推进健康中国：乡村医疗资源配置共生能力框架构建

吴 方

内容提要 中国式现代化的实现离不开乡村现代化，优化配置乡村医疗资源是全面推进乡村振兴、畅通城乡要素循环的题中应有之义。城乡二元结构体制的逐渐破除有利于促进乡村医疗资源配置与城市形成共生系统，并经历寄生、偏利、互惠三个阶段的共生模式演进。乡村医疗资源配置过程是与城市共进式赋能的，单一的共生理论不足以剖析城乡间乡村医疗资源配置从失衡到适配的问题，组织能力金三角模型为该共生系统提供了互惠共生能力框架。从“资源—流程—价值观”维度提炼出供需不适配、机制不顺畅和高效目标尚未达成等乡村医疗资源配置正在面对的能力困境。研究认为，应基于乡村医疗资源配置共生能力框架，以交互统筹参与单元为内在要求，以动态重构资源配置格局为基础条件，以畅通城乡医共体衔接机制为内在动力，以强化环境要素的集成支撑为关键路径，实现共生演进向互惠关系跃迁，推动中国式现代化进程中乡村医疗资源的合理配置，筑牢乡村健康的第一道防线。

一、研究背景

随着我国城镇化率从中华人民共和国成立之初的10.64%增长至65.2%[1]国家统计局：《城镇化水平不断提升城市发展阔步前进——新中国成立70周年经济社会发展成就系列报告之十七》，2019 年8 月15 日，http://www.stats.gov.cn/sj/zxfb/202302/t20230203_1900425.html；国家统计局：《中华人民共和国2022 年国民经济和社会发展统计公报》，2023 年2 月28 日，http://www.stats.gov.cn/sj/zxfb/202302/t20230228_1919011.html。，乡村医疗卫生事业也取得了瞩目成就，彰显了党和政府对中国式现代化本质要求的坚持和以保障乡村居民公平享有基本医疗服务为目标的医疗体制改革政策实践的有效性。中国式现代化的实现必然离不开乡村现代化，习近平总书记在广东考察时强调，“推进中国式现代化，必须全面推进乡村振兴，解决好城乡区域发展不平衡问题”[1]朱隽、贺林平、常钦等：《推进中国式现代化，必须全面推进乡村振兴》，《人民日报》2023年4月16日。，这进一步为现代化进程中乡村医疗卫生事业发展提供了科学指引。基于人口流动“留”与“流”等现实情境，优化医疗资源配置是实施乡村振兴战略的应有之义。同时，立足于健全城乡融合发展体制机制的窗口期[2]习近平：《坚持把解决好“三农”问题作为全党工作重中之重，举全党全社会之力推动乡村振兴》，《求是》2020年第7期。，意味着应以系统共生观念看待乡村医疗体系与城市演进发展关系，使城市的人才、资本、技术等优质医疗资源逐级下沉乡村，推进城乡医疗服务协调均衡发展，强化城乡医疗卫生资源统筹和布局优化，助力乡村振兴。

目前，基于城乡关系展开的乡村医疗资源配置研究主要有以下三个方面：一是论证城乡关系与医疗资源配置的相关性。城镇化被认为是医疗资源分配的重要影响因素[3]张军涛、黎晓峰：《中国的城镇化与资源配置效率——基于生产率分布视角的分析》，《经济问题探索》2019 年第5期。，多位学者证明了医疗资源流动强度与城镇化水平呈正相关[4]张溢堃、王永生：《中国省域城乡要素流动测度方法与时空特征》，《地理学报》2023 年第8 期；S.Moroni, W.Rauws,S.Cozzolino,＂Forms of Self-organization:Urban Complexity and Planning Implications＂, Environment and Planning B:Urban Analytics and City Science,2020,47(2),pp.220-234。。而“要素自由流动”则是实现城乡融合发展的首要前提[5]王振坡、韩祁祺、王丽艳：《习近平新时代中国特色社会主义城乡融合发展思想研究》，《现代财经（天津财经大学学报）》2019年第9期。。二是探讨城乡医疗资源配置不均衡问题。城乡区域发展不平衡、医疗资源配置不合理等现象影响了社会资源的有效利用[6]徐汉明：《“习近平公共卫生与健康治理理论”的核心要义及时代价值》，《法学》2020年第9期。。有学者从城乡连续体的视角展开分析，认为上述问题与城乡逐渐融合下的劳动力流动、城镇化水平、信息网等因素息息相关[7]高帆、张天帷：《全面推进乡村振兴：基于中国特色城乡连续体框架的探究》，《经济学家》2023年第7期。。三是城乡互动下乡村医疗资源配置的路径研究。一方面，学者们从宏观上提出体制改革建议，例如医疗体系去行政化、构建统筹协调机制等[8]焦思琪、王春光：《农村多元医疗体系的型构基础与逻辑研究》，《社会学研究》2022年第1期；朱静敏、段晖：《县域医共体何以实现卫生绩效？——政策企业家、再组织化联盟与激励兼容》，《公共管理学报》2021年第3期。；另一方面，有学者关注医疗资源流动载体，认为县域是城乡融合的主要空间载体[9]廖成中、毛磊、翟坤周：《共同富裕导向下东西部协作赋能乡村振兴：机理、模式与策略》，《改革》2022年第10期。，县域医共体能够推动乡村医疗机构与县医院一体化，从而整合医疗资源并提高配置效率[10]郁建兴、涂怡欣、吴超：《探索整合型医疗卫生服务体系的中国方案——基于安徽、山西与浙江县域医共体的调查》，《治理研究》2020年第1期。。目前，学界对城乡医疗资源均衡配置问题已得出诸多有益结论，但对中国式现代化提出的更高层次的乡村医疗资源配置目标与要求的探究较少。实践中，随着乡村振兴与新型城镇化两大战略协调推进，城乡逐渐发展为互融共进、双向赋能的关系，乡村医疗资源配置要及时适应人口流动格局与乡村形态变化。因此，有必要在城乡关系演进下重构乡村医疗资源配置与城市共生能力框架，这也是本文探究面向共进式赋能的乡村医疗资源配置与城市共生系统调适与能力优化的切入点。

