以抑郁为首发的双相障碍患者认知功能损伤特征及其与脑血流灌注改变的相关性

单成成 李华彬 尹博文

双相障碍（bipolar disorder，BD）是指抑郁、狂躁交替发作的心境障碍性疾病，患者行为不受限制、睡眠中断、活动增多、心境不稳等均会引起狂躁，伴随运动缺乏、愉快感及兴趣感丧失[1]。研究表明，认知功能损害是BD 患者的主要症状之一，且BD 患者在急性期及缓解期均存在不同程度的认知功能受损，随着BD 的进展，患者认知功能损伤逐渐加重[2-3]。关于不同分期BD 患者认知功能损伤机制如何，目前鲜有报道。有学者提出，脑功能改变是BD 患者认知功能损伤的主要机制，外侧前额叶损伤是注意缺陷、认知转移及整合的重要原因[4]。基底核区丘脑、苍白球、纹状体在情绪传导中起着重要作用，而小脑参与情绪调节及加工认知过程[5]。本研究对以抑郁首发的BD 患者认知功能损伤特征及其与脑血流灌注改变的相关性作一探讨，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017 年9 月至2020 年10 月在温州市第七人民医院接受治疗的131 例以抑郁首发的BD 患者为研究对象，其中男66 例，女65 例；年龄18～36（26.92±2.55）岁；Frank 临床分期Ⅱ期30 例，Ⅲ期51 例，Ⅳ期50 例。不同Frank 临床分期患者性别、起病年龄、受教育年限、病程等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而年龄比较差异有统计学意义（P＜0.05）。纳入标准：（1）符合以抑郁首发的BD 相关诊断标准[6]；（2）病情稳定，且汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评分＞20分，汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评分＞7 分；（3）文化程度为初中及以上。排除标准：（1）色弱或色盲；（2）合并器质性功能障碍；（3）合并其他神经系统疾病。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：EC-20211218-12），所有患者家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 量表评估 （1）采用HAMA、HAMD 评估患者情绪状态，其中HAMA 包括躯体性焦虑、精神性焦虑等因子，评分越高表示焦虑症状越严重；HAMD包括躯体化/焦虑、体重、认知障碍、日夜变化、迟缓、睡眠障碍、绝望感等因子，评分越高表示抑郁症状越严重。（2）采用MATRICS 认知功能成套测验共识版（MATRICS consensus cognitive battery，MCCB）评估患者认知功能，内容包括连线测验A（trail making test A，TMT-A）、符号编码（symbol coding，SC）、动物命名测验（animal naming test，AFT）、Hopkins词语学习测验修订版（Hopkins verbal learning testrevised，HVLT-R）、持续操作测验-相同配对（continuousperformancetest-identicalpairs version，CPT-IP）、神经心理评估成套测验（neuropsychological assessment battery，NAB）、情绪智商测验（mayer-saloveycaruso emotional intelligence test，MSCEIT）、韦氏记忆量表（Wechsler memory scale-Ⅲ，WMS-Ⅲ）、简短视觉空间记忆测验修订版（brief visuospatial memory test-revised，BVMT-R），主要对患者处理信息速度、学习语言能力、工作记忆、解决推理问题能力、视觉学习、情绪管理能力、社交能力、警觉性及注意力等方面进行评估。所有测试在安静环境中进行连续测定，测定时间40 min。

表1 不同Frank 临床分期患者临床资料比较

1.2.2 脑血流灌注检查 所有患者经静脉注射对比剂，采用Philips256 层CT 机进行全脑灌注扫描，得到灌注图像。调整中线位置，使左右侧大脑对称（调整依据为大脑中动脉及上失状窦分布基本对称），选取双侧基底核、颞叶、海马、顶叶、枕叶、额叶为感兴趣区，取灌注图像中完整层面测量脑血流量，测量3次取平均值，若低于正常值认为灌注降低，高于正常值认为灌注增强[7]。

1.2.3 Frank 临床分期标准 首次发病，且存在中重度社会功能衰退、神经认知功能缺陷为Ⅱ期；首次发病后症状未完全缓解，社会功能衰退、神经认知功能缺陷评分均低于首次发病后最佳水平为Ⅲ期；发病后症状持续存在，社会功能衰退、神经认知功能缺陷严重为Ⅳ期。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以表示，方差齐时多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q 检验；方差不齐时多组间比较采用Kruskal-Wallis H 检验，两两比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料组间比较采用χ2检验。脑血流灌注改变与MCCB 评分的相关性分析采用Spearman 秩相关。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同Frank 临床分期患者HAMA、HAMD 评分比较 不同Frank 临床分期患者HAMA 总分及躯体性焦虑、精神性焦虑各因子评分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），且均为Ⅱ期＜Ⅲ期＜Ⅳ期（均P＜0.05）。不同Frank 临床分期患者HAMD 总分及躯体化/焦虑、日夜变化、睡眠障碍各因子评分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），且均为Ⅱ期＜Ⅲ期＜Ⅳ期（均P＜0.05）；而体重、认知障碍、迟缓、绝望感各因子评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 不同Frank 临床分期患者HAMA、HAMD 评分比较（分）

