目标性监测与多模式促进策略对降低导尿管相关尿路感染的效果

刘沙沙,辛雪琳,吕维红,李 玲,张 磊,李静雯,张 晓,徐钰雯,谭善娟

(青岛市市立医院 1.泌尿外科; 2.医院感染管理科,山东 青岛 266071)

留置导尿管广泛应用于临床,12%～16%的成年患者住院期间使用导尿管。导尿管相关尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)指患者留置导尿管48 h后或拔出导尿管48 h内发生的泌尿系统感染,被认为是留置导尿管最主要的并发症[1-3]。研究[4]显示,泌尿系统感染占住院患者医院感染的40%,而80%的尿路感染与患者留置导尿管有关。CAUTI不仅增加患者住院时间和住院费用,甚至会造成尿毒症或患者死亡[5]。循证医学表明,65%～70%的CAUTI可通过一系列防控措施预防[6]。多模式促进策略是将一系列基于循证的干预措施组合在一起进行的临床干预[7-8]。本研究从开展CAUTI目标监测出发,评价多模式促进策略预防CAUTI的应用效果,以期为临床防控CAUTI提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取某三级甲等医院2018年1月—2022年12月留置导尿管≥48 h的住院患者,患者置管前未发生泌尿系统感染。

1.2 目标监测内容 依据《医院感染监测规范》[9]制定留置导尿管目标性监测方案,监测内容包括:医院感染情况、导尿管置管情况、微生物送检情况、CAUTI防控措施落实情况等。如发现医院感染病例,通过杏林医院感染实时监测系统进行感染病例的诊断和报告。医院感染管理专职人员每月进行汇总分析,并将结果反馈给临床,持续改进。

1.3 诊断标准 根据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[10]及《重症监护病房医院感染预防与控制规范》WS/T 509—2016[11],结合《尿路感染临床微生物实验室诊断》WS/T 489—2016[12]进行诊断。

1.4 多模式促进策略

1.4.1 系统改变 (1)成立CAUTI防控小组,由医院感染管理科、护理部、药学部、检验科和临床医院感染管理小组成员组成,明确小组职责。(2)修订CAUTI预防标准操作规程,内容包含置管相关、日常护理相关、标本的采集与送检。(3)制定拔管必要性评估表,由医护共同完成每日拔管必要性评估。(4)制定导尿管置管维护日核查表,内容包括手卫生,固定导尿管,保持引流装置的密闭性及通畅,及时清空集尿袋(清空时应避免集尿袋接口的污染),确保集尿袋低于膀胱水平且避免接触地面,每日进行会阴护理,保持尿道口清洁。由科室质量控制护士每日核查。(5)制定防控措施落实核查表,由医院感染专职人员定期进行现场考核,督导措施落实情况。(6)论证、配备临床必需的导尿管型号,根据患者情况选择适合的最小型号的导尿管。(7)制定针对性的手卫生时机[13],包括:留置导尿管前;收集尿标本或排空引流袋等操作前;收集尿标本、排空引流袋、拔出导尿管等操作后;戴手套前及摘手套后;手部被体液或引流液污染时(不能用速干手消毒剂代替洗手)。(8)制定排空引流袋操作流程及操作视频。

1.4.2 教育和培训 操作留置导尿管的医务人员必须经过岗前培训并考核合格;岗前或每年一次对所有临床科室医生、护士、护工进行CAUTI预防操作规程及注意事项的培训与考核,并对患者及陪护进行宣教;制作防控措施宣传彩页、视频等,方便临床工作人员查阅学习。

1.4.3 监测和反馈 完善督导机制,在现场提问与督导的前提下,每周进行一次视频回放督导,以降低霍桑效应;每月统计感染相关数据、防控措施知晓和落实情况,并通过每月质量点评、季度简报等形式,在全院范围内公布。