鉴于此，本文拟在共生理论与组织能力金三角理论的双重指导下建构理论分析框架，从乡村医疗资源配置与城市共生演进能力的视角来解析乡村医疗资源配置的能力困境与生成逻辑，据此探寻更适合城乡统筹发展中乡村医疗资源高效配置的未来进路。本研究不仅有利于解决以高效的资源匹配化解城乡医疗资源配置不均的难题，也是建设健康中国、实现中国式现代化亟待解决的重要议题。

二、理论内核与研究框架

优化医疗资源配置是推动我国城乡医疗卫生体系高质量发展的重要抓手，但近年来乡村的“自救”行为并不能从根本上解决医疗资源配置不均衡、不充分、不高效等问题。中国当前仍处于城镇化发展的机遇期，以人为核心的新型城镇化战略使乡村居民城乡两栖现象普遍[1]苏红键：《中国特色的县域城镇化：以城乡两栖促城乡融合》，《甘肃社会科学》2023年第4期。，城乡经过高度嵌套耦合形成了开放复杂的系统[2]I.I.Rizaev,＂Evolutionary Mechanisms of Self-organization of the Social System＂, Scientific Bulletin of Namangan State University,2019,1(9),pp.81-86.，乡村医疗资源配置只有和城市共进式赋能，才能提升我国医疗资源配置的整体效用，推动健康乡村建设。

1.乡村医疗资源配置与城市共生的内涵

“共生”一词源于希腊语，由德国生物学家德贝里于1879年首次提出。我国学者袁纯清将共生内涵拓展至社会科学领域，他提出在社会资源有限的情况下，社会主体的竞合关系将会引发资源争夺直至一个相对稳定的互惠状态[3]袁纯清：《共生理论——兼论小型经济》，经济科学出版社1998年版，第105页。。共生理论为我们考察在高质量城镇化建设阶段乡村医疗资源配置系统与城市间共进式赋能关系提供了合适的理论基础，其涵盖共生单元、共生介质、共生环境和共生模式等要素。一是共生单元，指医疗资源生产和交换的基本单位。乡村共生单元包含乡域与村域两个行政层级，城市共生单元则覆盖城区与县域，其中县域起到了城乡两个共生单元的连接功能。在每个共生单元内部存在乡村医疗资源配置的治理主体、执行主体与参与主体，其影响着城乡医疗资源的治理决策。二是共生介质，指共生单元间医疗资源互动与效用传递的媒介。在我国，乡村医疗资源流入的共生介质是以政府为主导的社会扶持系统，例如，县域医共体、对口帮扶等实体或虚拟的组织形式通过多元联动起到平台作用。三是共生环境，指共生单元以外所有要素的总和。乡村医疗资源配置既不能游离于乡村居民需求之外，也不能脱离我国三级医疗服务体系而独立存在。影响居民需求与医疗服务产品供给的一切环境因素都是共生环境的构成要素，包含宏观的经济发展、中观的体制机制、微观的居民健康理念。四是共生模式，即乡村医疗资源配置与城市共生时的作用强度和方向。在寻求最优决策特性时，乡村医疗资源配置会根据自身需求、共生成本、资源效用等特征，改变其与城市的共进关系。共生模式决定着医疗资源配置效用，包括医疗资源的利用效率与服务质量。

