重视器官移植受者新型冠状病毒感染的预防和治疗

陈忠华

新型冠状病毒(简称新冠病毒)感染已经成为全球关注的焦点,它的传播和变异速度之快给全球各地的卫生系统带来了巨大的挑战[1]。3年多来,随着对新冠病毒的不断了解,医学界也在努力寻找有效的临床治疗方法和预防措施,以减少重症及危重症发生率,降低死亡率及控制疫情的蔓延。目前重视和针对器官移植这一特殊人群新冠病毒感染的临床防治问题已成为了新的热点。本期专题论文从《器官移植受者新型冠状病毒感染诊治的研究进展》《肾移植受者新型冠状病毒奥密克戎变异株感染临床特征分析》《新冠灭活疫苗预防肾移植受者奥密克戎变异株感染的临床分析》《Paxlovid用于肾移植术后新型冠状病毒感染的单中心疗效分析》《阿兹夫定治疗肾移植受者中型新型冠状病毒感染的疗效及安全性分析》《肝移植术后人群新型冠状病毒奥密克戎变异株感染临床表现及预后分析》《新型冠状病毒奥密克戎变异株感染对儿童活体肝移植早期恢复的影响》等方面进行专题论述和分析,值得临床工作者共同学习和借鉴。

1 病毒与人类共演化、共适应、共生存

地球大约有46亿年的历史;病毒等微生物大约有38亿年历史;人类最多也只有几百万年历史;病毒在人类诞生之前就已经存在了很久。在有文字记载的历史中,人类曾多次发生灾难性瘟疫大流行,并导致大面积死亡。这在过去纯属偶然中的必然,大约几百年发生一次。这是人类大多数个体还没有完全适应某种新病毒或新变异株的结果。达尔文的进化论强调的是“适者生存”而不是强者生存。一场大流行过去,谁走谁留是由特定毒株和特定个体之间的演化是否同步、是否互相适应而定。人类的生活、生产、社交、医疗等活动在不断改变。尤其是近百年来,病毒存在的自然环境发生了翻天覆地的变化。城市化进程、高密度居住、密集劳动型生产活动、快速而密闭的交通工具以及频繁而且跨区域的社交活动等,都是助力呼吸道传染病大流行的客观条件。危害人类公共卫生健康的传染病大流行从以前的几百年一次,到几十年一次,再到几年一次,已成为明显的、不可避免的趋势。人类针对某种病毒采取的人-人隔离、物理阻断、生物防御、化学消杀、药物治疗,这五大应对措施形成了一堵强大的阻力墙,最终能突破这堵阻力墙的毒株于是就被筛选出来进入流行渠道,造成新的流行。

尽管世界上细菌、病毒无处不在,但是人类总数还是在不断增长。联合国发布的《2022年世界人口展望》报告指出,世界人口在2022年11月中旬增至80亿[2]。新冠病毒感染导致死亡的科学统计方法为每10万人额外全因死亡数(excess all-cause mortality,EAM),即(2022全因死亡数-2021全因死亡数)/100 000。与2021年相比,2022年美国全国平均每10万人额外全因死亡人数仅为145.5(即1.46/1 000)[3]。可见,人类适应病毒演化的能力相当强大,而且反应迅速。人类生生不息,繁衍数百万年,完全是人与自然环境相适应,人与病毒同步演化的结果。

2 器官移植术后免疫抑制者新冠病毒感染的治疗

临床研究表明,以下药物和治疗方案应用得当可以有效控制新冠病毒感染发展为重症[4-5]。

2.1抗病毒药物治疗 (1)奈玛特韦片/利托那韦片组合:发病5 d以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的患者,奈玛特韦300 mg与利托那韦100 mg同时服用,1次/12 h,连续5 d。(2)阿兹夫定片:中型新冠病毒感染患者,5 mg/次,1次/d,疗程不超过14 d。(3)莫诺拉韦胶囊:发病5 d以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的患者,800 mg,1次/12 h,连续5 d。以上这些药物作为直接抗病毒治疗的选择,已经在临床试验中显示出一定的效果。

