经鼻高流量湿化氧疗联合支气管肺泡灌洗治疗重症肺炎的效果观察

周宏伟 苏全瑞

(钦州市第二人民医院呼吸与危重症医学科,广西钦州市 535000)

肺炎是一种临床常见的呼吸系统疾病,其中约8%的肺炎会进展为重症肺炎[1]。重症肺炎多由强致病菌感染和混合感染引起,具有起病急、进展迅速、症状重、预后差、致死率高等特点,且极易并发呼吸衰竭,造成低氧血症甚至死亡,严重威胁患者的生命安全[2-3]。目前支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage,BAL)是常用的治疗方法,该法通过纤维支气管镜对支气管以下肺段或亚肺段水平,利用无菌生理盐水进行灌洗、回收,不仅可有效清除气道分泌物,保持呼吸道畅通,而且可将抗生素直接送达病灶发挥作用[4]。经鼻高流量湿化氧疗是一种新型的治疗方式,通过加湿吸入气体以纠正缺氧状态。研究[5]发现经鼻高流量湿化氧疗联合BAL治疗老年吸入性肺炎合并低氧血症具有较高的应用价值。但目前关于此两种治疗方式联合治疗重症肺炎的研究相对较少。为此,本研究以重症肺炎患者为研究对象,旨在分析经鼻高流量湿化氧疗联合BAL治疗的临床效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)符合重症肺炎的诊断标准[6];(2)年龄>18周岁;(3)对本研究内容知情,并自愿同意参加本研究。排除标准:(1)无法耐受BAL治疗;(2)合并严重的脏器器质性病变。根据纳入、排除标准,选取2018年1月至2022年6月我院收治的90例重症肺炎患者为研究对象,利用随机数字表法将其随机分为对照组和观察组,各45例。对照组男25例,女20例;年龄20～67(43.56±10.29)岁;病程1～5(3.55±1.03)周;合并症:慢性阻塞性肺疾病16例、脑血管病9例、糖尿病10例、自身免疫性疾病4例。观察组男28例,女17例;年龄21～65(43.72±10.16)岁;病程1～5(3.61±1.10)周;合并症:慢性阻塞性肺疾病14例、脑血管病10例、糖尿病7例、自身免疫性疾病5例。两组患者的性别、年龄、病程、合并症等一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 两组患者入院后均给予基础治疗,即祛痰、舒张支气管、抗感染(静脉滴注给药)、纠正电解质紊乱及酸碱平衡、补充营养物质等,对于病情严重难以控制的患者,可用机械通气辅助治疗。

1.2.1 对照组 采用BAL治疗,具体方法:禁食 6 h,患者取仰卧位,给予2%利多卡因局部麻醉。确认麻醉成功后,经鼻插入纤维支气管镜(生产厂家:上海澳华内镜股份有限公司)直至病灶,清除炎性分泌物并送检。由目标肺段或亚段支气管口缓慢注入37℃灌洗液反复冲洗,每次注入10～20 mL,总量200 mL。灌洗液由4 000 U糜蛋白酶、10 mg地塞米松、400 mg丁胺卡那或敏感抗生素及100 mL生理盐水组成,然后通过20 mmHg压力值的负压吸引回收灌洗液,直至吸出的灌洗液呈清亮状,退出纤维支气管镜(注意:灌洗过程中要求保证血氧饱和度>80%),1次/d,持续灌洗治疗2周。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上加用经鼻高流量湿化仪(北京怡和嘉业医疗科技股份有限公司,瑞迈特H-80A)氧疗,氧疗过程根据患者耐受程度及病情需要调控吸气流量(2～80 L/min)、温度(29～37℃)、氧浓度(20%～100%)及使用时间等,同时密切监测患者生命体征、血氧饱和度(oxygen saturation,SaO2)、心电图等变化。治疗时间为2周。

1.3 观察指标 (1)临床疗效的判定参考文献[7]:治疗后呼吸系统症状及肺性脑病消失且血气分析和炎症指标水平恢复至正常[二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)≤50 mmHg且氧分压(partial pressure of oxygen,PaO2)≥80 mmHg],胸部CT或X线检查显示肺复张,病灶彻底吸收,或影像学检查仅显示少量纤维条索阴影为显效;治疗后呼吸系统症状明显减轻,炎症指标水平明显下降,PaO2为70～80 mmHg,PaCO2为50～70 mmHg,影像学检查提示肺叶部分复张,炎症病灶有吸收为有效;达不到显效和有效的标准,甚至加重为无效。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。(2)呼吸力学指标:分别记录治疗前及治疗第3天的动态顺应性(dynamic compliance, Cdyn)、气道阻力(airway resistance, Raw)及呼吸功(work of breathing, WOB),其数值从呼吸机参数中获得。(3)血清炎症因子水平:于治疗前及治疗第3天采集患者空腹静脉血,分离出血清待检。采用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α (tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白细胞介素(interleukin,IL)-6及 IL-8水平,检测操作均严格按试剂盒说明书进行,仪器及试剂盒均购自上海纪宁生物科技有限公司。(4)血气指标:于治疗前及治疗第14天采用康立BG-800E血气分析仪(梅州康立高科技有限公司)测定患者的SaO2、PaO2及PaCO2。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件处理数据。计数资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用两样本t检验,组内治疗前后比较采用配对t检验;计数资料以例数和百分率[n(%)]表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 观察组患者的临床疗效优于对照组,差异有统计学意义(u=2.003,P=0.045),见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较 [n(%)]