共生演进是城乡融合发展中乡村医疗资源配置共生系统的核心特征[4]梅亮、陈劲、刘洋：《创新生态系统：源起、知识演进和理论框架》，《科学学研究》2014年第12期。，是指乡村通过与城市异质性要素的动态交互和协同共进[5]向玉琼：《流动社会中数字治理的优势、风险与完善》，《探索》2022年第2期。，实现医疗资源配置双向赋能的过程[6]陈春花、朱丽、钟皓等：《中国企业数字化生存管理实践视角的创新研究》，《管理科学学报》2019年第10期。。随着城乡统筹力度不断增强，乡村医疗资源配置共生演进先后经历了寄生型、偏利型、互惠型等阶段，不同阶段是衡量共生系统是否稳定以及能否持续互相赋能的重要指标。最初在城乡二元结构体制下，乡村医疗资源配置与城市呈寄生关系，乡村资源孤立分散，难以满足乡村大量聚落式分布的人口需求，乡村将医疗服务压力单向转给城市。中国智慧推动城乡互融共进，全面形成“两横三纵”城镇化战略格局[7]《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035 年远景目标纲要》，2021 年3 月13 日，https://www.gov.cn/xinwen/2021-03/13/content_5592681.htm。，乡村与城市共生模式发展为偏利模式。政府利用资源调动优势提升了乡村的硬件资源配置能力，但具有主观能动性的人才资源配置问题却难以疏解。乡村内外部资源配置的矛盾性与复杂性仍然显著，制度强制建立起的共生介质在实践中出现了未全面打通跨区域、跨部门统筹合作等新问题。面向中国式现代化，乡村医疗资源配置应与城市达成互惠关系而成为一个资源流、效用流和有机组织流所链接的集合，乡村医疗资源配置均衡是能够满足医疗服务的可及性、公平性与帕累托有效性之间的平衡，也就是说，均衡合理的医疗资源配置结构应与人口健康需求分布结构相适应[1]庞瑞芝、李倩楠：《健康中国背景下的“看病贵”与政府支出——基于资源配置结构性失衡视角的分析》，《西安交通大学学报（社会科学版）》2023年第3期。。但是，共生理论未能解释如何促进共生模式向互惠关系演进，因此，可将诞生于商业领域的组织能力“金三角”（RPV）模型嵌入乡村医疗资源配置共生演进中，以更全面探析与提炼何种能力困境制约城乡共进式赋能[2]C.Christensen,M Raynor,The Innovator's Solution,Boston:Harvard Business School Press,1997,pp.129-132.。

2.乡村医疗资源配置的共生能力框架

组织能力“金三角”（RPV）模型代表“资源—流程—价值观”，用于评估商业组织的能力和缺陷。乡村医疗资源配置与商业经营的高度吻合体现在三个方面：其一，目标一致性。两者目标均是利用有限的资源输出更高质量的服务产品，且大多数服务供给得益于人才资源，信息资源会提升价值创造与价值共享效率[3]洪银兴：《中国式现代化：目标、进程和道路》，《学海》2023年第3期。。其二，驱动力一致性。两者利益相关方共进赋能的动力均来自于两个方面，一是自身资源难以满足目标实现的需求，二是面临共同的风险或拥有共同的利益。其三，内部协同一致性。两者内部都存在大量竞合关系，需要通过最高治理主体统筹决策部门间的横向联动、条线内的纵向贯通等机制保障，才能由博弈主导的关系转变为共进式赋能。

“资源—流程—价值观”呈非线性关系，相互联动与交互。若想实现城乡间共进式赋能，乡村医疗资源配置的互惠共生能力框架应推动共生模式从寄生或偏利的失衡状态向互惠的均衡状态演进，并在此基础上建立合乎目标的价值观、灵活顺畅的共生流程、满足人口流动的资源配套（如图1所示）。在乡村医疗资源配置与城市共生演进过程中，共生单元是“资源”整合的载体，乡村需要优化配置的医疗资源包含医疗财政投入、医疗机构、医护人员、诊断诊疗设备、医疗服务信息等[4]胡梅玲、陈少晖：《医疗卫生资源配置效率测度及时空演化分析》，《统计与决策》2023年第1期；李韬、冯贺霞：《数字健共体赋能基层卫生治理变革》，《行政管理改革》2022年第8期。。共生介质是“流程”实现的平台，医疗资源价值转化过程中所采取的分配、协调、决策等治理方式均是流程，如政府资源倾斜、对口帮扶计划等[5]耿玉基：《乡村矛盾的实质治理：以“三治融合”为阐释对象》，《河北法学》2021年第11期；孙海婧：《以卫生健康对口支援助力健康贫困治理》，《宏观经济管理》2021年第6期。，这些流程的实施均有共生介质——县域医共体的参与促进，从而形成与城市医疗资源的配置互动。共生环境是“价值观”的调节场所，如前文提到的经济结构、制度环境、文化理念都会改变治理主体的共生动机、共生意愿、共生参与度等。因此，乡村接收的城市医疗资源总量不能代表乡村真实的共生能力，这是因为将资源转化为服务产品的过程是由共生流程和价值观决定的。

