对精确的方式测量脉络膜厚度[4]。既往针对原发性开角型青光眼（POAG）和原发性闭角型青光眼（PACG）黄斑脉络膜厚度的研究存在争议。Sacconi等[5]研究发现POAG眼比正常人眼的脉络膜厚度薄，相比之下，Jonas等[6]研究发现二者之间没有差异，而另外一些研究发现PACG眼的脉络膜比正常眼的脉络膜更厚[4,7]。脉络膜是一种高度血管化和部分不规则的组织，脉络膜血管结构的改变会导致脉络膜厚度的显著变化，因此脉络膜厚度能在一定程度上反映脉络膜血流情况[8]。然而既往研究一般只在黄斑中心凹下或少数其他位置测量黄斑脉络膜厚度，单点测量可能无法显示脉络膜的整体情况。本研究中，我们采用EDI-OCT测量POAG眼、PACG眼与正常眼黄斑9个区平均脉络膜厚度和体积，探讨不同类型青光眼患者黄斑区脉络膜厚度的变化规律，分析脉络膜在青光眼发生发展中的作用。

1 对象与方法

1.1 对象

连续性选取2018年10月至2021年10月于石家庄市人民医院住院治疗的POAG患者77 例（77 眼）作为POAG组，原发性慢性闭角型青光眼（Primary chronic angle-closure glaucoma，CPACG）患者80 例（80眼）作为CPACG组，并选择年龄、眼压及眼轴匹配的健康者79例（79眼）作为对照组。

纳入标准：①POAG和CPACG组：POAG和CPACG患者的诊断参照《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》[9]；正常对照组：视盘外观正常（无盘沿变窄及视盘出血），C/D≤0.3 且双眼差值≤0.2，眼压≤21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），视野和房角检查正常。②年龄为50～82岁。③22 mm≤眼轴≤25 mm。排除标准：①其他类型青光眼（如新生血管性青光眼、糖皮质激素性青光眼）患者；②既往有眼部手术史及眼外伤史；③患有其他眼科疾病或其他眼部疾病影响检查者；④患糖尿病、高血压等全身系统性疾病。本研究遵循赫尔辛基宣言，并经石家庄市人民医院伦理委员会审核批准（批号：2018008），所有受检者及其监护人已签署知情同意书。

1.2 检查指标

所有受检者均采用S D-O C T（s p e c t r a l i s HRA+OCT，德国海德堡公司）黄斑区厚度地形图（Macular thickness map，MTP）检查程序进行EDI模式黄斑区扫描。具体的测量方法参考前期研究[10]，图1所示脉络膜厚度测量均采用手工勾画，每张扫描图像中标记内切分线于RPE/Bruch膜界面上，外切分线于巩膜脉络膜界面上，以此表示脉络膜内外边界，脉络膜厚度测量均由同一技术人员进行操作。黄斑脉络膜厚度分区示意图见图2。

图1.光学相干断层成像（增强深度成像模式）测量黄斑区脉络膜厚度A：黄斑区脉络膜厚度扫描图；B：黄斑区脉络膜厚度标记图。Figure 1.Optical coherence tomographic image (enhanced-depth imaging mode) for measurement of the macular choroidal thicknessA: Scan of macular choroidal thickness in macular area; B: Marking of macular choroidal thickness in macular area.

图2.黄斑9个分区脉络膜厚度测量示意图CSM,中央区; NIM,鼻内环; SIM, 上内环; IIM, 下内环; TIM,颞内环;NOM, 鼻外环; SOM, 上外环; IOM,下外环; TOM,颞外环。Figure 2.Measurement illustration of macular choroidal thickness at nine locationsCSM, entral subfield macula; NIM, nasal inner macula; SIM, superior inner macula; IIM, inferior inner macula; TIM, temporal inner macula; NOM,nasal outer macula; SOM, superior outer macula; IOM, inferior outer macula;TOM, temporal outer macula.

1.3 统计学方法

病例对照研究。使用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析。采用卡方检验比较3 组受检者的性别构成比。计量资料符合正态分布，以表示，采用单因素方差分析对3 组数据进行比较，3组间两两比较采用LSD-t检验。各组脉络膜厚度与视野平均缺损（Mean defect，MD）值的相关性采用Pearson相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

