经皮椎间孔镜联合可视化环锯椎间孔成形术治疗高髂嵴人群腰L5/S1椎间盘突出症的临床效果▲

王照卿 韦宝堂 韩 琦 韦善华 龙振江 陈颖颖 韦永安

(河池市第一人民医院骨科,广西河池市 546300)

经过多年发展,经皮椎间孔镜椎间盘切除技术日渐成熟并越来越流行。在腰5/骶1(L5/S1)节段,脊柱外科医生往往更倾向于使用后路经椎板间入路进行椎间盘切除[1]。但经椎板间入路常需要全身麻醉,对神经组织牵拉和干扰较多,且不能进行对侧减压,因此仍有众多学者建议使用经椎间孔入路进行L5/S1椎间盘切除[2]。经椎间孔入路具有其独特优势,包括可在局部麻醉下完成手术、安全性高、可处理极外侧椎间盘突出、可进行双侧减压、手术费用相对较低等优势[3]。但由于高髂嵴遮挡、L5/S1椎间孔较小、骶1上关节突高尖、L5/S1关节突关节肥大等解剖学特点,传统经椎间孔入路在L5/S1椎间盘切除中存在较大困难,常需要切除部分上关节突进行椎间孔成形[4]。

目前临床上应用较多的椎间孔成形技术主要包括透视下骨钻和环锯技术,但这些方法存在效率低、风险较高、透视次数多等问题[5]。近年来,出现了可视化椎间孔成形术,具体包括椎间孔直视下动力磨钻、镜下骨刀、镜下环锯等技术,可有效降低神经损伤的发生风险,减少透视次数[6]。其中,镜下环锯技术由于操作简便、手术效率高等优势而被广泛应用[7]。以腰4椎体下缘为界,髂嵴最高点高于腰4椎体下缘定义为高髂嵴。我们尝试将镜下环锯椎间孔成形技术应用于经皮经椎间孔入路椎间孔镜行L5/S1椎间盘切除,取得良好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年8月至2021年12月我院收治的100例L5/S1节段腰椎间盘突出症患者为研究对象,均接受可视化环锯椎间孔成形术及经皮经椎间孔入路椎间孔镜椎间盘切除术治疗。纳入标准:(1)年龄18～60岁;(2)经影像学检查确诊为腰椎间盘突出症[8],突出节段为L5/S1;(3)经保守治疗6周,临床症状不缓解,具有手术治疗指征。排除标准:(1)存在腰椎滑脱、腰椎峡部裂、腰椎失稳、椎间隙明显塌陷、黄韧带显著肥厚(厚度≥3 mm)、脊柱结核、脊柱感染、脊柱骨折等情况;(2)既往有脊柱手术治疗史;(3)合并马尾神经综合征;(4)合并糖尿病周围神经病变;(5)合并类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等免疫系统疾病;(6)合并其他严重基础疾病,如恶性肿瘤、慢性肾功能不全等。