图1 乡村医疗资源配置与城市共生能力建设框架

共生单元内，治理主体的价值理念至少会在与上级政策贴合、资源配置效用提升两个方面，以可预见的方式进行目标一致性转变。在价值观共识下，共生单元间的组织活力需要通过主动打破平衡和快速建立平衡之间的动态更迭，以共生机制创新来应对乡村医疗资源配置与城市共生流程僵化问题。其中，主动打破平衡强调通过强激励手段激发治理主体的行动动力；快速建立平衡要求建立信任机制，牵动治理主体积极做出群体性响应[6]单宇、周琪、闫芳超：《打开活力密码：中国民营企业如何塑造组织活力？——基于华源集团的探索性案例研究》，《南开管理评论》2023年第4期。。因此，越成功的流程创新越能加强乡村医疗资源配置联盟的信任与绑定，提升城市共生单元对乡村共生单元的资源贡献意愿，最终建设成为资源共同体与利益共同体，以双向赋能满足人口流动需求。

三、乡村医疗资源配置共生能力的困境

中国式现代化是共同富裕的现代化，党和政府向来高度重视乡村医疗卫生事业高质量发展并在乡村医疗保障和健康管理水平提升等方面取得了实践成效。但随着以人为核心的新型城镇化进程的纵深推进，城乡人口流动与格局的动态变化导致乡村医疗资源配置不可避免地面临各种能力困境。

1.资源困境：城乡医疗资源配置供需不适配

资源总量与分配仍是乡村医疗资源配置的核心难题。当下，乡村医疗资源在某种程度上与现实需求不相适应。一是存在城乡之间医疗资源配置公平与可及问题。公平性上，有研究发现中国265个地级市的城乡医疗卫生基本公共服务水平仍未达到均等化，尤其是西部地区的城乡差距明显[1]朱德云、刘慧：《中国城乡医疗卫生基本公共服务均等化的区域差异及收敛性研究》，《宏观经济研究》2022年第10期。。可及性上，中西部地区乡村仍有2%～4%的居民到最近医疗点就诊所需时间超过30 分钟，西部乡村有8.9%的居民家到最近医疗点的距离超过5 公里[2]黄亚新、王长青：《从失配到适配：农村医疗卫生服务可及性的逻辑转换》，《学海》2022年第5期。。二是存在乡村内部医疗资源配置结构失衡现象。一方面，乡村医疗机构频遭发展困境。从2012年开始，大量患者涌入县级及以上更高水平的医疗机构就诊导致乡村诊疗量大幅下滑。2021年数据显示平均每个村卫生室每天仅有6位患者就诊，村卫生室较上年减少1.0万位患者，乡镇卫生院较上年减少819位患者[3]国家卫健委规划发展与信息化司：《2021年我国卫生健康事业发展统计公报》，2022年7月12日，http://www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/s3586s/202207/51b55216c2154332a660157abf28b09d.shtml。。可见，寥寥无几的诊疗量导致乡村医疗机构新增医疗设备、药品等资源的闲置或浪费。除诸多地方是按照“一村一室”的国家标准关停乡村医疗机构外，我国乡镇卫生院、村卫生室的数量连年减少的原因还是遭遇发展困境。另一方面，发展困境还导致医疗从业人员流失率高，如2021年乡村医生和卫生人员与上年相比直接减少了10.1万人。从目前情况来看，乡村医生普遍存在待遇较低、发展空间受限、养老保障不健全等问题，加之高等级医院不断“虹吸”基层的优秀医生[1]付明卫：《疫情后推进分级诊疗面临的挑战和对策》，《齐鲁学刊》2022年第6期。，使乡村医疗深陷医生“引不来”和“留不住”的困局，这导致的医疗服务质量下降又进一步加剧了患者流失。

2.流程困境：城乡医疗资源配置机制不顺畅

城乡间要素流动加剧导致资源分配、协调、决策等乡村治理方式逐渐瓦解，村庄内生性资源配置机制效能弱化[2]褚明浩、刘建平：《乡镇一线治理：乡村治理现代化的实践路径》，《中国行政管理》2021年第4期。。

