老年患者术后谵妄的研究进展

罗云根,曹江北

(1中国人民解放军总医院第一医学中心麻醉科,北京 100853;2解放军医学院,北京 100853)

全国第七次人口普查公报发布数据:截止到2020年11月1日零时,我国65岁及以上人口达到19064万人,占总人口比例的13.50%。这一比例在10年间已上升4.63%,随着我国老龄化趋势的加剧及医疗水平的不断提升,老年患者手术数量也在逐年增加,部分医院老年患者占比甚至达到了接近30%的水平。由于老年患者多种器官功能的退行变化,以及常合并多种合并症,如何让老年患者术后快速康复,减少并发症的发生,越来越受临床医师的重视与关注[1]。术后谵妄(postoperative delirium,POD)是一种急性短暂的器质性脑综合征,病因不明,对老年患者预后有着严重不良影响。有关POD的研究已经成为麻醉学领域的热点问题之一,本文重点对近5年国内外老年POD的临床研究进展进行综述,并从风险预测、预后评估、预防策略、治疗方案4个主要方向进行表述。

1 POD定义与诊断

POD通常是指患者经历外科手术后1周(主要发生在术后1～3d)内,急性发作且病程短暂的脑功能障碍综合征,具有明显的波动性,以注意力障碍、意识水平紊乱和认知功能改变为主要表现[2]。根据POD的临床表现通常将其分为高活动型、低活动型和混合型,分别占25%、50%和25%。在临床工作中,高活动型容易被识别,低活动型多被忽视。

目前临床研究中对于谵妄的诊断主要有5种方法。第5版《精神障碍诊断与统计手册》谵妄标准是目前谵妄诊断的金标准,但该标准相对复杂,不能量化评分,适合精神科专业人员应用,未经专门训练的非精神专业人员不易掌握。意识模糊评估法(confusion assessment method,CAM):适合非精神科专业人员应用,快速简单,具有较高的特异度,但灵敏度较低,评估时需患者清醒并具有一定的语言表达和配合能力,之前多采用CAM进行谵妄评估。重症监护室意识模糊评估法(confusion assessment method of intensive care unit,CAM-ICU):广泛应用于ICU,通过图片法或字母法评估,可应用于听力和视力受损的患者,但也需患者暂时具有一定的配合能力,主要用于ICU患者的谵妄评估。3min谵妄诊断量表(3-minute diagnostic interview for CAM,3D-CAM):包含22个“是否”的问题条目,平均评估时间约为3min,具有较高的实用性和可操作性。3D-CAM的方法在提高CAM法灵敏度的基础上,大幅减少了评估时间,成为目前临床研究中最常用的POD诊断方法。护理谵妄评分表(nursing delirium screening scale,Nu-DESC):一般由护理人员根据特定临床特征的有无及严重程度评估得分判断是否存在谵妄,并对其严重程度进行分级,无需患者配合,灵敏度和特异度较高,简便易行。

2 POD风险预测新进展

逻辑回归、机器学习等多种统计学方法可用于构建发生POD的预测模型以期对POD的发生进行早期预测[3,4]。Li等[5]在一项回顾性观察性研究中发现,高龄、术前合并心律失常、低白蛋白血症、凝血功能障碍、精神认知障碍病史及手术Apgar评分低是腹部大手术后POD发生的独立危险因素。依据以上6个危险因素构建POD的预测模型,取得了较好的预测效能。Wang等[6]在一项回顾性队列研究中发现,术前卡马西平药物的应用、血红蛋白水平降低和血尿素氮水平升高是接受微血管减压术患者发生POD的主要危险因素,根据以上3个危险因素,以机器学习的方法构建预测模型也取得了极佳的预测效果。然而,国外一项在老年人群中进行的前瞻性、观察性队列研究中,Racine等[7]尝试用机器学习和逻辑回归的方法预测老年POD,效果均不理想,提示在老年人群中,POD的风险因素可能更加复杂,目前老年POD的预测可能还存在一定困难。

因此,在相对单一的人群中,POD的危险因素明确,可通过逻辑回归或机器学习的统计方法预测POD的发生。逻辑回归的方法得出明确的危险因素对临床的指导作用较大,而机器学习的方法往往可以获得更好的预测效果。但在相对复杂的人群中,POD的预测还存在许多难点。目前,高龄、术前合并衰弱、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)病史及认知功能障碍是POD较明确的危险因素,但对于其他危险因素,如术前合并高血压病史、卒中病史、术中发生低血压是否与老年POD的发生有关还未达成一致观点[8]。新的研究发现系统免疫炎症指数(systemic immune-inflammation index,SII)的升高与老年POD的发生显著相关[9]。不同手术POD的发生率也存在着明显差异,提示手术本身可能也是POD发生的重要危险因素。因此构建单一种类手术后老年患者POD的预测模型可能在临床上的可行性和价值更大。而之后的研究,有待于联合更多的生物标志物,并对模型的适用范围进行优化,以提高模型预测的准确性和临床实用性。

3 POD预后评估新进展

POD患者的预后研究包括短期预后和长期预后两大类。目前可以肯定的是,老年患者一旦发生POD,围术期短期并发症和死亡的风险将显著升高[10],这将导致老年患者的住院时间显著延长,医疗费用显著增加,给社会和家庭带来不小的经济负担[11]。长期随访发现POD患者的术后生活质量显著下降、远期认知功能障碍发生率明显增加[12],但POD与远期死亡之间的关系有待于进一步确认,需要大样本长期随访的研究对老年POD人群的预后进一步探索。

