18例儿童足部骨髓炎临床特征分析

贾海亭 王玉亭 孙琳 刘涛 于嘉智 王春华 王世富

骨髓炎是骨的化脓性炎症，是小儿最常见的感染性疾病之一，通常为血源性感染，少数因邻近软组织感染蔓延或继发开放性骨折等导致，多表现为患处红、肿、热、痛，肢体活动受限，不能负重［1］。按照发病时间2周以内为急性，2周至3个月为亚急性，3个月以上为慢性［2］。儿童骨髓炎好发于长骨干骺端，而足部骨髓炎较少见［3］。足部骨髓炎起病较隐匿，临床症状不典型。由于与地面接触，足部容易遭受创伤，临床上容易延误诊断和治疗［3-4］。本文回顾性收集2017 年9 月至2023 年1 月诊治的18 例儿童足部骨髓炎的临床资料，总结其临床特点和治疗体会。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①表现为患处肿胀压痛；②临床资料完整，均行MRI检查；③结合临床表现、影像学资料等确诊为骨髓炎。排除标准：①免疫系统疾病、血液系统疾病、骨肿瘤、开放性骨折等引起的骨髓炎；②临床资料不全或失访的病例。

二、一般资料

共18 例儿童纳入本研究，其中男孩13 例，女孩5例，年龄为1个月14天～11岁，就诊时发病时长3天～2 个月。发病部位跟骨6 例，趾骨4 例，跖骨4 例，距骨3 例，足舟骨1 例。18 例患儿起病时均表现为患处肿胀压痛，16例伴有患处皮温高，7例起病时无明显诱因，9例发病过程中伴有发热。8例入院前于外院行抗生素治疗，4 例入院前于外院行抗生素联合软组织清创引流。收集患儿影像学检查结果以及入院24 h内实验室检查结果。

三、治疗方法

1 例跟骨骨髓炎和1 例跖骨骨髓炎经静脉滴注头孢唑林保守治疗症状逐渐改善，未行手术清创引流。余16 例患儿静脉滴注一代或二代头孢保守治疗效果欠佳，遂行手术清创引流，因儿童足部骨质较小，绝大多数患儿采用骨质钻孔引流，术中留取髓腔及周围组织脓液送细菌培养和药敏试验，留取破坏骨质及周围坏死组织送病理学检查，术后根据药敏结果选择敏感抗生素治疗，细菌培养结果为阴性和甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌（methicillin-susceptible Staphylococcus aureus，MSSA），则继续静脉滴注一代或二代头孢，细菌培养结果为耐甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）和链球菌，则抗生素调整为万古霉素，抗生素总疗程一般为6周（住院期间静脉滴注，出院后改口服）。

结果

7 例患儿行X 线或CT 检查，其中4 例提示骨质异常。8例患儿行B超检查，其中4例提示软组织增厚，4例提示脓肿。所有患儿均行MRI检查，均提示髓腔异常信号。入院24 h 内实验室检查13 例白细胞（white blood cell，WBC）升高（参考值3.50×109/L～9.50×109/L），8例中性粒细胞（neutrophil，N）升高（参考值1.80×109/L～6.30×109/L），11 例C-反应蛋白（Creactive protein，CRP）升高（参考值0～10.00 mg/L），15 例红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）升高（参考值0～15.00 mm/h）。

血培养仅有1 例患儿阳性，为MRSA。16 例患儿手术中脓液培养6 例为MSSA，2 例为MRSA，1 例为肺炎链球菌，1 例同时有MSSA 和化脓性链球菌，6 例脓液培养为阴性，术后病理均证实为骨髓炎。18 例患儿住院总时间为11～49 d，随访截至2023 年3 月，所有患儿均治愈，其中1 例发病过程中伴有大隐静脉血栓性静脉炎，采用低分子肝素抗凝治疗10 d，1个月后复查血栓消失血管完全再通，1例残留足部畸形，1例足趾短缩。18例患儿临床资料见表1。

典型病例见图1。患儿采用头孢唑林联合手术清创引流，术中取脓液培养无细菌生长，术后病理提示骨髓炎。住院总时间为23 d，随访3年，足趾活动正常，外观无畸形。

图1 患儿，女，6岁，主因右足肿胀活动受限5 d入院 a：入院后行右足X线片显示骨质未见明显异常；b：行右足B超显示软组织脓肿；c：行MRI检查显示右足第4跖骨远端骨骺及周围异常信号