一是乡村卫生健康治理体系仍待优化。其一，治理主体单一。乡镇政府、村委会缺位现象突出，企业与社会组织参与度低，乡村居民作为“消费者”参与治理严重不足。其二，缺乏可持续的健康乡村规划建设模式。健康乡村规划的开展在很多地区仍表现为“运动式”的建设指令[3]郝诗楠、李明炎：《运动式治理为何“用而不废”——论作为一种治理工具的运动式治理》，《探索与争鸣》2022年第10期。，常因政策的短期时效或投入资金不连续而中断。同时，针对乡村居民的健康促进行动实施和效果的评估机制、农民健康素养跟踪分析机制的建设和覆盖率明显不足[4]丁宏、成前、倪润哲：《城镇化的不平等、市民化与居民健康水平》，《南开经济研究》2018年第6期。。

二是横向协同联动机制不强。目前，城乡医疗服务体系处于条块分割状态[5]赵黎：《新医改与中国农村医疗卫生事业的发展——十年经验、现实困境及善治推动》，《中国农村经济》2019年第9期。，不同类型医疗机构主要依靠行政手段推动沟通与合作，缺乏实质化、规范化、常态化协同机制，知识共享、资源互促等协同合作问题仍然需要加强，亟须从部门化、碎片化向跨部门协作转变。此外，县域医共体内多元主体间协同合作关系尚未被理顺，尽管针对医共体建设成立的管委会、理事会等机构作为协调枢纽，但因其临时性、不完备等缺陷，导致跨部门联动性较差。

三是纵向一体贯通机制不完善。其一是缺乏功能良好的医共体双向转诊系统。由于县医院与乡镇卫生院、村卫生所的信息建设标准不统一、信息化水平不同，县域内的医疗信息难以整合。其二是层级机构间难以转变实质上的竞争关系。多数医共体并不具备独立法人资格，各层级机构之间未形成利益共同体，反而存在牵头医院争夺患者、推诿医保患者、提高患者自付比例等组织行为[6]李力、郑英：《总额预付制下县域医共体激励约束机制分析：个人利益与集体利益的冲突》，《公共管理与政策评论》2023年第1期。，下派的专家往往是专科医生，以短期流动为主要工作形式，未能达到优质医疗资源下沉的预期效果。

3.价值观困境：乡村医疗资源高效配置的目标尚未达成

医疗资源高效配置归根到底是“优质资源下沉、人人享有健康”目标下国家医疗服务领域价值诉求的核心体现。但在实践中，乡村居民受价值尺度及期待水平的影响，更倾向选择较高层次医疗机构就诊，导致乡村医疗资源利用率较低，进一步加大城乡医疗资源配置效率间的差距。首先，居民作为治理参与者的乡村医疗服务价值感知不强。一项调查显示，相较于城市居民，乡村居民对医疗服务满意度较低[7]姚烨琳、张海东：《多维二元结构下特大城市共同富裕的挑战与应对》，《探索与争鸣》2023年第5期。。其他研究也得出乡村居民对乡村医护服务态度、技术水平、医疗服务等满意度普遍偏低的结论，而这种不满意或怀疑的态度也并非总是与乡村医护质量相关[8]E.Fe, T.Powell-Jackson, W.Yip, ＂Doctor Competence and the Demand for Healthcare: Evidence from Rural China＂,Health Economics,2017,26(10),pp.1177-1190.。其次，城乡医疗服务价值存在现实差距。一方面，城乡医护服务质量悬殊。乡镇卫生院和村卫生室虽然近年医疗条件有所改善，但在初级保健、护理质量和诊疗水平上依然与城市医疗服务质量差距较大。如2021年城乡新生儿死亡率分别为1.9‰、3.6‰，相差较大[1]中华人民共和国国家统计局：《中国统计年鉴》，中国统计出版社2022年版，第716页。；任何年龄段的乡村老人的死亡质量都明显低于城市老人[2]龚秀全、龚晨曦：《年龄—时期—队列视角下老年人死亡质量差异研究》，《人口与经济》2023年第2期。，一老一小的健康问题严峻。另一方面，人口流动下医疗资源利用价值不高。城乡流动人口群体在医疗资源利用上与一般人群还有一定差异。一项对某省乡村流动人口的调查显示，他们在过去一年内接受过医疗卫生服务的比例仅为69.2%，显著低于户籍人口的85.3%[3]L.Zhang, Y.Wang, J.Liu, ＂Health Service Utilization among Rural-to-urban Migrants in a Chinese Province: A Descriptive Analysis＂,BMC Public Health,2018(1),pp.1-9.。另有统计数据显示，乡镇卫生院病床使用率长期低于60%，远低于全国医院和城市医院的病床使用率74.6%、80.3%[4]《2020年中国乡镇卫生院数量、入院人数、人均住院药费及病床使用率分析》，2021年11月6日，https://www.chyxx.com/industry/202111/984820.html。，这也进一步反映乡村医疗机构虽然能够基本满足患者健康需求，但与医疗资源高效配置目标尚存差距。