2.2 呼吸力学指标水平比较 治疗前,两组患者的Cdyn、Raw和WOB水平差异均无统计学意义(均P>0.05);治疗后,两组患者的Cdyn水平升高且观察组高于对照组,两组患者的Raw、WOB水平降低且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表2。

表2 两组患者的呼吸力学指标水平比较 (x±s)

2.3 血清炎症因子水平比较 治疗前,两组患者的IL-8、TNF-α、IL-6水平差异均无统计学意义(均P>0.05);治疗后,两组患者的IL-8、TNF-α、IL-6水平均降低,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表3。

表3 两组患者的血清炎症因子水平比较 (x±s)

2.4 血气指标比较 治疗前,两组患者的SaO2、PaO2、PaCO2水平差异均无统计学意义(均P>0.05);治疗后,两组患者的SaO2和PaO2水平均升高,PaCO2水平均降低;且观察组患者的SaO2和PaO2水平均高于对照组,PaCO2水平低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表4。

表4 两组患者的血气指标水平比较 (x±s)

3 讨 论

重症肺炎是临床常见的急危重症,多由强致病菌感染和混合感染等引起,往往伴有通气量大幅减少、代谢性酸中毒、顽固性低氧血症等症状,可引起感染性休克及多系统脏器功能障碍,危及患者生命[8]。常规的BAL治疗有助于清除气道分泌物,改善肺通气、换气功能,但单一的BAL治疗重症肺炎的效果有限。因此,需要寻找一种更合理更有效的治疗手段。

经鼻高流量湿化氧疗是一种纠正缺氧状态的新型治疗方式。本研究将经鼻高流量湿化氧疗与BAL联合应用于观察组患者中。结果显示:观察组患者的临床疗效明显优于对照组(P<0.05),提示联合治疗可提升临床效果,与既往研究结果一致[9-10]。分析原因为,BAL可帮助患者排痰及清除异物(分泌物、食物残渣、细菌、毒素等),缓解呼吸道堵塞症状;加用经鼻高流量湿化氧疗,可减少患者肺部组织代谢消耗,提高供氧量及改善血气,有助于减轻呼吸系统症状,进而提高疗效[11]。重症肺炎的典型表现为肺泡氧合功能受损及气道阻力显著增大,使患者呼吸肌做功大幅增加及肺顺应性降低[12-13]。本研究中,治疗后,两组患者的Cdyn水平升高且观察组高于对照组,两组患者的Raw、WOB水平降低且观察组低于对照组(均P<0.05),提示经鼻高流量湿化氧疗联合BAL治疗可明显改善患者的呼吸功能,提高自主呼吸能力,与雷杰等[14]的研究结果一致。经鼻高流量湿化氧疗以接近患者生理状态下自主吸气流速,持续恒定地为患者提供氧流量,可提高体内氧合及通气,有助于增强呼吸功能,提高呼吸能力[15]。此外,经鼻高流量湿化氧疗可湿化气道,促进痰液排出,从而缓解气道梗阻症状;同时加温加湿气道可增强肺部组织的顺应性,从而降低肺部呼吸运动耗氧量,降低组织代谢消耗,有助于提高供氧,从而纠正呼吸困难症状[16]。经鼻高流量湿化氧疗类似于一种无创机械通气,对患者正常呼吸生理的影响较小,有助于呼吸功能的维持[17]。本研究还发现,治疗后,两组患者的IL-8、TNF-α、IL-6等炎症因子水平均降低,且观察组低于对照组(均P<0.05),提示BAL治疗能减轻机体炎症反应,减少炎症因子释放,且联合经鼻高流量湿化氧疗的效果更明显。分析原因可能为,BAL湿化气道,促进了痰液和炎症因子排出,然后再应用经鼻高流量湿化氧疗能辅助提高机体氧分压,有效降低机体缺氧性损伤,最终减少炎症因子释放[18-19]。本研究中,治疗后两组患者的SaO2和PaO2均升高,PaCO2均降低;且观察组的SaO2和PaO2高于对照组,PaCO2低于对照组(均P<0.05),提示经鼻高流量湿化氧疗在血气改善方面有突出优势,与相关研究结果一致[20]。

综上所述,经鼻高流量湿化氧疗联合支气管肺泡灌洗治疗重症肺炎的临床效果显著,可有效改善患者的呼吸功能,减轻炎症反应,值得临床推广应用。但本研究也存在不足之处,即本研究属于单中心研究,样本量少,研究结果可能存在一定的偏倚,未来还应扩大样本量开展多中心研究,以进一步验证本研究结果,增强结论的可靠性。