胫骨前方闭合楔形截骨合并前交叉韧带翻修手术治疗胫骨平台后倾角过大的前交叉重建失败的短期疗效

李晓波 苏继线 李翰林 丁然

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是影响膝关节运动稳定性的重要结构，其撕裂是膝关节常见损伤之一。在美国，每年有超过20万人受到ACL损伤的折磨，每年的直接和间接支出超过70亿美元，占所有膝关节损伤的一半以上［1］。据估计，美国每年进行13万例ACL重建手术［2］。目前关节镜下ACL 重建手术已成为ACL 损伤修复的主要术式［3］，对大多数ACL损伤病人效果显著，然而一部分病人因为重建的韧带再次断裂或者失效需行翻修手术。研究证明，随着翻修次数增加，病人的临床预后效果变差，手术成功率下降［4］。大型多中心队列研究表明，ACL 的翻修率为1.7%至7.7%［5］，美国每年估计有13 000次ACL翻修手术［6］。ACL重建手术受多种内在和外在因素的影响，如重建骨道位置、移植物类型、移植物固定方式等［7］。目前尽管一些外在因素得到改善，但在ACL 翻修手术中，一些内在因素仍然存在，如胫骨平台后倾角（PTS）增大、髁间窝狭窄、股骨髁形状等，这些因素已被认为是ACL 损伤的危险因素［8-9］。在这些因素中，PTS 增大可导致胫骨前移位，影响ACL 的生物力学，导致ACL 断裂的风险增加［10］。以往有研究者认为，PTS＞12°会使ACL 进一步损伤的概率增加5 倍［11］；最新的研究结果表示，PTS＞17°是ACL 重建术后移植物失效的高危因素［12］。所以骨科医生在翻修手术中，要尽力去恢复膝关节的解剖学和生物力学，纠正胫骨平台力线，减少再次翻修的发生率。

在本研究中，我们对5 例ACL 重建失败的病例进行了ACL 翻修联合胫骨近端前方闭合楔形截骨术，通过回顾性分析这些病例手术前后的PTS、Lysholm评分等指标，以评估该手术方法治疗PTS过大的ACL重建失败病人的短期临床疗效。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①初次ACL 重建术后，重建的ACL失效；②PTS＞12°。

排除标准：①因手术技术错误、重建的股骨骨道或胫骨骨道位置异常等导致的ACL重建失败；②合并膝关节多发韧带损伤；③膝关节内外翻畸形或膝关节过伸＞15°；④合并严重的关节软骨损伤；⑤合并血管神经损伤；⑥下肢力线异常。

二、一般资料

5 例病人中，男4 例，女1 例；年龄28～41 岁。所有病人均有典型的ACL 断裂的症状和体征，Lachman试验均为阳性，轴移试验均为Ⅲ度阳性；MRI及术中探查证实重建的ACL失效。5例病人的PTS为17.2°±1.9°（中位数：17°；范围15°～20°）。所有病人初次ACL手术移植物采用自体腘绳肌。

三、手术方法

术前根据病人膝关节正侧位X 线片、双下肢全长X 线片、膝关节三维CT 及MRI，评估初次ACL 重建术后骨道位置，测量PTS［13］（图1 a、b），测量股骨髁后移距离（图1 c、d），测量截骨角度及楔形块高度。

图1 病人，男，29 岁，因“摔伤致右膝关节疼痛伴活动受限2 天”入院，行“关节镜下右膝关节探查清理+半月板缝合术+胫骨前方闭合楔形截骨术+前交叉韧带翻修术” a：术前X线片上测量PTS 为20°；b：术后X 线片上测量PTS为8°；c：测量术前股骨髁后移距离；d：测量术后股骨髁后移距离