1.4.4 提醒和沟通 每日监测CAUTI的异常值及现场督导发现的问题立即反馈给科主任、护士长;对防控措施执行率低、CAUTI发病率较高的科室落实扣罚。

1.4.5 安全文化 通过临床医护和感控专职人员宣讲、科室感控文化墙、手卫生宣传周、微信推送CAUTI循证数据等形式,营造安全文化氛围。

1.5 多模式促进策略开展时间 综合ICU、外科ICU于2019年1月开始实施多模式促进策略,普通病房于2022年1月开始实施多模式促进策略。

1.6 评价指标

1.6.1 过程评价指标 手卫生依从率=手卫生执行次数/应执行手卫生次数×100%;CAUTI防控措施知晓率=考核合格人数/考核人数×100%;防控措施执行率=防控措施执行次数/防控措施应执行次数×100%。

1.6.2 结果评价指标 将CAUTI作为结果评价指标,CAUTI日发病率=观察期内CAUTI感染例次数/观察期内导尿管留置总日数×1 000‰;尿培养(尿常规)日送检率=尿培养(尿常规)送检例次数/导尿管留置日数×1 000‰;导尿管留置患者多重耐药菌感染日发生率=观察期内导尿管留置患者多重耐药菌感染例次数/观察期内导尿管留置总日数×1 000‰。

1.7 监测方法 (1)通过杏林医院感染实时监测系统,由医院感染管理科专职人员和临床医生根据CAUTI诊断标准共同判定;(2)医院感染管理科专职人员到临床科室核查防控措施落实情况,并提问相应防控措施掌握情况;其中2020年上半年,受疫情影响,科室人员紧张,未常规开展防控措施落实情况的督导核查。

1.8 统计学方法 应用SPSS 22.0对数据进行分析。计数资料以例数或百分比(%)表示,采用χ2趋势性检验和χ2检验进行比较;P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 导尿管留置患者病原学送检率 2018—2022年导尿管留置患者病原学送检情况见表1,其中,尿培养日送检率在2020年有下降,连续5年呈上升趋势,差异有统计学意义(χ2趋势=0.056,P=0.002),尿常规日送检率连续5年呈上升趋势,差异有统计学意义(χ2趋势=0.073,P=0.001)。

表1 2018—2022年导尿管留置患者实验室检测情况

2.2 多模式促进策略执行效果 多模式促进策略执行后,医务人员手卫生依从率、防控措施知晓率和防控措施执行率均有提升,差异均有统计学意义(均P<0.001),见表2。

表2 多模式促进策略实施前后CAUTI防控措施知晓与执行情况比较(%)

2.3 CAUTI发生情况 2018—2022年共发生CAUTI 397例,发病率为0.90‰,呈降低趋势;其中,综合ICU和外科ICU CAUTI发病率均呈降低趋势,差异均有统计学意义(P<0.05);普通病房CAUTI发病率连续5年差异无统计学意义(P=0.088)。见表3。综合ICU、外科ICU和普通病区不同时间分别实施多模式促进策略后,CAUTI发病率均显著降低(均P<0.05),见表4。

表3 2018—2022年住院患者CAUTI发病率(‰)

表4 多模式促进策略实施前后CAUTI发病率(%)

2.4 CAUTI病原菌分布 2018—2022年397例CAUTI患者共检出431株病原菌,将检出病原菌按干预前、后进行分组,革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌构成比比较,差异无统计学意义(χ2=4.261,P=0.119),见表5。导尿管留置患者连续5年发生多重耐药菌医院感染53例次,共检出多重耐药菌58株,多重耐药菌日感染发生率为0.12‰。干预前导尿管留置患者发生多重耐药菌医院感染32例次,检出多重耐药菌共35株,其中,耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)18株,耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CRPA)13株,耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)3株,耐万古霉素肠杆菌(VRE)1株,多重耐药菌日感染发生率为0.13‰;干预后导尿管留置患者发生多重耐药菌医院感染21例次,检出多重耐药菌23株,其中CRKP 11株,CRPA 9株,CRAB 2株,VRE 1株,多重耐药菌日感染发生率为0.11‰。干预前后导尿管留置患者多重耐药菌日感染发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.238,P=0.626)。

表5 CAUTI患者检出病原菌分布

3 讨论

开展目标性监测是医院感染预防与控制工作的重点之一。通过开展目标性监测、定期分析反馈监测数据及影响因素,进而采取针对性干预措施,是预防与控制医院感染的一种科学有效的方法[14]。提高抗菌药物治疗前病原学送检率对抗菌药物合理使用、提高诊疗水平具有重要意义。本研究中,医院通过信息化建设、加强监测与反馈、纳入绩效考核、多部门协作等干预措施,尿培养和尿常规送检率显著提升,有效提高了病原学送检率。

