穴位贴敷五脏俞配合温阳灸治疗癌症相关性疲劳的临床研究

徐丽伟，陈 漉，朱立德

（长春中医药大学附属医院·吉林 长春·130021）

近年来，恶性肿瘤的诊治水平不断提高，在恶性肿瘤患者治愈率与生存率持续增高的同时， 对患者生活质量的关注度亦逐年升高。 癌因性疲劳 （cancer-related fatigue，CRF）是一种在癌症发生、发展及治疗过程中所产生的患者自觉疲乏症状，也是一种在躯体、情感双方面持续痛苦且具有主观性认知的疲劳感， 其与癌症本身及癌症治疗密切相关， 疲乏程度与患者自身活动量的多少无相关性[1]。 综合多个报道，CRF 发病率跨度很大，但至少60%以上的恶性肿瘤患者会出现不同程度的CRF，其中化疗患者与接受靶向等其他治疗的恶性肿瘤患者CRF 程度更重[2]。 CRF 不仅会对患者的日常生活产生巨大影响， 同时还会影响其家人的日常生活及社交，甚至导致患者无法重返社会正常生活。对于CRF 确切的发病机制尚存争议，目前没有针对性的治疗药物， 仅是对症治疗， 如用镇静类药治疗失眠等，疗效差异较大。本研究应用穴位贴敷配合艾灸方案（温阳灸）治疗脾肾阳虚型恶性肿瘤伴发癌因性疲劳症状的患者，评价其临床应用效果，以期为CRF 治疗提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选2021～2022年就诊于长春中医药大学附属医院的60 例CRF 患者作为研究对象， 随机分为对照组、治疗组，每组30 例。 两组一般临床资料相比较，差异无显著统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断依据

1.2.1 中医症候诊断标准

符合《中药新药临床研究指导原则（2002年）》脾肾阳虚型诊断标准［3］。主症：神疲乏力。次症：①食欲减退；②畏寒肢冷；③口淡不渴；④不寐；⑤夜尿频多；⑥腹泻便溏；⑦下肢浮肿。 舌脉：舌质淡，苔白腻。 具备主症加次症2 项即可诊断。

1.2.2 西医诊断标准

符合国际疾病分类（第10 次修订版）［4］评定。CRF：经病理学确诊，疲劳症状反复出现，持续2 周以上，同时伴有以下5 个或5 个以上的症状： ①全身无力或肢体沉重；②注意力集中困难；③缺乏激情、情绪低落、兴趣减退； ④失眠或嗜睡； ⑤睡眠后感到精力仍未能恢复，活动困难；⑥存在悲伤、挫折感或易激惹等情绪反应；⑦不能完成原先能完成的日常活动；⑧短期记忆减退；⑨疲劳症状持续数小时不能缓解。

纳入标准： 经病理确诊， 符合上述中西医诊断标准，KPS 评分≥70 分，预计生存期≥3 个月，无感染，签署知情同意书，入组治疗期间不接受放疗、化疗、免疫调节药物及相关治疗。

排除标准：有精神疾病和意识障碍病史的患者；自身疲劳与肿瘤无关联的患者；患者局部皮肤破损，不能进行艾灸治疗；孕妇、极易过敏体质的患者；有严重心脑血管、肝、肾、造血系统等原发疾病的患者；活动性出血的患者；正在参加其他药物临床试验者。

1.3 方法

1.3.1 穴位选择

肺俞：第3、4 胸椎棘突之间点相平2 穴；

心俞：第5、6 胸椎棘突之间点相平2 穴；

肝俞：第9、10 胸椎棘突之间点相平2 穴；

脾俞：第11、12 胸椎棘突之间点相平2 穴；

肾俞：第2、3 腰椎棘突之间点相平2 穴；

中脘穴：胸骨角尖端和脐中连接线中点；

神阙穴：即肚脐，又名脐中；

关元穴：前正中线，脐下3 寸。

1.3.2 对照组

取穴：中脘穴、神阙穴、关元穴。

取清艾柱每壮以2cm 为度上戳孔，凡士林少许置于炮附子饼上。注艾灸到三壮时，会出现药饼较为干燥的情况， 此时可以釆用滴管或者注射器滴黄酒数滴于药饼上部凹陷， 待微吸收后再次施灸， 艾灸行6～9 之数，以皮肤潮红为度；休息疗程同上。

1.3.3 治疗组

取穴：五脏俞（心俞、肝俞、脾俞、肺俞、肾俞）、中脘穴、神阙穴、关元穴。

主穴：五脏俞。

药物：制附子4g、干姜6g、炙甘草8g、土茯苓20g（每人／次）。

穴位贴敷制备：将上述药物研成粉末，加水混匀，平均分成10 份，制成直径约1cm 圆形药饼，备用。

操作：常规清洁皮肤，选取五脏俞并做标记，局部揉按10 秒后，外敷制备好的穴位敷贴，医用敷料贴固定。 每日一次，一次持续时间1 小时，10 天为一疗程，一疗程结束后休息两天再继续下一疗程， 共观察2 个疗程。

