老年新型冠状病毒感染病人营养支持的研究进展

李娜 叶莹 王鸿林 周秋红

截至2023年2月2日,全球新型冠状病毒(新冠病毒)病人已超过7.53亿,中国新冠感染病人超过9852万[1]。一项横断面调查显示,27.5%的老年新冠感染病人有营养不良的风险,52.7%的病人存在营养不良[2]。营养是支持免疫系统的关键,良好的营养状况能够增强机体免疫功能,从而抵御新冠感染、减缓疾病恶化进程、改善临床结局[3]。国家卫生健康委员会印发的《新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)》[4]和中华医学会肠外肠内营养学分会《关于新型冠状病毒肺炎病人的医学营养治疗专家建议》[5]中也都强调了营养支持作为基础治疗之一的重要性。因此,本文通过对老年新冠感染病人的营养支持相关文献和研究进行查阅、回顾、总结,旨在为老年新冠感染病人的营养支持提供较为全面的参考。

1 老年新冠感染的流行病学及特点

新冠感染的主要传染源为感染新冠病毒的病人及无症状感染者,在潜伏期即有传染性,潜伏期多为2～4 d,发病后3 d内传染性较强;主要的传播途径是经呼吸道飞沫和密切接触,此外,在相对封闭的环境中经气溶胶传播或接触被病毒污染的物品也会造成感染;人群中普遍易感[6]。老年人感染新冠病毒后主要的临床表现为发热、干咳、乏力、咳痰等,某些病人还会出现腹泻、头痛、呕吐等症状[7]。除此之外,某些老年病人可能会出现精神状态和定向力改变、呼吸困难、呼吸急促、心动过速、胸部不适等症状[8]。此外,老年人的免疫功能低下、营养不良、多合并一种或多种基础性疾病,如高血压、糖尿病和心血管疾病等,感染新冠后,机体T淋巴细胞严重受损,使其免疫系统功能进一步减退[9]。研究显示,老年新冠感染病人中有50%可发展为严重疾病,23%发展为危重症或入住ICU,死亡率高达10%[10]。可见,老年新冠感染病人容易发展为重型/危重型,且病死率较高。因此,针对老年新冠感染病人,早期预防和诊断、增强免疫功能、改善营养状况等具有重要意义。

2 老年新冠感染病人发生营养不良的原因

2.1 急性炎症反应 老年人感染新冠病毒后,机体发生急性炎症反应,一些炎症指标如CRP、铁蛋白、TNF-α、IL-6等水平升高,而这些急性期蛋白的合成消耗了机体白蛋白、肌肉蛋白,从而导致老年新冠感染病人的体质量下降,营养状况不佳[9]。此外,新冠病毒还会引起急性病毒性喉气管炎、病毒性咽炎等急性炎症,尤其是在奥密克戎变异株流行期间,病人多出现急性吞咽痛、重度咽喉痛,会影响病人的主动摄入食物的意愿和行为,进而导致营养不良[11]。

2.2 胃肠道功能下降 血管紧张素转换酶2(angiotensin-converting enzyme 2,ACE2)是新冠病毒进入宿主细胞的关键受体,ACE2在胃肠道中高度表达,因此病人胃肠道功能遭到破坏,且由于机体蛋白质的减少,肠道相关淋巴蛋白和功能性活性免疫球蛋白合成不足,更易遭到新冠病毒的侵袭,从而导致老年新冠感染病人胃肠道功能下降,营养吸收不足而发生营养不良[12]。

2.3 心理原因 研究显示,新冠感染大流行期间,由于老年新冠感染病人的隔离时间较长,很容易发生孤独和抑郁,加之病人需克服疾病引起的身体不适感以及对疾病恶化的担忧,容易产生较大的压力和焦虑[13],影响病人食欲及消化、吸收、利用营养物质的能力,从而导致营养不良。

2.4 其他原因 老年人感染新冠后其嗅觉、味觉受到不利影响,食欲下降导致摄入不足且持续时间长[14];其次,病人的疾病严重程度也可能会影响其营养状况,一项研究显示,重症病人营养摄入均比普通型病人低[15];病人的治疗药物也是营养不良的影响因素,一项观察性研究发现,吗啡虽然能够缓解病人呼吸困难和疼痛,但也会减慢胃肠道运输,致使营养状况受损[16];此外,病人的生活方式、身体活动情况、社会支持等也可能会导致营养不良[17]。