Park等[13]在一项回顾性研究中对入组的老年患者进行了长达12个月的术后随访,发现POD与住院时间,ICU时间的延长,再次手术,再次入院,ICU再入院,医疗费用,住院死亡率,3个月、6个月和12个月死亡率的增加等不良事件均密切相关。但在一项多中心前瞻性队列研究中,Hughes等[14]分析了ICU患者发生谵妄与住院期间和出院后1年内死亡的关系,结果显示低活动亚型谵妄是发生次日住院死亡的独立危险因素,高活动亚型谵妄与住院死亡无关,同时,不同亚型谵妄与出院后1年内死亡均无关。这种差异可能与研究纳入的患者差异有关,更明确的结果需要更多的多中心临床研究来证实。

4 POD预防策略新进展

通过风险因素分析可以对POD开展有效的预防措施。Burton等[15]和Mitchell等[16]报道通过认知训练、亲属陪伴等方法可降低POD的发生率,对POD起到了很好的预防效果。POD的预防分为药物预防和非药物预防2大类。

POD的非药物预防措施是指对POD高风险患者术前开展一系列非依赖药物的干预措施。既往研究表明:术前积极纠正易感因素、提高生理功能储备[17]及术中采用微创的手术方式[18]有助于降低POD发生风险。但麻醉方式的选择对预防老年POD的作用目前尚无统一意见,需要更多的证据来支持[19]。Deeken等[20]在德国进行的一项多中心随机临床试验,对接受骨科、腹部或心脏手术的70岁及以上患者进行针对性的临床干预,如认知训练、运动、陪伴、促进睡眠等措施。证实个体化的非药物预防措施可显著降低骨科或腹部手术患者POD的发生率和谵妄天数百分比,但这些干预措施对心脏手术患者无效。非药物预防措施虽然在老年POD的预防方面显示出一定前景,但受限于人力和资源的因素,可实施性较差[21]。

POD的药物预防是指采用一些被证实有效的药物来提前对POD高风险患者进行干预,以达到降低POD发生率的效果。抗精神病药、褪黑素或他汀类药物预防POD是否有效结论尚不充分[22],但有多篇文献报道右美托咪定在预防POD发生方面具有重要作用。Li等[23]研究中发现术中使用右美托咪定可使老年非心脏手术POD的风险减半。Shokri等[24]研究也证实术后输注右美托咪定可减少老年患者心脏手术后POD的风险。不同的是Turan等[25]研究发现,围术期预防性输注右美托咪定并不能降低心脏手术患者POD的风险,反而增加其他不良事件的风险。这些同期的高水平研究得出不同的结论让我们推测,右美托咪定用于POD的预防可能与多种因素有关,其临床有效性仍需开展大量研究来证实。

目前,对于POD的预防主要围绕围术期可能诱发谵妄的因素展开,根据干预实施时间不同,也可分为术前干预措施、术中干预措施和术后干预措施三类。总体看来,这些干预措施对POD预防的有效性还存在争议,尚未发现某一特效的预防手段,未来几年老年POD的预防策略很有可能成为该领域的重要研究内容之一。

5 POD治疗方案新进展

目前临床对POD的治疗同样也可分为药物治疗和非药物治疗两大类,但还尚未形成统一的治疗方案。Waszynski等[26]在一项随机对照试验研究中以观看家庭视频信息作为非药物治疗措施,证实该项措施可以减少住院谵妄患者的躁动症状。该研究为使用家庭视频信息作为一种POD患者的非药物治疗措施提供了初步支持。同样,其他非药物治疗方法如环境和认知行为支持、音乐治疗、按摩等也被证实可改善POD发生后症状的严重程度及持续时间[27]。

在药物治疗POD方面,Girard等[28]评估了氟哌啶醇和齐拉西酮治疗ICU谵妄的效果。结果发现这些药物并不能改变谵妄症状的持续时间和患者预后。其他抗精神病药物,如利培酮、奥氮平也可用于POD的治疗,但均被证实无法改变谵妄的持续时间与严重程度。右美托咪定近年来已逐渐成为改善POD患者临床症状的一线用药,被证实可缩短POD患者谵妄症状的持续时间和ICU停留时间,但还存在增加低血压与心动过缓事件的风险[29]。

总结有关老年POD治疗的研究发现,非药物治疗方式效果明确,但需要大量的医疗专业人员和医疗卫生资源,可实施性较差[30]。药物治疗目前主要以控制POD危险的躁动、幻觉、运动过多等临床症状为目的,是否可以改善POD患者的预后还有待证实。POD的临床治疗方案仍需大量研究来明确,未来,联合实施非药物治疗与药物治疗可能成为POD治疗的新方向。

6 小 结

老年POD作为一种围术期严重的中枢神经系统并发症,发生机制不明,危险因素复杂,严重影响老年患者预后,其预防和治疗形式多样,效果有待证实,因此在未来较长一段时间内,老年POD的研究仍将是麻醉学的热点。目前老年患者POD的临床研究常存在样本量不足、中心单一、结局标定不准确等问题,因此有必要建立多中心、大样本、高质量的老年围术期POD数据库,这对于老年POD临床研究的开展有着重要支撑作用。对老年POD高危人群,麻醉医师应综合评估患者情况,制定个体化的围术期POD管理方案,采用多元化的综合干预措施,这些举措对改善老年POD患者的预后具有重要意义。