四、乡村医疗资源配置共生演进困局的生成逻辑

中国式现代化进程中，乡村医疗资源配置应与城市达成良好的互惠关系，实现共进式赋能。而在这一共生演进过程中涉及的能力困境逐渐显现，我们需要进一步考察乡村医疗资源配置共生系统中共生要素在其间的演进作用关系，进而探寻乡村医疗资源配置能力困境背后的逻辑。

1.共生单元间人口流动扰动乡村医疗资源配置结构的均衡性

人口流动的规模与趋势显著扩张成为改革开放四十年来基本的社会特征之一。第七次全国人口普查结果显示，流动人口总量已达3.76亿，相较于2010年增长69.73%[5]中华人民共和国国家统计局：《第七次全国人口普查公报》，社会科学文献出版社2021年版。。在这种逻辑下，人口流动必然引发群体医疗需求差异，对乡村医疗资源配置亦须遵循社群成员的集体行动逻辑而重新进行衡量。作为公共服务资源，医疗资源供给主要是“在不同的属地层级实行资源梯度配置。地市级及以下，基本医疗服务和公共卫生资源按照常住人口规模和服务半径合理布局”[6]《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》，2015年3月30日，https://www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/30/content_9560.htm。。随着我国加快推进城乡融合发展，目前乡村呈现“人口流失”和“人才回流”两种人口流动格局[7]刘修岩、王彩艳：《城乡人口流动如何促进乡村振兴？——基于中国县级面板数据的实证研究》，《浙江学刊》2023年第1期。。一方面，人口流失加速乡村医疗资源配置结构失衡。伴随我国城市化的快速发展，各类资源要素向城市集中，导致城乡差异变大、区域发展不平衡、市场资源要素流动不均衡等[8]陈雨生、孙召发、韩杨等：《农村土地制度改革促进城乡融合发展路径与机制》，《经济地理》2023年第5期。，乡村人口大量流向城市。研究表明，我国县域93.5%乡村存在人口空心化现象[9]石亚灵、黄勇、肖亮：《社会网络视角的乡村聚落空心化机制及规划应对——四川达州五通庙村为例》，《城市发展研究》2023年第4期。。青壮年人口的外流致使常住人口远远少于实际人口[10]谢兰兰：《由不公平到更加公平：农村居民医疗公平性研究进展》，《江汉学术》2021年第5期。，按户籍人口数量投入乡村医疗资源不仅增加了政府公共财政支出，还导致大量医疗资源的浪费。另一方面，人才回流增大了对乡村优质医疗资源的需求。在乡村振兴战略的驱动下，人才留乡、返乡数量显著增加，这为乡村发展注入创新活力、带来社会经济效益的同时，也对乡村医疗资源配置提出更多的挑战。目前，回流人才呈现家庭化趋势，回流人口健康素养水平普遍提高，这对医疗设备、诊疗服务等提出更高要求。若政府不能及时调整医疗资源供给，回流人口的增加会降低当地医疗服务的供给水平和社会总福利效用[1]甘行琼、刘大帅、胡朋飞：《流动人口公共服务供给中的地方政府财政激励实证研究》，《财贸经济》2015 年第10 期。。另有研究发现，流动人口对医疗资源的利用不仅受学历、工作类型、工资收入等个体特征影响，还受流动时间、流动范围、以往流动经历等外部要素影响，以及两者的交互影响，这种内在机制的复杂性给乡村医疗资源配置带来了困难[2]周小刚、陆铭：《移民的健康：中国的成就还是遗憾？》，《经济学报》2016年第3期。。