2.2免疫治疗 (1)单克隆抗体:安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液,联合用于治疗轻、中型且伴有进展为重症高风险因素患者,二药的用量均为1 000 mg。通过使用特定的单克隆抗体来阻断病毒进入宿主细胞,已经取得了显著的疗效。(2)静注新冠病毒感染人免疫球蛋白:可在病程早期用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。(3)糖皮质激素:机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者,酌情使用糖皮质激素,地塞米松5 mg/d或甲泼尼龙40 mg/d,避免长时间、大剂量使用糖皮质激素,以减少副作用。(4)白细胞介素6(IL-6)抑制剂:对于重型、危重型且实验室检测IL-6水平明显升高者可试用托珠单抗,首次剂量4～8 mg/kg,推荐剂量400 mg。

2.3呼吸支持治疗 对于重型、危重型新冠病毒感染患者,提供适当的氧气补充或机械通气可能是必要的,包括:鼻导管或面罩吸氧及经鼻高流量氧疗或无创通气;有创机械通气;体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)。特别强调,对于符合ECMO指征,且无禁忌证的危重型患者,应尽早启动ECMO治疗,避免延误时机,导致患者预后不良。

2.4器官移植患者新冠病毒感染的临床治疗特点 免疫抑制管理:在感染期间,医师可能需要调整器官移植患者的免疫抑制药物剂量或种类,以平衡抵御病原体和降低免疫排斥反应之间的风险;必要时暂停或调低某些药物的剂量,以增强免疫系统对病毒的应对能力。

3 器官移植术前术后疫苗的接种[6]

(1)世界卫生组织推荐所有健康人群接种新冠疫苗,包括器官移植受者。有研究表明,器官移植受者接种新冠疫苗后可以产生免疫应答,并提高对新冠病毒的抵抗力。(2)国际移植协会移植感染分会指出,所有移植受者都应接种疫苗,无论之前是否感染新冠病毒或新冠病毒抗体阳性,移植后接种疫苗的理想时机尚不确定,疫苗接种应推迟至移植后至少1个月进行。移植受者是新冠病毒感染预后不良的高危患者群,应优先接种疫苗。(3)美国器官移植学会建议所有实体器官移植受者(≥12岁)接种新冠疫苗。对于移植前患者,建议在移植前至少2周完成疫苗接种。对于移植后的患者,建议尽早在移植后1～3个月开始接种疫苗。(4)2021年Boyarsky等[7]的研究表明,在接受第一剂mRNA疫苗的436例参与者中,只有17%的患者检测到新冠病毒抗体,而正常的人群接种疫苗后100%可检测到抗体。服用抗代谢药物的移植受者产生抗体反应明显降低,因此建议免疫抑制的个体至少需要二剂疫苗。(5)Benotmane等[8]指出,接受钙调素抑制剂(calcineurin inhibitors,CNIs)、吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil,MM)、内固醇激素治疗的肾移植患者产生抗体的滴度明显低于非用药组。(6)Kamar等[9]建议接种3次疫苗更为有效,疫苗接种前后是否调整免疫抑制剂用量和种类值得讨论。(7)中国单中心经验:本期赖彦华等研究显示,随访的290例肾移植受者均被奥密克戎变异株感染,新冠灭活疫苗接种超6个月后对肾移植受者奥密克戎变异株突破性感染和感染症状免疫保护效果有限,但出现肺炎、病情进展以及重症风险低于非疫苗接种者。因此,建议接种新冠灭活疫苗超6个月的肾移植受者接种新冠疫苗加强针。

4 小结

随着科学技术的发展,精准的疫苗和药物无疑可以辅助人类个体和群体渡过大流行难关。然而,人类自身的抵抗力和适应力才是关键。正如先哲所说:生命在于运动。现代运动医学的研究成果也表明,因人而异的适当运动,可以减少慢性疾病的发生和提高抵抗传染病的能力。人们应按照自己的认识和理解,科学地构建自身的健康防疫工程。