2.2 不同Frank 临床分期患者MCCB 评分比较不同Frank 临床分期患者TMT-A、SC、AFT、HVLT-R、CPT-IP、NAB、MSCEIT、WMS-Ⅲ、BVMT-R 评分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），且均为Ⅱ期＞Ⅲ期＞Ⅳ期（均P＜0.05），见表3。

表3 不同Frank 临床分期患者MCCB 评分比较（分）

2.3 不同Frank 临床分期患者脑血流灌注改变情况比较 不同Frank 临床分期患者左基底核、右基底核灌注增强比例比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），且Ⅲ期、Ⅳ期患者灌注增强比例均明显高于Ⅱ期患者（均P＜0.05），而Ⅲ期与Ⅳ期患者比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。不同Frank 临床分期患者左颞叶、右颞叶、左额叶、右额叶灌注降低比例比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），且Ⅲ期、Ⅳ期患者灌注降低比例均明显高于Ⅱ期患者（均P＜0.05），而Ⅲ期与Ⅳ期患者比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；不同Frank 临床分期患者左海马、右海马、左顶叶、右顶叶、左枕叶、右枕叶灌注降低比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 不同Frank 临床分期患者脑血流灌注改变情况比较[例（%）]

2.4 脑血流灌注改变与MCCB 评分的相关性 以抑郁首发的BD 患者右基底核灌注增强与BVMT-R评分呈正相关（rs=0.412，P＜0.05），左额叶灌注降低与BVMT-R 评分呈负相关（rs=-0.433，P＜0.05），见表5。

表5 脑血流灌注改变与MCCB 评分的Spearman 秩相关性分析（rs 值）

3 讨论

以抑郁首发的BD 患者致残率及自杀率均较高，且患者家庭疾病负担较重。近年来有研究提出，以抑郁首发的BD 患者往往伴随不同程度的认知功能受损，区别于其他症状存在，不同Frank 临床分期患者存在不同程度的认知功能受损[8-9]。认知功能障碍是指人脑对信息进行加工处理存在异常，进而导致语言理解、记忆、学习、表达能力出现障碍，严重影响患者社会功能的恢复[10]。有学者指出，以抑郁首发的BD 患者认知功能损伤可能存在内表型特点，脑部血流灌注的形成及变化可能会影响认知功能[11-12]。因此，本研究比较不同Frank 临床分期以抑郁首发的BD 患者认知功能损伤特征以及脑血流灌注改变情况，同时分析两者的相关性。

本研究结果发现，不同Frank 临床分期患者HAMA、HAMD 评分比较差异均有统计学意义，随着分期进展，躯体性焦虑、精神性焦虑、躯体化/焦虑、日夜变化、睡眠障碍评分逐渐升高，提示随着以抑郁首发的BD 患者随着Frank 临床分期进展，负性情绪逐渐加重，提示临床上需要对患者进行早期情绪干预。此外，本研究发现随着Frank 临床分期进展，患者TMT-A、SC、AFT、HVLT-R、CPT-IP、NAB、MSCEIT、WMS-Ⅲ、BVMT-R 评分逐渐降低，与李志营等[13]研究结果相似。以上结果提示随着以抑郁首发的BD 患者Frank 临床分期的进展，认知功能受损逐渐加重。本研究对所有患者进行脑血流灌注检查，结果显示Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者均存在左基底核、右基底核灌注增强，左颞叶、右颞叶、左额叶、右额叶均存在灌注降低情况，但Ⅲ期与Ⅳ期患者比较差异均无统计学意义。进一步分析脑血流灌注改变与MCCB 评分的相关性，结果显示以抑郁首发的BD患者右基底核灌注增强与BVMT-R 评分呈正相关，左额叶灌注降低与BVMT-R 评分呈负相关。笔者分析原因，可能是以抑郁首发的BD 患者多巴胺转运体亲和力强于正常人，而基底核不仅能有效控制机体自主运动，还能在一定程度上调控情感、记忆等认知功能，故推测此处是以抑郁首发的BD 患者解剖学基础[14-15]。此外，基底核靠近大脑底部，系额叶-皮质下回路组成部分，由屏状核、纹状体、杏仁核构成，在调控认知环路及情绪中作用明显，且右侧基底核细胞膜破坏是造成以抑郁首发的BD 患者学习能力受损的重要因素，且参与学习、语言过程，而基底核损伤则会导致认知功能受损[16-17]。在认知功能中，信息工作记忆主要依赖于患者右侧大脑半球功能，视觉记忆及学习均依赖对知觉、视觉内符号、图片的存储及提取，以上信息调控均受基底核的加工及调节[18-19]。额叶在大脑半球中央沟前，外侧沟以上，且往往参与分析、记忆、思考、决策、操作等过程，额叶损伤则会导致认知功能缺陷、转移[20-21]。

综上所述，随着以抑郁首发的BD 患者分期进展，其认知功能损伤逐渐加重，且右基底核灌注增强与BVMT-R 评分呈正相关，左额叶灌注降低与BVMT-R 评分呈负相关，提示脑血流灌注改变情况可能影响以抑郁首发的BD 患者的认知功能发展。