所有的手术均由同一名高年资医师完成。病人取仰卧位，采取全身麻醉，大腿中上段扎气囊止血带备用。分别在大腿侧方和小腿部放置手术挡板，便于在术中将膝关节屈曲至90°以及进行膝关节全范围的活动。所有病人均采用同侧小腿自体腓骨长肌腱的1/2进行单束ACL重建。移植物的直径保持在8～9 mm。

在关节镜下检查ACL的完整性、股骨和胫骨骨道的位置（图2 a），检查半月板及膝软骨损伤情况，检查髁间窝狭窄情况。在这5例病人中，其中2例病人髁间窝骨赘增生导致髁间窝狭窄，行髁间窝成形术。4 例合并半月板损伤，其中内侧半月板后角层裂1 例，对其予以修整后，用Fast-Fix 360 行半月板缝合术；内侧半月板体部放射裂1 例，予以修整后，用Fast-Fix 360行半月板缝合术；外侧半月板后角层裂1 例，用Fast-Fix 360 行半月板缝合术；外侧半月板体部层裂1 例，予以修整后，用Fast-Fix 360 行半月板缝合术。5例股骨和胫骨骨道均位于解剖足印区内，故无需重新钻取隧道。股骨骨道的钻取采用由内向外技术，新鲜化旧骨道（图2 b），最后清除骨道内骨碎片。

在胫骨结节偏内侧1～2 cm 处行前纵切口。显露髌腱止点。然后将浅层内侧副韧带和其他软组织向上剥离至胫骨后部，保护胫骨后方重要的血管神经。在本研究中，截骨水平从髌腱止点下缘远端开始。在“C”型臂X 线机透视下，于髌腱两侧平行钻入2枚2.0 mm克氏针，瞄准后交叉韧带胫骨附着点，作为截骨的上平面。根据术前PTS的测量及术前规划，确定截骨的厚度及截骨下平面。在术中初步确定达到适当PTS所需矫正的楔形截骨距离（一般1 mm大约为1°［14］）。然后再将2 根平行的2.0 mm 克氏针钻入，作为截骨的下平面。在截骨过程中，使用Hoffman 拉钩保护髌腱及周围软组织以免受到摆锯的损伤。去除楔形截骨骨块后，缓慢地过伸膝关节，由股骨髁向胫骨平台前方施加压力，从而使前方截骨部位闭合，同时防止胫骨后皮质骨折。再次术中透视确认矫正后的PTS以及下肢力线没有明显的膝内外翻后，最后使用胫骨高位截骨锁定钢板（华森，江苏常州）进行固定。胫骨骨道的钻取采用由外向内，新鲜化旧胫骨骨道，清除隧道内骨碎片。

将移植物从胫骨骨道拉入股骨骨道，股骨侧用带袢钢板Endobutton（Smith&Nephew公司，美国）固定。在确定带袢钢板Endobutton在股骨外侧皮质翻转并紧贴外侧皮质后，拉紧胫骨侧移植物，循环屈伸膝关节约20次后，维持张力时胫骨侧采用可吸收界面挤压螺钉（Smith&Nephew 公司，美国）在膝关节屈曲15°时固定［15］，尾端用门型钉加强固定；最后在关节镜下探查，检查移植物有无髁间窝撞击及移植物的张力（图2 c）。

值得一提的是，在这5 例病人中，其中1 例病人PTS=20°，我们考虑到该病人PTS 过大，需要纠正的角度较大，以及在术中需要截骨的厚度较大，避免胫骨近端在进行钢板加压固定时发生截骨区域短缩，从而导致截骨区域不愈合，所以我们同时进行了腓骨近端截骨。在腓骨头下6～8 cm 作一个约2 cm 纵向切口，显露需要截取的腓骨，操作过程中避免损伤腓总神经。然后将两个拉钩置于比目鱼肌和腓骨肌之间的间隙，避免肌肉损伤。再用摆锯切除部分腓骨（约1 cm）。最后在腓骨截骨区域用钢板（华森，江苏常州）固定。