配穴：中脘穴、神阙穴、关元穴。

取清艾柱每壮以2cm 为度上戳孔，凡士林少许置于炮附子饼上。 艾灸行6～9 之数，以皮肤潮红为度。

1.4 观察指标

1.4.1 癌因性疲劳程度

患者应用简明疲劳症量表（BFI）量化评估自身疲劳程度，在纸上划1 条长约10 cm 的横线，横线一端数值为0， 另一端为10，使用0～10 之间的任意数值表示疲劳程度，数值越小，疲劳程度越低，数值越大，疲劳程度越高。 其计分标准为9 个条目分值之和除以条目数9，所得分值与疲劳程度呈正相关。

1.4.2 中医证候积分

将神疲乏力、食欲减退、畏寒肢冷、不寐、口淡不渴、夜尿频多、腹泻便溏、下肢浮肿8 项，按严重程度分为无、轻、中、重4 个等级，分别对应得0、1、2、3 分，治疗结束前后再分别记录。 分值越低，证候缓解越理想。

1.4.3 生活质量

治疗前后由医生对患者进行测评打分， 具体采用KPS 评分、肿瘤患者的生活质量评分（QOL）。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 软件（22.0 版）进行统计学处理。计量资料以（±s）表示，组间计量资料数据比较采用独立样本t 检验， 多组计量资料比较采用单因素方差分析。 计数资料通常以百分数（%）表示，采用样本X2检验。

2 结果

2.1 生活质量评分

治疗前，2 组受试者的KPS 评分、QOL 评分比较结果，无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组受试者KPS评分、QOL 评分均较治疗前升高， 且治疗后2 组患者临床KPS 评分、QOL 评分比较结果， 治疗组高于对照组（P＜0.05），有统计学意义，详见表1。

表1 60 例脾肾阳虚型癌因性疲劳患者生活质量（±s，分）

表1 60 例脾肾阳虚型癌因性疲劳患者生活质量（±s，分）

KPS 评分QOL 评分治疗前治疗后治疗前治疗后对照组 30 76.00±6.75 83.00±7.02 40.80±2.94 45.00±2.35治疗组 30 76.67±7.58 86.67±7.11 40.77±4.10 49.23±4.78 t 值0.3602.0090.0364.357 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.001组别n

2.2 癌因性疲劳程度

治疗前，2 组受试者的癌因性疲劳评分比较结果，无统计学意义（P＞0.05），治疗后2 组受试者癌因性疲劳评分均较治疗前有所下降，且治疗后治疗组癌因性疲劳评分低于对照组（P＜0.05），有统计学意义，详见表2。

表2 60 例脾肾阳虚型癌因性疲劳患者疲劳程度（±s，分）

表2 60 例脾肾阳虚型癌因性疲劳患者疲劳程度（±s，分）

组别n治疗前治疗后对照组305.87±2.394.77±1.89治疗组306.37±2.863.63±1.87 t 值0.7352.339 P 值＞0.05＜0.05

2.3 中医症候积分

治疗前， 两组脾肾阳虚型患者的中医证候积分值并无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，积分均降低，2 组评分中医证候积分相比较，治疗组降低程度更大，有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 60 例脾肾阳虚型癌因性疲劳患者中医症候积分（±s，分）

表3 60 例脾肾阳虚型癌因性疲劳患者中医症候积分（±s，分）

组别n治疗前治疗后对照组3014.87±3.488.23±5.00治疗组3014.13±3.364.30±4.11 t 值t=0.830t=3.327 P 值＞0.05＜0.05