根据纳入、排除标准,分别将基线资料相近的高髂嵴患者(高髂嵴定义为髂嵴最高点高于腰4椎体下缘)和正常髂嵴患者纳入观察组及对照组,每组50例。所有患者均表现为典型的腰痛伴下肢放射性疼痛。其中观察组男29例,女21例;年龄(48.1±4.6)岁;病程3～33(20.8±3.6)个月;合并跖屈肌力减弱(Ⅳ级)5例;BMI(23.8±3.6)kg/m2。对照组男、女均为25例;年龄(51.6±5.3)岁;病程2～36(23.4±5.0)个月;合并跖屈肌力减弱(Ⅳ级)6例;BMI(24.0±4.0)kg/m2。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有手术均由我科同一团队医师完成。患者俯卧于脊柱手术托架上,标记棘突正中线及髂嵴线,透视确认手术节段。以目标椎间隙为中心,于患侧向外10～12 cm(对于观察组患者,需向头端倾斜角度更大以避开髂嵴)为椎间孔镜穿刺点。用0.5%利多卡因进行局部浸润麻醉直至上关节突。以穿刺点为中心作8 mm长的手术切口,在导丝引导下逐级插入皮肤扩张器。沿皮肤扩张器插入可视化旋切工作套管,去除扩张器,置入椎间孔镜(德国Joimax公司,型号:S168D),椎间孔镜直视下旋切锯除部分上关节突尖部腹侧(对于观察组患者,需扩大上关节突尖部切除范围,并行上位椎体下关节突腹侧部分和骶1椎体后上缘切除以保证操作空间[9])。利用髓核钳夹出所切除骨块。取出椎间孔镜,沿可视化旋切工作套管插入导杆,将可视化旋切工作套管替换为7.5 mm工作套管,取出导杆,插入椎间孔镜。辨认黄韧带、后纵韧带、椎间盘、神经根及硬膜囊等组织,利用髓核钳切除突出的椎间盘,射频消融行椎间盘髓核成形术。探查确认突出的椎间盘切除彻底后,拔出工作管道,缝合切口。本研究中观察组的主要操作差异在于穿刺路径向头侧倾斜角度更大和椎间孔成形范围。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术时间、术中透视次数、术中出血量、住院时间及住院费用等指标。比较两组患者术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后12个月的视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)[10-11]。两组均于术后48 h内复查腰椎MRI观察髓核摘除情况,尤其注意观察是否存在头端髓核残留。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,重复测量资料采用重复测量资料的方差分析。计数资料的组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标比较 观察组患者的手术时间、术中透视次数、术中出血量均明显多于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05);两组患者的住院时间、住院费用比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者的手术相关指标比较 (x±s)

2.2 VAS评分比较 术前,两组患者的VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月、3个月、6个月、12个月,两组患者的VAS评分均低于术前,且观察组上述各时点的VAS评分均比对照组高,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表2。

表2 两组患者的VAS评分比较 (x±s,分)

2.3 ODI评分比较 术前,两组患者的ODI评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月、3个月、6个月、12个月,两组患者的ODI评分均低于术前,而观察组上述各时点的ODI评分与对照组比较,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表3。

表3 两组患者的ODI评分比较 (x±s,分)

2.4 并发症情况比较 观察组髓核头端残留5例、硬膜损伤2例,对照组髓核头端残留2例、硬膜损伤1例。两组并发症发生率(14.0%vs. 6.0%)比较,差异无统计学意义(χ2=1.778,P=0.182)。

3 讨 论

由于高髂嵴遮挡、L5/S1椎间孔较小、骶1上关节突高尖、L5/S1关节突关节肥大等解剖学特点,经皮椎间孔入路椎间孔镜椎间盘切除常被认为是次选的手术方案[12]。由于高髂嵴的限制,穿刺路径与身体纵轴的角度变小,行程变长,各方向摆动的自由度降低,尤其是在头-尾维度,导致穿刺时常难以精准化,工作管道难以进入椎管,手术存在较大的困难[13]。解决方案之一是切除部分上关节突进行椎间孔成形,必要时可扩大上关节突切除范围,同时行上位椎体下关节突的部分切除。Choi等[14]建议当髂嵴最高点高于腰5椎弓根中点时,需要切除部分上关节突进行椎间孔成形。