四、术后康复

术后早期膝关节伸直位支具保护固定。0～2周伸直位固定，2 周起开始弯曲膝关节，3 周达到90°，4周达到120°，同时加强膝关节周围肌肉力量训练；6 周后，膝关节部分负重；术后8 周视骨折愈合情况开始完全负重；6 个月后逐渐恢复简单体育运动，10～12个月恢复正常体育锻炼。

PTS 的测量方法参照Song 等［13］的方法，在本研究中，将内侧胫骨平台切线与胫骨机械轴垂直线之间的夹角定义为PTS［16-18］。

五、观察指标

观察手术前后的PTS、股骨髁后移距离、Lysholm 评分、Tegner 评分、国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）评分。

ACL 翻修术后1 年进行关节镜探查，按照移植物是否撕裂对翻修后的ACL 移植物进行分级：Ⅰ级，移植物无撕裂；Ⅱ级，移植物部分撕裂；Ⅲ级，移植物完全撕裂或移植物松弛。同时，根据移植物滑膜覆盖情况进行分级：Ⅰ级，移植物完全被滑膜覆盖和纤维组织包裹；Ⅱ级，移植物被滑膜覆盖；Ⅲ级，移植物被部分滑膜覆盖或无滑膜覆盖［19］。

六、统计学方法

在本次研究中，由于样本量较少，未进行统计学分析，所以我们报告了每例病人术前术后的详细数据，结果以均值±标准差、中位数、范围等来表示。

结果

本次研究术后手术切口愈合良好，5 例病人均未出现感染、下肢深静脉血栓形成、血管神经损伤等并发症。5 例病人随访时间为12 个月且均获随访。5 例病人截骨区域均已愈合，术后12 个月X 线片显示截骨区域骨折线模糊，有连续性骨痂形成。末次随访时，所有病人均未出现移植物再次断裂或失效，Lachman 试验和轴移试验均为阴性，膝关节活动度及膝关节稳定性良好。

在行胫骨前方闭合楔形截骨合并ACL 翻修手术后12 个月，再次在关节镜下探查可见：翻修后的ACL 移植物完整，未见撕裂（图3 a）；移植物被纤维组织包裹，表面滑膜覆盖，可见毛细血管生成（图3 b）；移植物在髁间窝未见撞击，移植物张力可，股骨侧及胫骨侧骨道封闭（图3 c）；分级为Ⅰ级，总体评价为“优”。

图3 病人，男，30岁，因“右膝关节术后1年”入院，行“关节镜下右膝关节探查清理+胫腓骨内固定装置去除术”。胫骨前方闭合楔形截骨合并ACL翻修手术后1年再次关节镜探查 a：重建的移植物无撕裂；b：移植物完整无撕裂，表面滑膜覆盖及纤维包裹；c：探钩探查可见移植物张力尚可

术后1年的PTS和股骨髁后移距离分别为6.4°±1.1°（中位数：6°；范围：5°～8°）、（1.8±0.8）mm（中位数：2 mm；范围：1～3 mm），显著低于术前的17.2°±1.9°（中位数：17°；范围：15°～20°）、（11.2±0.8）mm（中位数：11 mm；范围：10～12 mm）；术前的Lysholm评分、Tegner 评分和IKDC 评分分别为（51.2±2.4）分（中位数：51 分；范围：48～54 分）、（4.2±0.8）分（中位数：4分；范围：3～5分）、（51.0±2.0）分（中位数：51分；范围：48～54 分），术后1 年显著提高至（87.8±3.1）分（中位数：87 分；范围：85～92 分）、（7.0±0.7）分（中位数：7分；范围：6～8分）、（85.0±3.5）分（中位数：85分；范围：81～89 分）。与术前相比，术后各个临床评分及测量指标均明显恢复（表1）。