3 老年新冠感染病人营养支持方案的实施

3.1 营养风险筛查 营养风险筛查是指通过具有循证基础的筛查工具去判断病人是否有营养风险[18],是针对老年新冠感染病人实施营养支持治疗的首要评估环节,建议在病人入院24 h内对其进行营养风险筛查[19]。目前针对老年新冠感染病人的营养风险筛查工具较多,但标准不一、各有特点,学者较为推荐的是欧洲营养风险筛查量表(NRS2002),其内容包括营养状态、疾病的严重程度、年龄,总评分为0～7分,NRS≥5分则说明病人营养不良风险较高,需尽早进行营养支持;NRS<3分时则应对病人进行每周重复筛查或在病情变化时重复筛查,若发现总得分≥3分,即可进行营养支持治疗[20]。

3.2 全方位营养评估 在对老年新冠感染病人进行营养不良风险筛查和营养不良评定后,还应对病人进行全方位的营养评估,从而为病人制定个性化的营养支持诊疗方案。评估时应考虑病人的一般资料、体力活动情况、饮食情况等。(1)一般资料:从病人的病历中了解其疾病情况、用药情况、实验室检查等信息;(2)体力活动情况:主要考虑通过测量小腿围评估病人的肌肉质量,以及通过手动数字测功机评估肌肉力量[21];(3)饮食情况:主要考虑病人的吞咽功能和胃肠道症状,吞咽功能可采用进食评估问卷调查工具-10(Eating Assessment Tool-10,EAT-10)结合临床诊断进行多方面、多维度的评估[22];胃肠道症状主要评估高水平胃残余量、呕吐/反流、腹泻、肠扩张、胃肠道出血、腹腔间隔室综合征等[23]。

3.3 营养不良的诊断与分级 对于有营养不良风险的老年新冠感染病人,建议采用由全球营养领导人发起的营养不良诊断标准共识(GLIM)进行营养不良诊断与分级[24]。(1)营养不良诊断的内容主要包括3个表现型指标,分别是非自愿体质量损失、低BMI、肌肉量减少;以及2个病因型指标,分别是食物摄入或吸收减少、疾病负担/炎症[25]。当病人同时满足≥1个表现型指标和1个病因型指标时,即可诊断为营养不良。(2)对于营养不良的老年新冠感染病人,需进行不同程度的营养不良分级。GLIM标准指出,在营养不良的诊断基础上,进一步利用3个表现型指标将营养不良划分为中度营养不良和重度营养不良。满足“过去6个月内体质量损失5%～10%,或超过6个月体质量损失10%～20%”“70岁以下者BMI<20,≥70岁者BMI<22”“轻度至中度肌肉质量损失”中的任一指标,即可评定为中度营养不良;满足“过去6个月内体质量损失>10%,或超过6个月体质量损失>20%”“70岁以下者BMI<18.5,≥70岁者BMI<20”、“严重肌肉质量损失”中的任一指标,即可评定为重度营养不良。

3.4 营养支持方案

3.4.1 营养需求

3.4.1.1 蛋白质:由于老年新冠感染病人合成代谢下降和分解代谢增强,病人往往需要补充更多的蛋白质。根据欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)制定的指南[24],建议老年新冠感染病人每天至少摄入1.0 g/kg的蛋白质,并根据病人的年龄、身体活动水平、疾病状况、耐受性进行适当的调整。另一项研究对此做出了补充,病人在患有急性或慢性疾病的情况下,应保证每天摄入1.2～1.5 g/kg的蛋白质,在机体高度分解代谢情况下,可考虑增加至每天2.0 g/kg,并同时补充必需氨基酸以促进蛋白质的合成[26]。此外,对于危重症老年新冠感染病人,适当增加蛋白质的摄入可降低死亡率,但目前对于最佳量尚无定论,建议每天应摄入蛋白质1.5～2.0 g/kg,并仔细观察不良反应,根据病情发展动态调整需求,当蛋白质供给不足时,可使用标准的蛋白质制剂[27]。然而实际治疗中,大部分病人没有达到上述目标。研究显示,只有39%的研究对象每日摄入了符合上述建议的蛋白质量,且每餐摄入的蛋白质并不均衡[28],提示医护人员在提供营养支持时,要考虑到蛋白质补充方案,且值得未来更多的研究探索。

3.4.1.2 能量:能量的摄入也很重要,若能量供应不足,则身体的脂肪和肌肉就会被分解以提供能量。对于能量需求的计算方法有基于体质量估算、间接量热法(IC)和各种预测方程估算。专家们基于体质量估算法,建议老年新冠感染病人每天摄入能量为27 kcal/kg[27,29-30];体质量严重不足的病人每天摄入能量为30 kcal/kg,且应谨慎而缓慢地实现该目标,以防发生喂养综合征;对于老年新冠感染危重症病人,应在入院后24～48 h尽早进行营养支持,保证每天的能量摄入在20～25 kcal/kg且应循序渐进,在最初几天应保持每天摄入量10～15 kcal/kg,且低热量营养不超过估计需求量的70%。