可视化环锯技术为新近出现的椎间孔成形技术,特点是把环锯置于工作套管和内镜之间,故而可在内镜直视下和工作套管的保护下进行上关节突的部分切除。与透视下椎间孔成形技术相比,可视化技术具有对穿刺点精确度要求相对不高、避免反复透视、减少神经损伤风险等优点;与环钻、磨钻等相比,环锯手术具有成形范围广、手术效率高等优点;因此,可视化环锯技术极大程度地降低了椎间孔成形的难度[15]。本研究总结了镜下环锯椎间孔成形技术应用于经皮经椎间孔入路椎间孔镜L5/S1椎间盘切除的100例患者,未出现因椎间孔成形失败而需要更改手术方式的情况,患者术后VAS评分和ODI评分均较术前有显著改善。并发症方面,3例患者发生了硬膜囊损伤,通过临床跟踪观察,发现该3例患者均未有硬脊膜损伤带来头痛、手术切口渗液、下肢神经症状和大小便功能障碍等问题。提示可视化镜下环锯椎间孔成形技术可有效而安全地应用于经皮经椎间孔入路椎间孔镜L5/S1椎间盘切除。此外,可视化环锯也可明显减少透视次数,缩短手术时间。本研究中,观察组患者的平均透视次数为11.7次,平均手术时间为80.6 min,均少于对照组(P<0.05)。

尽管可视化镜下环锯技术使椎间孔成形术变得更为简单高效,但从临床实际操作和文献回顾来看,高髂嵴仍然是影响手术的不可忽视的重要因素[16]。目前,高髂嵴仍为一个相对模糊的概念,有关高髂嵴的定义目前尚无统一标准。Song等[17]将“高髂嵴”定义为“髂嵴最高点高于腰4椎弓根下缘”,根据患者的髂嵴最高点水平对纳入的接受经皮经椎间孔入路椎间孔镜L5/S1椎间盘切除治疗的76例患者分组,发现髂嵴最高点高于腰4椎弓根下缘的患者的手术效果较差(P<0.05)。在本研究中,我们把高髂嵴定义为“髂嵴最高点高于腰4椎体下缘”,根据髂嵴最高点水平把患者分为观察组和对照组,结果发现,观察组患者的手术时间、透视次数和术中出血量均较对照组显著增多(均P<0.05);两组患者术后1个月、3个月、6个月、12个月的VAS评分和ODI评分均较术前有明显改善,但观察组改善效果差于对照组(P<0.05)。此外,由于受髂嵴的限制,高髂嵴常导致工作管道难以到达L5/S1椎间盘上缘,术中需要灵活使用柔性角度抓钳进行突出椎间盘髓核的摘除,但柔性抓钳在使用过程中不易控制方向,髓核摘除较困难,容易导致硬脊膜损伤或头端髓核残留。观察组和对照组分别出现5例和2例头端髓核残留,提示可视化镜下环锯技术虽然降低了L5/S1节段经皮椎间孔镜椎间盘切除的手术难度,但对于高髂嵴患者仍需谨慎,要求手术操作者具备熟练的经椎间孔入路椎间孔镜手术和可视化镜下环锯技术。

但是,本研究具有一定的局限性。首先,本研究为回顾性研究,样本量较小,随访时间较短,证据等级相对较低;其次,由于技术限制,未能对术后关节突切除的范围和椎间孔面积进行定量评估;第三,未对椎间盘突出的位置、是否钙化等可能影响手术的因素进行仔细分析。

综上所述,经皮经椎间孔入路内镜技术通过可视化环锯进行椎间孔成形,可完成L5/S1节段的椎间盘切除。即使存在髂嵴阻挡,仍可完成椎间盘突出病变的摘除及椎管、神经根管的扩大减压。但从临床手术实际操作来看,在高髂嵴患者中,穿刺定位、手术通道的建立、关节突的镜下成形、镜下摘除突出的椎间盘组织时的难度增大。如果对椎间孔镜技术不成熟、经验不足,高髂嵴阻挡会导致椎间孔成型不充分,手术工作通道不能正常置于突出椎间盘位置,致使镜下不能完全摘除突出的椎间盘组织和髓核,特别是对头端突出的髓核摘除不彻底,手术操作时间长,出血量多,增加了手术风险,尤其是对于高龄患者。手术操作者要具备丰富的经皮经椎间孔入路椎间孔镜下椎间盘切除的手术经验才能在高髂嵴患者开展L5/S1节段的手术。