POAG组、CPACG组及对照组的年龄分别为（65.3±9.8） （64.0±7.6） （66.6±8.0）岁，3组间年龄差异无统计学意义（F=1.85，P=0.159）。眼轴分别为（23.15±0.62） （22.98±0.64） （23.17±0.66）mm，3组间眼轴差异无统计学意义（F=2.48，P=0.085）。眼压分别为（1 6.1 9±1.8 7） （1 6.0 9±2.6 5）（15.54±2.18）mmHg，3组间眼压差异无统计学意义（F=1.87，P=0.156）。POAG组中，男37眼，女40眼；CPACG组男38眼，女42眼；对照组男39眼，女40眼；3组间男女构成比差异无统计学意义（χ2=0.05，P=0.971）。POAG组和CPACG组视野MD分别为（-13.08±9.33）dB和（-11.11±9.47）dB，差异无统计学意义（F<0.01，P=0.995）。POAG组和CPACG组用药天数分别为（49.1±24.0）d和（46.3±22.2）d，差异无统计学意义（F=0.57，P=0.448）。POAG组和CPACG组抗青光眼药物种类分别为（2.3±1.2）种、（2.7±1.7）种，差异无统计学意义（F=1.87，P=0.173）。

2.2 各组黄斑区脉络膜厚度和体积的比较

POAG组、CPACG组及对照组黄斑区脉络膜厚度的平均值、中央区、鼻内环、上内环、颞内环、下内环、鼻外环、上外环、颞外环、下外环差异均有统计学意义（F=9.87，P<0.001；F=7.23，P<0.001；F=9.90，P<0.001；F=8.16，P<0.001；F=6.56，P=0.002；F=10.69，P<0.001；F=7.89，P<0.001；F=8.51，P<0.001；F=6.61，P=0.002；F=9.93，P<0.001）；3 组黄斑区脉络膜体积的平均值、中央区、鼻内环、上内环、颞内环、下内环、鼻外环、上外环、颞外环、下外环体积差异均有统计学意义（F=9.80，P<0.001；F=7.03，P<0.001；F=11.39，P<0.001；F=7.85，P<0.001；F=5.59，P=0.004；F=10.01，P<0.001；F=6.55，P=0.002；F=8.44，P<0.001；F=6.43，P=0.002；F=9.94，P<0.001）。

两两比较显示，与对照组相比，POAG组黄斑9个分区及平均黄斑区脉络膜厚度和体积差异均无统计学意义（均P>0.05）；CPACG组黄斑9个分区及平均黄斑区脉络膜厚度均变厚和体积均变大，差异均有统计学意义（均P<0.05）。CPACG组与POAG组相比，黄斑9个分区及平均黄斑区脉络膜厚度均变厚和体积均变大，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表1-2。

2.3 各组视野MD的相关性分析

P O A G 组 和C PA C G 组 视 野M D 分 别 为（-13.08±9.33）dB和（-11.11±9.47）dB，POAG组中央区、鼻内环、上内环、颞内环、下内环、鼻外环、上外环、颞外环、下外环黄斑区脉络膜厚度与视野MD无明显相关性（r=0.21，P=0.065；r=0.19，P=0.084；r=0.22，P=0.058；r=0.14，P=0.219；r=0.11，P=0.319；r=0.14，P=0.222；r=0.22，P=0.050；r=0.08，P=0.486；r=0.05，P=0.651）。CPACG组中央区、鼻内环、上内环、颞内环、下内环、鼻外环、上外环、颞外环、下外环黄斑区脉络膜厚度与视野MD无明显相关性（r=-0.05，P=0.601；r=-0.07，P=0.525；r=-0.08，P=0.449；r=-0.03，P=0.737；r=-0.06，P=0.567；r=-0.04，P=0.718；r=-0.12，P=0.259；r=-0.02，P=0.826；r=-0.01，P=0.877）。

表1.3组受检者黄斑区脉络膜厚度(µm)的比较Table 1.Comparisons of macular choroidal thickness (µm) by EDI-OCT in three groups

表2.3组受检者黄斑区脉络膜体积（µm3）的比较Table 2.Comparisons of macular choroidal volume (µm3) by EDI-OCT in three group

3 讨论

Quigley等[11]提出一个假设，即脉络膜厚度的增加可能是由于脉络膜扩张所致，并且脉络膜厚度可能是PACG发病机制中一个至关重要的临床测量指标。在Spaide等[12]用EDI-OCT进行黄斑区脉络膜厚度研究后，越来越多的研究表明，不同类型青光眼的发病可能与脉络膜的结构和功能相关[4-5,7,13]。影响脉络膜厚度的因素也是多方面的，有研究发现脉络膜厚度随着年龄的增长逐渐变薄，随着眼轴和高度近视的增加而变厚[3,14-16]。因此本研究设定了严格的纳入和排除标准，这些受检者的人口统计和基线特征匹配，3 组受检者的眼轴、眼压均完全匹配，对比性更高。

Arora等[4]研究发现调整眼轴长度后，与开角型青光眼或正常眼相比，闭角型青光眼的脉络膜明显增厚，作者推测，脉络膜扩张可能加速房角关闭的进展，或者脉络膜增厚可能先于房角关闭并且促成房角的关闭。本研究与上述研究结果基本一致，本研究采用EDI-OCT测量中国人群中POAG眼、PACG眼与正常眼黄斑9个区平均脉络膜厚度及体积，探讨不同类型青光眼患者黄斑区脉络膜厚度的变化规律，分析脉络膜在青光眼发生发展中的作用。