3.4.1.3 碳水化合物和脂肪:碳水化合物是机体主要的能量来源,但研究发现,葡萄糖水平的升高会直接诱导新冠病毒复制和促炎细胞的表达,导致T细胞功能障碍和肺上皮细胞死亡。因此,对于伴有糖尿病且容易发展为危重症的老年新冠感染病人,应制定科学的碳水化合物目标量[31]。专家建议使用低碳水化合物配方,最高剂量为5 mg/(kg·min)[32]。脂肪也是机体供能的另一重要来源,且对抵抗新冠感染具有正向影响。研究发现,脂肪中的脂肪酸对机体免疫反应具有促进作用,补充omega-3脂肪酸能够有效改善病人的新冠临床症状,提高危重症病人的生存率[33],但静脉注射脂肪过量会发生脂质超负荷和毒性,导致高甘油三酯血症和肝酶异常,因此专家建议老年新冠感染危重症病人每日静脉注射脂肪1.0 g/kg,最多不超过1.5 g/kg,具体剂量根据病人耐受性适当调整[32]。此外,碳水化合物和脂肪的需求应与能量需求相适应,同时考虑脂肪和碳水化合物之间的能量比在30%∶70%至50%∶50%之间[24]。

3.4.1.4 微量营养素:建议所有老年新冠感染病人常规监测自身维生素和矿物质水平,注意补充维生素A、C、D、E、B6、B12等和锌、硒、铁、镁、铜等矿物质,以提高抗感染的营养防御能力并维持机体的水电解质平衡[34]。其中,维生素D和锌对老年新冠感染病人至关重要[35]。研究表明,维生素D具有降低肺通透性、抗病毒、稳定物理屏障等功能,缺乏维生素D不仅会增加老年人新冠感染易感性,还会增加病人发展为危重型、住院甚至死亡的风险[36]。锌也具有抗炎、抗菌、抗病毒的功能,补锌能够改善老年新冠感染病人的某些免疫标志物,从而改善疫苗接种反应,可有效降低感染风险和不良结局风险[37]。

3.4.2 营养支持途径

3.4.2.1 口服:在充分考虑老年新冠感染病人实际情况的前提下,首选口服途径补充营养[24]。通过口服进行营养支持者,要注重膳食均衡、食物多样,建议根据由中国营养学会《新型冠状病毒感染的肺炎防治营养膳食指导》[38]提出的膳食营养指导制定个性化口服营养支持方案。当膳食建议和食物强化不足以增加膳食摄入和达到营养目标时,应向有营养不良风险或营养不良的老年新冠感染病人提供口服营养补充(ONS)至少持续1个月,ONS应保证每天至少400 kcal能量和30 g蛋白质,且每月需对使用ONS的效果进行评估[39]。

3.4.2.2 肠内营养(EN):经口服摄入无法>3 d或口服摄入量低于其能量需求的50%超过1周的老年新冠感染病人,建议实施EN[24]。选择EN的途径应根据实际情况而定,当病人有胃排空延迟、反流或误吸的危险,建议将胃导管送过幽门后直至空肠,正常情况下只需将胃导管送入胃内即可[40]。建议在病人入院后的48 h内启动EN,早期EN被证实能够有效降低死亡率[39]。需要注意的是,EN的禁忌证包括:失控的低氧血症和酸中毒、上消化道出血、肠缺血、肠梗阻、腹腔间隔室综合征等[27]。

3.4.2.3 肠外营养(PN):当3 d内无法进行EN或者1周内无法通过EN满足50%能量营养需求时,建议尽快启动PN。该营养途径是通过中央或者外周静脉将所有宏量营养素和微量营养素输注到病人体内,适用于因吞咽障碍、胃肠道不耐受等无法启动EN的老年新冠感染病人[24],且郭华鑫等[40]的研究发现,EN比PN更能改善老年新冠感染病人的营养状况,但明确有肝功能不全者应慎用[41]。

综上,在营养支持途径的选择上,可首先考虑口服,其次是EN,最后是PN,且老年新冠感染病人的病情复杂、多变,应根据病人的病情、机体功能、伴发症状等及各途径的特点制定个体化方案并尽早实施。

4 总结

营养不良在老年人群中较为普遍,加之新冠病毒的感染,其营养风险加剧。科学合理的营养支持不仅能够有效改善老年新冠感染病人的营养状况,提高机体的免疫功能,还能促进诊疗效果、延缓疾病恶化、降低病死率。因此,老年新冠感染的临床诊疗应根据老年新冠感染病人的临床特点和营养不良发生的原因,制定个性化营养支持诊疗方案。除此之外,为了保证营养支持的顺利实施,未来应加强对老年新冠感染病人有关营养支持知识的教育,调动其主观能动性,充分发挥营养支持的临床功效,抵抗新冠病毒的再次感染。