利尿药物联合无创正压通气治疗慢性肺源性心脏病急性发作的临床评价

李萍 韩志强 张承亮 盛建辉 王敏焱

慢性肺源性心脏病（下称肺心病）急性发作患者由于肺动脉高压导致右心功能和（或）结构发生改变，使左心室受压，加之酸中毒、缺氧等因素，还会影响左心功能[1-2]。目前临床处理慢性肺心病急性发作的原则是积极控制急性加重的诱发因素、改善呼吸功能、通畅呼吸道、纠正二氧化碳潴留/缺氧，控制心力衰竭，防治并发症[3]。一般认为经过以上处理后，心力衰竭便能得到改善，尿量增多，水肿消退，所以利尿药物不作为常规用药[4]。但根据相关指南[5]，慢性肺心病一旦急性发作，病情凶险，为早期缓解病情，可结合患者实际情况，酌情使用利尿药物。现阶段关于慢性肺心病急性发作患者使用利尿药物与未使用者比较，是否能增加临床获益尚未明确，加之利尿药物种类多样，选取何种药最佳亦无统一的意见。基于以上背景，本研究通过分析利尿药物联合无创正压通气治疗慢性肺心病急性发作的效果，旨在为临床利尿药物的使用决策提供参考，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2019 年1 月至2021 年10 月在温州医科大学附属衢州医院住院治疗的慢性肺心病急性发作的患者92 例，按病案号奇偶数分为对照组、观察组，各46 例。观察组年龄、体重指数、性别、纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级、病程、病因与对照组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：符合慢性肺心病急性发作诊断标准[5]；具有无创正压通气指征。排除标准：存在相关药物过敏史者；伴有恶性肿瘤者；肝肾功能不全者；恶性心律不齐者；心肌梗死者；伴有出血类疾病者；休克者。本研究经本院医学伦理委员会审查通过，患者及家属均知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均给予常规治疗，包括抗感染、祛痰、平喘、扩张气道、氧疗、抗凝、纠正酸碱失衡及电解质紊乱等。（1）对照组在常规治疗基础上，给予无创正压通气，应用双水平气道正压呼吸机（美国伟康公司，Espirt 型），选取S/T 模式，口鼻全面罩，呼气相压力3～5 cmH2O，吸气相压力10～25 cm H2O，20 min 内将通气支持压力自低至高调至10～20 cm H2O，通气量6～10 mL/（kg·min）。密切监测患者病情变化，待呼吸功能改善后，逐渐降低通气支持压力及通气时间至完全脱机。若无创正压通气治疗后患者病情无明显改善或加重，在与家属充分沟通后，改为有创气管插管通气。（2）观察组在常规治疗基础上，给予无创正压通气（方法同对照组）联合利尿药。螺内酯（规格：20 mg/片，国药准字：H31020841，上海福达制药有限公司）口服，20～40 mg，1～2 次/d；氢氯噻嗪（规格：25 mg/片，国药准字：H21 021822；东北制药集团沈阳第一制药有限公司）口服，25mg/次，1～3 次/d。利尿药物应用遵循量出为入的原则，并注意监测，防止发生电解质紊乱。两组患者治疗时间均为10 d。

1.2.2 观察指标 （1）观察并比较两组患者治疗总有效率。显效：呼吸困难、咳嗽、咳痰、肢体水肿等临床症状消失，NYHA 心功能分级提高≥2 级或达到Ⅰ级；有效：临床症状明显缓解，NYHA 心功能分级提高1 级；无效：与显效、有效标准不一致者[5]。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。（2）观察并比较两组患者症状改善情况，包括咳嗽缓解时间、呼吸困难缓解时间、下肢水肿消失时间、体力恢复时间、住院时间。（3）采用肺功能检测仪（德国耶格，Master Screen 型）检测两组患者治疗前后用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1 秒用力呼气容积占FVC 比值（the ratio of the forced expiratory volume in one second and the forced vital capacity，FEV1/FVC）；行血气分析检测两组患者动脉血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）。（4）采用超声诊断仪（德国西门子，ACUSON S2000）检测两组患者治疗前后舒张末期右心室横径（right ventricular transaction diameter，RVTD）/ 左心室横径（left ventricular transaction diameter，LVTD）、三尖瓣环收缩期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）、右心室面积变化分数（fractional area change，FAC）、肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）、右心室流出道内径（right ventricular outflow tract，RVOT）、左心房内径（left atrial diameter，LAD）、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）、左心室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter，LVESd）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。（5）观察并比较两组低氯性碱中毒、低钾、恶心、呕吐、腹泻、胃肠道胀气等不良反应发生情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 24.0 统计软件，计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 观察组总有效率为95.65%，高于对照组的82.61%（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者疗效比较[例（%）]

2.2 两组患者症状改善情况比较 观察组咳嗽缓解时间与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组呼吸困难缓解时间、下肢水肿消失时间、体力恢复时间、住院时间均短于对照组（均P＜0.01）。见表3。

表3 两组患者症状改善情况比较（d）

2.3 两组患者呼吸功能及血气指标比较 两组患者治疗后FVC、FEV1/FVC、PaO2均高于治疗前，Pa-CO2均低于治疗前（均P＜0.01）；观察组治疗后PaO2高于对照组，PaCO2低于对照组（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者呼吸功能及血气指标比较