讨论

儿童足部骨髓炎临床比较少见，文献报道跟骨骨髓炎的发生率约为4%～11%，跖骨骨髓炎的发生率约为1%～2%，距骨骨髓炎的发病率不足1%［5］。笔者所在医院近5 年共诊治约150 例骨髓炎，足部骨髓炎的发生率与文献报道基本一致。儿童足部骨髓炎全身症状相对较少，局部症状多表现为足部肿胀疼痛，本文18 例患儿9 例伴有发热，局部症状均表现为患处肿胀压痛，其中有16例伴有患处皮温高。按照发病时间，本文18 例患儿有11 例为急性骨髓炎（平均发病时间7.6天），有7例为亚急性骨髓炎（平均发病时间34.7天），足部骨髓炎就诊时间较长骨骨髓炎相对晚，这与文献报道相一致［6-7］。分析原因为足部与地面接触，容易遭受创伤，其软组织损伤临床表现与骨髓炎重叠，早期容易被忽略。

对于骨髓炎，实验室检查血细胞计数和分类、ESR、CRP是细菌感染常用的指标，而降钙素原在骨与关节感染中的作用尚不明确［8］。ESR和CRP具有很高的敏感性，ESR一般在感染第3天达到峰值，并在长达3周的时间内持续异常，CRP一般在感染第2天达到峰值，并在第1 周内恢复正常［9］。Pääkkönen等［10］指出CRP 作为感染炎症指标敏感度为95%，ESR 敏感度为94%，两者联合敏感度为98%。但有文献报道指出，ESR 和CRP 在跟骨等小骨质的灵敏度比在长骨要低［9］。

影像学检查对足部骨髓炎的诊断有很大帮助。在疾病早期X 线片通常表现为正常，一般在发病10～21 d出现溶骨性病变，其主要用于早期排除其他疾病。B超主要是了解皮下软组织有无脓肿及有无化脓性关节炎，可早期发现骨膜下脓肿。对早期病理改变MRI 有独特优势，尤其是在X 线检查无异常患儿的诊断中，对于软组织累及情况、潜在的关节病理性改变（渗出和滑膜炎）有较大作用，可在发病3～5 d 内发现骨质异常［3，11］。Mooney 等［4］通过PubMed和EMBASE 数据库共检索了18 篇文献243 例跟骨骨髓炎，统计分析发现X 线片的诊断率为14%～71.4%，MRI的诊断率为100%。本文18例患儿入院初步诊断为骨髓炎，均进行了MRI 检查，所有患儿MRI均提示髓腔异常信号。

骨髓炎常见致病菌为金黄色葡萄球菌，其它致病菌如铜绿假单胞菌、沙门菌等在足部骨髓炎中也有报道［12-13］。本文报道的患儿中常见致病菌同样为金黄色葡萄球菌。此外，有2例患儿为链球菌感染，这在足部骨髓炎中比较少见，文献鲜有报道。目前关于足部骨髓炎的治疗主要有单纯抗生素保守和手术清创引流两种方式，关于抗生素的使用种类、时间以及途径目前还没有达成共识，手术适应证通常为抗生素治疗后症状无改善以及影像学检查提示脓肿或骨质破坏［4］。本文18例患儿中有2例通过单纯抗生素抗感染治疗症状逐渐改善，因此采用了保守治疗，剩余16例患儿绝大多数入院前已行抗生素保守治疗，效果欠佳，因此选择手术清创引流。对于抗生素的选择，本文18 例患儿入院后均经验用药，选用一代或二代头孢静脉注射，后期根据药敏结果调整抗生素，抗生素总疗程一般为6周，住院期间采用静脉滴注，出院后改用口服。对于手术引流，因儿童足部骨质较小，行开窗引流损伤较大且易造成病理性骨折，因此采用克氏针钻孔引流。

本文1例患儿入院时行B超检查发现右小腿大隐静脉血栓，对于静脉血栓的治疗，通常采用肝素抗凝［14］，但关于抗凝时间目前未达成共识［15］。本例患儿仅在急性期给予肝素抗凝10 天，1 个月后复查B超血栓消失，血管完全再通。另有2 例患儿骨髓炎治愈后残留足部畸形，其中1例患儿因工业碱烧伤，病史较长，远端趾骨完全坏死，因此出现足趾短缩，但走路活动未受影响；另1 例患儿除有距骨骨髓炎外，同时有胫腓骨远端骨髓炎以及踝关节炎，病情较重，骨髓炎波及骨骺，走路时跛行，足跟不能着地，目前患儿年龄13岁，拟近期行矫治手术。

综上所述，儿童足部骨髓炎相对少见，就诊时临床查体多表现为足部肿胀压痛，实验室检查ESR和CRP是常用检查指标，MRI是有效检查方法，能够早期发现骨质异常。致病菌以金黄色葡萄球菌最为多见，抗生素经验性选择一代或二代头孢效果满意。当抗生素保守治疗效果欠佳以及影像学检查提示脓肿骨质破坏时建议早期行手术清创引流。