本研究使用EDI-OCT将CPACG、POAG与正常对照眼的测量值相比较，CPACG、POAG及正常对照眼黄斑区脉络膜平均厚度分别为（227.22±61.74） （212.13±65.77） （203.61±47.02）µm，发现CPACG组较POAG组和对照组黄斑9 个区及平均黄斑区脉络膜厚度均变厚和体积均变大。因此，本研究推测PACG眼除了具有浅前房、短眼轴、较小的角膜直径、曲率半径和晶状体厚度增加外，脉络膜厚度增厚可能是它的另一个解剖特征。Huang等[13]测量了中心凹下以及中心凹上方、下方、颞侧和鼻侧的1 mm和3 mm处脉络膜厚度，发现PACG眼较正常眼厚。与上述研究不同的是，本研究将黄斑区脉络膜分为9 个区，测量9 个区域的平均脉络膜厚度，并非黄斑区某个位点的单点脉络膜厚度，测量结果更能反映黄斑区脉络膜厚度的整体情况。此外，Arora等[17]比较了开角型青光眼和闭角型青光眼患者在饮水测试中的反应，结果发现在快速饮用1 L水30 min后，闭角型青光眼患者的脉络膜厚度和眼压显著高于开角型青光眼患者，在所有其他因素相同的情况下，尽管闭角型青光眼的眼压升高，但闭角型青光眼的脉络膜厚度仍有较大幅度的增加，这表明除了脉络膜显著增厚外，闭角型青光眼的脉络膜厚度动态变化的趋势比开角型青光眼更大。眼内容积增加与脉络膜扩张同时发生，可以引起眼压升高，由于眼压增加，可能导致房水通过小梁网流出增加，从而使眼压恢复到正常水平。当房水离开前房时，玻璃体腔和后房之间会产生压差，这将推动晶状体向前移动，减少前房的体积，加重瞳孔阻滞。对于CPACG眼，EDI-OCT可能有助于我们更好地了解脉络膜的动态扩张，有助于探讨PACG的新发病机制。

本研究还发现CPACG患者与正常人黄斑区脉络膜厚度和体积的差异均无统计学意义。Komma等[18]研究中，使用SD-OCT测量的POAG患者在视乳头周围和黄斑区的脉络膜厚度均都比正常人偏厚，但这种差异没有统计学意义。同样，Zhang等[1]的荟萃分析使用EDI模式SD-OCT比较了青光眼和正常受检者的脉络膜厚度，发现POAG和正常人的脉络膜没有显著差异。Sacconi等[5]研究发现，将年龄和眼轴长度匹配后，晚期POAG患者黄斑中心凹下和颞侧脉络膜厚度较正常眼偏薄，认为晚期POAG患者慢性长期的青光眼病程导致其眼部发生改变，同时也引起黄斑区脉络膜血管的损伤和弥漫性丢失，最终引起脉络膜厚度变薄。Nakakura等[19]研究发现POAG患者黄斑区脉络膜全层厚度与青光眼视野损害无相关性。本研究同样发现POAG组、CPACG组黄斑各区脉络膜厚度与视野MD均无相关性，推测脉络膜厚度变化可能与青光眼视神经损害严重程度无直接相关性。

本研究存在一些局限性。首先，由于缺乏自动化软件，脉络膜厚度是人工测量的，这可能会带来一些误差。其次，既往研究报道了一些抗青光眼药物，如α-2 受体激动剂、乙酰唑胺可以通过增加脉络膜血流量而影响脉络膜厚度[20-21]；而另外一些研究发现抗青光眼药物不太可能影响脉络膜厚度[2,22]；这些药物可能导致脉络膜结构的改变，在本研究中，大多数CPACG和POAG患者都使用过这些抗青光眼药物。最后，黄斑区脉络膜体积具有昼夜规律，夜间较高，白天较低[23]，为了减少这种波动差异，我们仅在白天对所有研究对象进行EDI-OCT扫描。

CPACG患者较POAG患者和正常人黄斑区脉络膜厚度均变厚、体积均变大，POAG患者黄斑区脉络膜厚度和体积与正常人无差异，脉络膜厚度的增加可能是CPACG眼的另一个解剖特征，脉络膜在CPACG患者的发病机制中可能起重要作用。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明霍伊明：课题设计；收集数据；资料分析及解释；撰写论文；对编辑部的修改意见进行修改。武赛月：实施研究；收集数据；统计分析。马丽华：收集数据；统计分析。杨予静、徐曼：实施研究；收集数据；统计分析。唐广贤：课题设计；分析数据；参与修改论文中关键性结果、结论。曹茜：实施研究；收集数据；统计分析。李凡：课题设计，收集数据，资料分析及解释，修改论文并参与编辑部修改意见的修改