开展目标性监测有助于发现CAUTI高风险科室。本研究数据显示,综合ICU、外科ICU和普通病房的CAUTI发病率不同,可能与患者病情危重程度、导尿管留置时间等因素有关。其中,综合ICU和外科ICU 2018—2019年的CAUTI发病率较高,与综合ICU收治患者病情重、一般情况差、长期卧床有关,而外科ICU为神经外科和心外科两个专科ICU,收治患者多经历昏迷、低体温麻醉、开胸体外循环,甚至深低体温循环等操作,需在术后一段时间内留置导尿管,加上侵入性操作和预防性使用广谱抗菌药物较多,极易发生CAUTI。目前国内多对ICU进行目标性监测并实施综合性干预措施,对普通病房应用较少,然而,扩大目标监测范围(覆盖全院)并实施针对性防控策略能有效降低患者CAUTI发病率[15-16]。该院从2017年开始使用医院感染实时监控系统,每月对监测数据进行分析、评估、干预,并将在ICU实施的干预策略扩大至全院,有效降低了全院CAUTI发病率。普通病房的CAUTI发病率在2021年显著升高,与综合ICU和外科ICU发病率相同,可能与收治患者结构变化,普通科室导尿管置管使用率增加,但相关工作人员对CAUTI防控措施的知晓与执行情况欠佳等因素有关。

单模式感染预防与控制促进策略容易导致短暂且不可持续的改进效果,采用综合干预措施可有效降低CAUTI发病率[8,15,17-20]。多模式促进策略包括系统改变、教育和培训、监测和反馈、提醒和沟通、安全文化5个要素[21]。多模式促进策略可通过风险评估和系统分析建立防控工作机制,联合监测与反馈、培训与沟通等措施,并针对策略实施过程中出现的问题进行总结分析、不断改进,提高CAUTI临床预防效果。世界卫生组织(WHO)将多模式促进策略用于预防手术部位感染、提高手卫生依从性和控制耐碳青霉烯类细菌传播,效果显著[22-24]。本研究结果显示,实施多模式促进策略后,CAUTI防控措施知晓率和执行率显著提高,留置导尿管患者标本病原学送检率显著提高的同时CAUTI发病率显著降低,说明多模式促进策略可提升CAUTI各环节防控措施的落实质量,有效降低CAUTI发病率。

本研究结果显示,397例CAUTI感染患者共检出431株病原菌,提示CAUTI患者尿培养存在较高比例混合感染。干预措施实施前后,病原体构成基本相似,均以革兰阴性菌为主,与国内外相关研究[2,13,25]一致。该院将尿标本的规范采集和抗菌药物合理使用纳入多模式促进策略,干预后真菌占比数值较干预前低,但差异无统计学意义,检出真菌应首先判断是污染还是定植。本研究检出居前三位的致病菌是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和屎肠球菌;Obaid[5]对相关研究进行综述发现CAUTI感染检出居前三位病原菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌;而Saleem等[26]研究显示居前三位的病原菌依次为肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌和铜绿假单胞菌。这些研究结果的差异可能与人群和地域差异有关。此外,两组导尿管留置患者多重耐药菌日感染发生率变化不大,均以CRKP感染为主。国内监测数据也提示2012—2015年与2016—2019年来源于尿标本的肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别上升6～7倍[27]。CRKP感染临床预后差,有必要进一步对其传播特点、高危因素、抗菌药物合理使用等进行分析,加强管控,保障患者安全。

综上所述,通过目标监测可了解CAUTI发生的高风险科室及薄弱环节,采取多模式促进策略可提升CAUTI各环节防控质量,降低CAUTI发病率,提高患者生存质量,为医院感染防控工作提供指导依据。本研究仍存在一些不足之处,例如,研究未进行干预前、后的病情危重程度匹配;手卫生及防控措施落实情况存在霍桑效应,依从率可能高于实际执行情况;未对各项防控措施产生的效果进行对比分析等,这些将是后续研究的方向。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。