2.4 两组患者右心结构及功能指标比较 两组治疗 后RVTD/LVTD、PASP、RVOT 均低于治疗前，TAPSE、FAC 均高于治疗前（均P＜0.01）；观察组治疗 后RVTD/LVTD、PASP、RVOT 均低于对照组，TAPSE、FAC 均高于对照组（均P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者右心结构及功能指标比较

2.5 两组患者左心结构及功能指标比较 两组治疗后LAD、LVEDd、LVESd 均低于治疗前，LVEF 均高于治疗前（均P＜0.01）；观察组治疗后LAD、LVEDd、LVESd 均低于对照组，LVEF 高于对照组（均P＜0.05）。见表6。

表6 两组患者左心结构及功能指标比较

2.6 两组患者不良反应发生情况比较 观察组应用利尿药物后未发生低氯性碱中毒、低钾等不良反应，出现恶心、呕吐2 例，腹泻1 例；对照组出现胃肠道胀气1 例。观察组不良反应发生率为6.52%（3/46），与对照组2.17%（1/46）比较，差异无统计学意义（χ2=0.261，P＞0.05）。

3 讨论

慢性肺心病常继发于慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病等，是我国常见呼吸系统疾病之一，冬春季节、气候骤然变化、呼吸系统感染等可导致病情急性加重，其发病机制与肺血管阻力增加、肺动脉高压密切相关，造成右心室做功增加、右心室代偿性肥厚、右心功能衰竭，并进一步影响左心功能[6]。肺、心功能障碍是引起患者病情恶化及不良预后的重要因素，因此改善呼吸功能、心功能意义重大[7]。

控制呼吸衰竭是慢性肺心病急性发作的重要治疗原则之一，因此无创正压通气成为常用的一种治疗策略，其能有效纠正缺氧、二氧化碳潴留，增强肺通气量，改善缺氧性肺动脉高压，并能在一定程度上减轻心脏前后负荷，增加心肌氧供，促进心功能障碍缓解[8]。但部分患者即使纠正二氧化碳潴留/缺氧后，心功能仍不能明显改善[9]。利尿药物能通过抑制肾脏钠、水重吸收，增加尿量，消除水肿，减轻心脏前后负荷[10]。鉴于慢性肺心病急性发作患者存在咳嗽、咳痰、血栓高风险等，宜选用温和的利尿药物。本研究选用螺内酯+氢氯噻嗪，不仅具有利尿作用，还能起到保钾效果，结果显示，观察组总有效率高于对照组，呼吸困难缓解时间、下肢水肿消失时间、体力恢复时间、住院时间短于对照组，表明利尿药物联合无创正压通气治疗慢性肺心病急性发作能提高疗效，促进病情改善。孙艳辉等[11]报道，氢氯噻嗪辅助治疗急性肺心病能有效缓解患者病情，加快患者康复，本研究观点与之相似，佐证了利尿药物具有临床实用价值。赵智东等[12]报道，慢性肺心病急性加重患者PaO2低于缓解期患者，PaCO2高于缓解期患者，是评价患者病情急性发作的重要参考。根据高婧等[13]报道，无创正压通气能提高肺心病患者PaO2，降低PaCO2，本研究结论与之一致。同时在以上基础上，本研究还发现，利尿药物联合无创正压通气能进一步提高PaO2，降低PaCO2，这与利尿药物降低肺动脉压力有关，肺动脉压力改善后，可改善患者呼吸困难、疲劳、乏力、活动后气短等症状，有利于病情的恢复。

控制心力衰竭是慢性肺心病急性发作的另一个治疗目标。对伴有严重心力衰竭或治疗反应性较差患者，常规积极控制急性发作诱因、改善呼吸功能等措施无法有效改善心功能障碍，所以需要临床给予相关干预[14]。扩血管药物、正性肌力药物、利尿药物是控制心力衰竭的主要措施，其中扩血管药物对慢性肺部疾病继发的肺心病的疗效不佳，且扩张肺动脉同时亦会扩张体动脉，造成PaCO2升高、PaO2降低、体循环血压降低等不良反应[15]；正性肌力药物应用于慢性肺心病患者可因感染、缺氧等因素影响，导致心律失常、对洋地黄类耐受性降低，所以利尿药物成为首选方法[16]。本研究结果显示，观察组治疗后RVTD/LVTD、PASP、RVOT、LAD、LVEDd、LVESd 低于对照组，TAPSE、FAC、LVEF 高于对照组，说明利尿药物联合无创正压通气可改善慢性肺心病急性发作患者右心和左心功能，增加患者临床获益。螺内酯具有保钾利尿效果，氢氯噻嗪系中效利尿剂，两者协同可较温和地降低肺动脉压力，消除水肿，缓解心力衰竭，并能减少电解质紊乱发生[17-18]。两组患者不良反应发生率相似，提示利尿药物联合无创正压通气安全可靠。值得注意的是，对慢性肺心病急性发作患者，利尿药物的应用需遵循量出为入的原则，并优先选用温和的利尿药物，联合小剂量保钾利尿使用，并注意监测患者电解质情况、血液浓缩状态、痰液黏稠度，以保证有效性与安全性。

综上所述，利尿药物辅助无创正压通气治疗慢性肺心病急性发作，在遵循量出为入原则和密切监测电解质情况下，可提高疗效，加快患者康复进程，改善呼吸功能、心功能，增强患者临床获益，具有一定安全性。