2.共生介质的功能发挥牵系乡村医疗资源配置流程的敏捷性

共生理论指导下，县域医共体作为连接都市圈、城市群和乡村间医疗资源配置的主要桥梁，是促进优质医疗资源下沉的重要载体，也是乡村医疗资源配置系统与城市共生的关键介质。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央不断完善顶层设计，国务院分别于2015年和2017年出台多项政策，逐步完成了从探索建立医联体、搭建制度框架到全面推广县域医共体的建设过程。截至2022年，我国共有800多个县市开展紧密型县域医共体建设试点，以医保支付方式改革为切入点形成县乡村一体化的“纵向融合”，一定程度上避免了利益条块分割、无序竞争等问题。在城乡交互方面，城乡之间以城市三级公立医院为主体单位，除了建立长期稳定对口支援关系，还可以通过托管区域内医院等多种形式组建医联体[3]《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，2017 年4 月23 日，https://www.gov.cn/gongbao/content/2017/content_5191699.htm。，如派驻专家团队、联合开展临床科研、推广新技术等，来促进城市与乡村医疗机构间关键要素的流通与共享。实践表明，县域医共体能够持续通过联通城市、县乡村资源共享互促以建立灵活顺畅、互动及时的城乡资源分配、协调与决策机制，是提升乡村医疗资源配置流程敏捷性的有效途径。然而，乡村医疗资源配置演进过程伴随着多层级机构竞合、多复杂要素互动、多任务冲突交互等特征[4]张亮、邢怡青、马希望：《基层医疗卫生体系现代化的理论逻辑、历史演进与未来进路》，《社会科学研究》2023年第4期。，并且叠加城乡融合下的乡村形态变化和人口迁徙流动等特征要素。虽然政府明确给出“合理配置乡村两级医疗卫生资源，宜乡则乡、宜村则村”，“采取‘固定设施、流动服务’的资源下沉方式……面向乡村两级做好派驻服务”等发展意见[5]《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》，2023 年2 月23 日，https://www.gov.cn/gongbao/content/2023/content_5745285.htm；《关于做好县域巡回医疗和派驻服务工作的指导意见》，2023年3月15日，http://www.nhc.gov.cn/jws/s7874/202303/bba864e9c6874c36a654a443816ab701.shtml。，但同时给医共体带来了乡村医疗资源配置能力的效率问题。医共体服务于建立城乡共生共进的医疗目标，它的构建形式与运行机制是否具备盘活整体医疗资源的能力，直接决定其是促进还是制约乡村医疗资源的充分利用。

3.共生环境中要素演变调节乡村医疗资源配置价值观的先进性

随着城镇化的深入发展，乡村与城市医疗资源配置的共生环境发生演变，乡村医疗资源配置必须与其所嵌入的新的经济结构、制度环境和文化理念相适应。首先，经济结构优化触发乡村医疗资源系统产生局部或结构性重塑。中国式现代化进程中，乡村经济发展是不可或缺的环节，乡村居民收入增长速度明显快于城镇居民，城乡居民收入差距进一步缩小[6]中华人民共和国国家统计局：《2022 年上半年居民收入和消费支出情况》，2022 年7 月15 日，https://www.gov.cn/xinwen/2022-07/15/content_5701138.htm；中华人民共和国国家统计局：《2023年上半年居民收入和消费支出情况》，2023年7月17日，http://www.stats.gov.cn/sj/zxfb/202307/t20230715_1941274.html。。经济条件的改善推动了乡村居民对多样化健康服务需求的增长，需要动态调适乡村医疗基础设施和诊疗水平、医疗资源分配与利用效率等。但是，由于缺少价值链协同视角的城乡空间资源整合理念，“城市蔓延”造成部分城市将影响城市空间价值的生产、生活要素向乡村输送，乡村要素承载力下降；“城市偏向”发展模式形成了“大城市发展”观念，加重乡村医疗机构中年轻有为的医护人才的流失，致使乡村医疗资源配置失衡。其次，制度环境演变揭示乡村医疗资源配置的价值目标。合理的制度安排能保障乡村居民在享用医疗服务的过程中实现机会公平、过程公平和效用公平。2000年以来，政府围绕新型乡村合作医疗、基本医疗卫生服务等不断完善顶层设计。城乡医保一体化等推进公共服务均等化政策的出台，逐渐解决了城乡二元分割、区域发展不平衡下的城乡医保体系碎片问题，“一档多制”满足了参保对象的多元化医疗需求选择。然而，也有学者指出，医保制度忽视了城乡医疗资源配置差异、城乡居民收入差异等前提[1]孙淑云、郎杰燕：《中国城乡医保“碎片化”建制的路径依赖及其突破之道》，《中国行政管理》2018年第10期。，造成实质不公平呈城乡扩大态势。最后，文化理念激荡出乡村医疗资源配置人本诉求。乡村居民就医选择通常建立在文化传统、宗族和社区伦理秩序以及熟人关系法则之上[2]池上新：《制度抑或文化：中国患者信任的影响因素及其演变趋势》，《社会学研究》2022年第2期。。城镇化进程的加速带来文化理念交融，习近平总书记多次强调“现代化最重要的指标还是人民健康”，系列政策的出台进一步促进公民层面“人人享有健康权”“以人民健康为中心”的理念生成，也促使乡村居民逐渐追求理性化、科学化的就诊方式，并增强了对公平享受医疗资源和医疗保障等健康权的追求。

五、面向共进式赋能的乡村医疗资源配置未来进路

乡村医疗资源配置过程是与城市共进式赋能的，权力性因素与非权力性因素嵌融共生于不同治理层次与治理环节，联动引导多元治理主体的价值认同。因此，立足健全城乡融合发展体制机制的窗口期，重塑乡村医疗资源配置共生能力框架，实现共生演进向互惠关系跃迁，是破局乡村医疗资源配置失衡之关键。