表1 5例病人术前术后各临床评分及测量指标

讨论

本研究通过12个月的随访，认为ACL翻修联合胫骨近端闭合楔形截骨术治疗PTS过大的二次ACL损伤的病人具有良好的临床效果，在随访期间，所有病人均未再次发生ACL断裂或膝关节不稳。

一、骨道翻修

ACL 重建术移植物失效的原因多样，其中约47.6%的病人存在股骨骨道定位不当［20］。对于完全偏离的骨隧道，需重新定位钻取股骨隧道，无需植骨，翻修难度较小；对于稍偏离的骨隧道，这种情况下钻取新骨道，骨道部分重叠，会导致新骨道异常扩大，最终导致移植物失效，从而需行一期植骨，二期再行ACL 翻修［21］；对于原骨道定位正确的情况，只需对原骨道进行新鲜化处理，促进翻修术后移植物的腱骨愈合。而对于胫骨骨道，主要是骨隧道稍偏离、骨道定位准确两种情况，完全偏离骨道正确定位点的情况很少见。当原骨道位于解剖足印区时，对原骨道进行新鲜化处理；当位置偏离正确定位点时，需重新钻取骨隧道。所以股骨骨道定位在ACL 重建术中至关重要。在本研究中，所有骨隧道都在适当的位置，所以均未进行新骨道的制备。

二、PTS与移植物失效

本研究5例病人中，术前PTS为17.2°±1.9°（15°～20°），移植物失效可能与过大的PTS 相关。有研究者认为过大的PTS 会增加ACL 的张力，并使其损伤的风险增加［22-24］。正常的PTS 在5°～7°，PTS＞12°时被认为是病理性［25-26］。PTS 增加，导致胫骨前移、胫骨剪切力以及ACL负荷异常增加，从而影响膝关节的生物力学稳定性［27-28］。本研究中，5例病人术后的PTS为6.4°±1.1°（5°～8°）。Dejour 等［14］报道了9例接受二次翻修ACL 重建联合胫骨前方截骨术的病人的临床结果，术前PTS 平均13.2°，术后PTS 平均4.4°。在Sonnery-Cottet等［17］的一项研究中，纳入5例术前平均PTS 为13.6°的第二次ACL 重建失败的病人，在再次ACL 翻修重建时，通过胫骨截骨术矫正异常的PTS，术后平均PTS 为9.2°。而Song 等［13］对18 例ACL 损伤病人进行了胫骨截骨联合原发ACL重建术，进行了至少2年的随访，术前PTS平均18.5°（17°～20°），术后PTS 平均为8.1°（7°～9°）。所以，对于ACL 翻修重建，外科医生必须考虑对过度的PTS进行矫正，特别是在两次或两次以上连续手术失败后，这样能降低移植物失效风险。

综上所述，对存在PTS 过大的ACL 重建失效的病人，通过胫骨近端前方闭合楔形截骨合并一期韧带翻修手术能有效恢复关节稳定性，提高关节功能评分。一方面，在进行初次ACL 重建时，要作好术前规划，注重膝关节解剖特点和韧带结构的内在因素，从而针对每一个病人设计个性化的治疗方案。另一方面，在行ACL 翻修术前，要明确初次ACL 重建术失败的原因，术中检查初次骨隧道定位的准确性，对于错误位点的骨道，要进行重新定位，选择合适的骨道。最后，要加强术后康复功能锻炼，避免膝关节僵硬。但是，本次研究也存在一定的局限性：第一，随访时间只有1 年，相对较短，应该延长随访时间，进一步观察临床疗效；第二，本研究只纳入5 例病人，样本量少，因为ACL 损伤合并PTS 增大（＞12°）的病人较少，后期需要纳入更多的病例进行研究；第三，缺少对照组研究，这就不能明确单纯的ACL 翻修术相对于ACL 翻修联合胫骨前方闭合楔形截骨术在PTS异常的病人中产生良好的临床效果和更好的膝关节稳定性，以及能否防止病理性PTS人群的移植物失败。