2.4 脾肾阳虚症状改善总有效率

治疗组脾肾阳虚的症状改善的总有效率为93.33%，高于对照组的70.00%，有统计学意义，X2=5.57（P＜0.05），详见表4。

表4 60 例脾肾阳虚型癌因性疲劳患者总有效率

3 讨论

中医文献中没有CRF 病名的记载，但是针对CRF所表现出来的各种临床症状，在中医古籍中多归于“虚劳”范畴。距今两千年前的《黄帝内经》《难经》中就有许多关于人体虚、劳、损的相关论述，其中《素问·通评虚实论》有“精气夺则虚”，而《素问·玉机真藏论》也有“五虚死”，《素问宣明五气》有“五劳所伤”等诸多记载。 癌症患者一般多因平时饮食生冷、辛辣油腻，情志喜怒思悲不调，亦或感受七伤（即大饱伤脾，大怒气逆伤肝，强力举重、久坐湿地伤肾，形寒饮冷伤肺，忧愁思虑伤心，风雨寒暑伤形，大恐惧不节伤志）导致体内邪盛正虚，气血津液运行失常而出现虚劳即CRF。 现代医学对于癌症的治疗，无论是手术、放化疗还是靶向治疗，都将进一步引起五脏气血阴阳亏损。 经中医辨证理论的脏腑辨证后，根据五脏气机失调偏重不同，可细化分为五劳，即肝劳、心劳、脾劳、肺劳、肾劳。 有肿瘤复发、转移的患者因病情反复，迁延缠绵久久不愈，耗伤精气进而导致正气难以及时恢复，日久而出现六极，即气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极，此时痰湿、瘀血等实形之邪由内而生，更为耗伤人体正气，加重五脏气机失和，形成恶性循环，导致CRF 加重。

《理虚元鉴》探讨了各种虚劳病症的病因病机、防治与护理，其中有言：“治虚有三本，肺、脾、肾是也。 ”“脾为后天之本，主四肢、肌肉”，即中医治疗虚劳需要从肺、脾、肾三方面入手，脾为后天生化之根本，濡养四肢、肌肉，若脾气亏虚或脾阳虚衰，则运化水谷精微的功能低下，气血津液不能及时生化充养机体，四肢肌肉疏于濡养，从而很可能会引起人体四肢酸困、倦怠、疲乏无力。 中医五脏中肾的功能主藏精，主骨生髓，肾中的精气是先天之本，是脏腑阴阳气血之根，若因病情绵久而损及肾中阴阳，导致肾气亏虚或肾阳虚亏，也将会出现诸如神衰疲乏、腰膝酸软等症状。

癌因性疲劳的主要发病机制目前尚未完全明确，多数学者一致认为它与恶性肿瘤病变本身、细胞因子、营养状态、免疫抑制状态、迷走神经系统激活、精神状态变化和社会环境影响等多种因素相关。 CRF 患者有时可反复出现如体质较虚弱、兴趣减少、注意力不能完全集中、 不愿意活动等长期非正常的疲劳情况。 CRF患者西药干预的临床不良反应一般较多、较严重，因此采取非药物治疗干预方式成为当前一种治疗新趋势[5]，主要包括运动疗法、社会心理干预、睡眠疗法、中医外治法等［6］。

穴位贴敷、 灸法是在中医学整体观念和辨证论治指导原则下的传统物理疗法， 能沟通经络阴阳表里内外，联系脏腑经脉络脉，平衡人体气血阴阳，具有临床适用广泛、疗效显著、操作方便的特点。同时，温阳灸的温热刺激，使气血通调、营卫和畅，以达到补虚泻实，调整脏腑阴阳的作用，与穴位贴敷法配合，相得益彰。 五脏俞穴因合于中医五脏而名，由膀胱经上肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞这5 组俞穴组成。 五脏俞穴位于足太阳膀胱经背部第一侧线，即棘突正中偏旁开一寸半处，它上下排列也与脏腑位置高低顺序大体一致， 五脏在身体其上者，对应背俞穴的位置偏高，脏腑在人体其下者，背俞穴位置就相对要低，如心肺二脏居上位，俞穴中肺俞、心俞也较为靠上，诸俞穴是把五脏六腑之气输注我们身体背部某一些特定经络的穴位， 使脏腑之气贯通于背腰，主治因身受邪毒，受其毒气，中于五脏，面部庞胀如黑云，全身痛如锥刺，乏力失寐，两手顽麻等症。 通过药物的渗透与吸收， 使用中医穴位贴敷等方法，刺激胸背俞穴以达到治疗五脏六腑病证的目的。

课题研究的药物选用制附子、甘草、干姜，主要治疗虚寒证，四肢厥冷，阳气暴脱，脉沉微弱者；土茯苓具有清热解毒、除湿、利关节等功效。 四药共用可使人体阳气得以生发，正气得以恢复。人体之气因热而鼓动运行，因寒凉而凝滞，因温和而血气通行，四药合用，使得气血源源不断得以生化，四肢肌肉得以濡养，神疲乏力则自然消除。

本研究主要采用穴位贴敷于五脏俞配合温阳灸的方案治疗脾肾阳虚型CRF 患者，可大大改善患者脾肾阳虚相关证候积分、癌因性疲劳程度积分。但目前本研究工作仍存在诸多不足之处，如样本采集量总体偏少、未实施盲法、观察时间偏短等，今后仍需进行大量多中心、大样本的随机双盲法临床验证研究，在延长观察时间的基础上，评估其远期应用疗效，后期应用还需充分开展相关动物体内实验研究， 深入探讨穴位贴敷五脏俞配合温阳灸治疗脾肾阳虚型CRF 的生理病理机制，为后期临床用药提供借鉴。