1.整体治理：交互统筹参与单元

党中央从国家战略层面将乡村和城市放在同等重要的治理层次并视二者为有机整体，这必然要求改变以往乡村医疗资源配置的“依附”逻辑。进一步与城乡融合体制机制相适应以形成城乡共进式的互惠共治场域，是破解乡村医疗资源配置困境的内在要求。其一，要以党的统筹管理为先导，将城乡医疗资源纳入统一的管理体系，建立全局性的城乡医疗资源统筹组织，拒绝现存的条线部门牵头机制，避免组织决策受制于部门职权设定及其自身利益考量，积极探索把健康要求融入所有政策。其二，要建立横纵交错式的互动机制，基于传统乡村、转型中乡村、城市化乡村不同的人口结构与体制形态，优化治理结构、匹配治理权、衔接治理任务、整合治理责任[3]余敏江：《复合碎片化：环境精细化治理为何难以推进？——基于整体性治理视角的分析》，《中国行政管理》2022年第9期。，弥补区域条块与部门条块之间的接入鸿沟。

2.资源适配：动态重构资源配置格局

建立乡村与城市医疗资源高度互补、有效共享机制以满足居民多元需求，是化解乡村要素短缺难题、促进城乡医疗资源配置均衡发展的基础条件。其一，科学审视乡村实际与潜在需求以实现城乡医疗资源的高度互补。受地理通达性限制的乡村要着重加强城市医疗资源“巡回配置”能力；同时将乡村医疗资源与通信、电力、交通等部门数据相结合，明确目前或预测未来流动人口的运动轨迹、聚集状况以及医疗服务需求的空间分布。其二，充分掌握流动人口医疗服务差异化需求以推动城乡医疗资源的有效共享。可将城市基层“网格化”的中国方案嵌入乡村资源配置，促进乡村医疗资源配置决策与民情民意的衔接与互动，以较好地适应、调节和控制决策边界。在此基础上，与城乡流动人口管理工作体制相结合，为城乡间流动人口建立网格化健康档案，提供慢病管理、职业病防治等公共卫生服务，进而提高乡村医疗资源配置的动态适应性，促进城乡间流动人口的健康公平。

3.流程形塑：畅通城乡医共体衔接机制

流程形塑的本质是优化资源流动协调机制，通过实现组织整合、责任整合、利益整合来畅通城乡医共体衔接机制，这是提高乡村医疗资源配置充分性的内在动力。组织整合方面，政府要综合考虑医疗资源的总量与分配、当地的社会经济发展水平、人口分布与结构、交通条件等因素，进行县域医共体或城乡帮扶组建，既要提高帮扶的乡村区域覆盖率，又要尽可能地平均每个医疗集团的服务压力；利用大数据技术促进医疗信息互通互认，在先进技术的贯通中理顺双向转诊机制。责任整合方面，厘清县域医共体或城乡帮扶与卫生行政主管部门、牵头医院与成员单位之间的权责界限，落实政府办医主体责任，强化卫生行政主管部门的指导和监管职责，增进服务主体间协同合作。利益整合方面，从服务质量与患者满意度、资源使用效率、分级诊疗组织管理等方面建立组织联盟考核机制、个体医院考核机制、利益奖惩机制，保障乡村医疗机构的利益分配，以正式规则的形式促进县域医共体或城乡帮扶流程在乡村顺畅运行。

4.价值创造：强化环境要素的集成支撑

价值创造决定了乡村医疗资源配置的效率和效果，而共生环境中市场、制度、文化等要素间相互往来、转换、积累与传递对实现资源价值最大化的作用不容忽视[1]陈进、杨宗平、付志惠：《流动人口健康素养研究的理论关照与模型构建》，《江苏社会科学》2022年第6期。，强化共生环境要素的集成支撑是破解当前城乡医疗资源高效配置目标落差困局的关键路径。第一，增强医疗体制市场化对乡村优质医护人才的集聚作用。乡村医疗服务体系的建设要以医护人才资源作为第一资源要素，这意味着要尊重医护人才流动规律，可以通过市场化机制加强对优质人才“引育用留”，实现在更广阔的市场范围内吸引、培养和集聚优质医护人才资源。第二，降低医疗体制市场化对乡村医疗资源配置的负向作用。逐步取消户籍参保限制，搭建城乡医保制度整合并轨的转移通道，推进城乡医保管理的标准化运行，建立促进城乡间、医共体间分级诊疗的报销机制，为乡村健康风险群体或健康脆弱群体提供特殊医保政策。第三，培育乡村居民民主意识与健康观念。突出乡村居民作为乡村医疗资源配置的见证者、参与者、享有者的优先级地位，提升当地居民对乡村的归属认同感以强化基层首诊意愿，使其积极参与城乡共进中的医疗资源配置的民主决策，并投身于乡村医疗资源价值链的重构建设。