前路辅助上方关节囊入路全髋关节置换对髋臼假体位置及术后早期髋关节功能的影响

乔高山 顾英骏 朱乐银 朱成栋 胡天胜 朱守雷

人工全髋关节置换术（THA）是通过人工全髋关节假体的置入来治疗髋关节疾患的手术方法，良好的髋关节假体位置是THA成功的重要因素［1］。传统后外侧入路显露广泛，直视下置入髋臼假体位置好，但创伤大，康复慢［2］。微创入路技术可以减少创伤，有助于加速康复，但是由于术中切口小，可能导致髋关节假体安放位置不准确［3］。直接前方入路（direct anterior approach，DAA）是近年来应用较多的微创手术入路，髋臼侧显露较清楚，可根据髋关节各部位之间的解剖关系，自然地进入髋关节内，髋臼植入更精准［4］，然而DAA 入路仍然存在股骨端暴露困难、股骨骨折发生率相对较高［5］、股外侧皮神经损伤［4］及皮肤伤口并发症等缺点。为此本团队设计了基于DAA 入路改良的前路经皮辅助上方关节囊入路（Anterior SuperPATH）［6］，旨在克服DAA入路缺陷的同时提高髋臼假体植入的精准度。本文通过比较前路经皮辅助上方关节囊入路和传统后外侧入路THA的术后髋臼假体位置及早期髋关节功能，进一步探讨前路经皮辅助上方关节囊入路行THA 对髋臼假体位置及术后早期髋关节功能的影响。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①GardenⅢ型以上股骨颈骨折；②股骨头坏死；③髋关节骨性关节炎；④初次行THA。

排除标准：①髋部有手术史；②身体质量指数（BMI）大于30 kg/m2；③关节畸形、僵硬；④髋部合并感染。

二、一般资料

共75 例病人纳入本研究。采用传统后外侧入路的37 例纳入后外侧组，男17 例，女20 例，年龄为（69.11±8.48）岁（45～83岁）；BMI为（21.90±3.49）kg/m2；左髋16 例，右髋21 例；股骨颈骨折15 例，股骨头坏死12 例，髋关节骨性关节炎10 例。采用前路经皮辅助上方关节囊入路的38 例纳入前路通道组，男15 例，女23 例，年龄为（67.42±9.37）岁（43～85 岁）；BMI为（23.09±4.01）kg/m2；左髋20例，右髋18例；股骨颈骨折19例，股骨头坏死11例，髋关节骨性关节炎8例。两组病人的性别、年龄、BMI、疾病类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组病人一般资料比较

三、手术方法

（一）传统后外侧入路手术方法

病人取侧卧位，以股骨大转子为中心作纵形切口，长13～15 cm，沿股骨近端止点切断外旋肌群，脱位髋关节，于小转子上方1.5 cm 处行股骨颈截骨，取出股骨头，磨锉髋臼，安装合适的髋臼假体。暴露股骨端，股骨近端扩髓，安装合适的股骨假体，复位髋关节，术中“C”型臂X线机透视观察假体位置，满意后冲洗创面，放置引流管，逐层缝合至皮肤。见图1。

图1 病人，男，65岁，左侧股骨颈骨折，行常规后外侧入路THA a：术前X线片显示左侧股骨颈骨折、移位；b：体位及切口标志；c：髋臼磨锉、假体植入；d：股骨成形、假体植入；e：切口外观；f：术后X线片显示假体位置良好

（二）前路经皮辅助上方关节囊入路手术方法

病人取侧卧位，自大转子尖端切开并向近端延长6～8 cm。钝性分离臀小肌和梨状肌间隙，显露髋关节上方关节囊，切开关节囊。自梨状窝顶点股骨开髓、扩髓，不脱位髋关节，原位股骨颈截骨，取出股骨头。用穿刺定位装置于股骨前侧DAA 路径上作一小切口，向主切口内插入套管建立前路经皮辅助通道，髋臼直接可视化下通过通道将手柄与髋臼锉匹配连接，按照前倾角20°、外展角40°对髋臼同心磨锉，使用髋臼假体植入导向器辅助判断髋臼假体的安放角度，直线安置髋臼假体。置入合适的股骨柄、股骨头假体，复位髋关节，冲洗后完整修复关节囊，逐层缝合至皮肤。见图2。

图2 病人，女，63 岁，左侧股骨颈骨折，行Anterior SuperPATH THA a：术前X 线片显示左股骨颈骨折，移位；b：体位及切口标志；c：Super-PATH关节囊入路股骨侧处理；d：前路经皮辅助通道，髋臼磨锉、假体植入；e：切口外观；f：术后X线片显示假体位置良好

四、观察指标

以住院期间观察及门诊随访的形式，记录比较两组手术时间、术中出血量、术后卧床时间、住院时间、术后24 h疼痛视觉模拟量表（VAS）评分，以及术后1周、1个月的髋关节Harris功能评分。

记录比较两组髋臼假体位置：术后1～2 d 拍摄骨盆正位X 线片，测量髋臼假体的前倾角和外展角。髋臼前倾角采用Widmer［7］测量法：髋臼假体前倾角=48.05×S/TL-0.3（S 为髋臼假体椭圆形投影的短轴长度，TL为髋臼假体投影沿短轴的总长度）；髋臼假体外展角为双侧泪滴下缘连线与髋臼假体最外缘连线夹角。见图3。以Lewinnek等［8］提出的标准，以髋臼外展角40°±10°、髋臼前倾角15°±10°确定为髋臼假体安全区域。

图3 术后髋臼假体前倾角、外展角测量示意图 髋臼假体X 线投影标志环（红色），其长轴延长线与双侧泪滴下缘连线的夹角（蓝色）为外展角。S为髋臼假体椭圆形投影的短轴长度，TL为髋臼假体投影沿短轴的总长度（黑色）

五、统计学分析

所有数据采用SPSS 23.0 统计学软件（IBM 公司，美国）进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结果

一、手术指标与术后指标

前路通道组手术时间长于后外侧组，手术出血量少于后外侧组，术后卧床时间与住院时间短于后外侧组，术后24 hVAS 评分低于后外侧组，术后1 周、1 个月髋关节Harris 评分高于后外侧组，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2、3）。

表2 两组病人手术指标与术后指标比较（±s）

表2 两组病人手术指标与术后指标比较（±s）

组别前路通道组后外侧组t值P值例数38 37--手术时间（min）70.79±7.67 57.57±5.61 8.501＜0.001术中出血量（mL）278.95±103.08 456.76±181.11-5.243＜0.001术后24 h VAS评分（分）2.42±0.64 2.89±0.88-2.650 0.010下地活动时间（d）3.26±0.79 4.14±1.03-4.158＜0.001住院时间（d）9.92±2.20 12.59±2.52-4.892＜0.001

表3 两组病人术前与术后早期髋关节Harris 评分比较（±s，分）

表3 两组病人术前与术后早期髋关节Harris 评分比较（±s，分）

组别前路通道组后外侧组t值P值例数38 37--术前37.95±5.69 38.16±5.88-0.157 0.876术后1周69.24±5.63 59.49±7.85 6.194＜0.001术后1个月85.03±4.28 80.43±4.31 4.637＜0.001

二、术后髋臼假体位置

前路通道组髋臼外展角和前倾角分别为42.78°±4.98°、15.29°±4.97°，后外侧组分别为41.49°±5.50°、13.58°±4.74°，组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表4）。前路通道组髋臼外展角、前倾角位于安全区域比例分别为94.7%（36/38）、92.1%（35/38），后外侧组为91.9%（34/37）、89.2%（33/37），差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。前路通道组髋臼外展角及前倾角均在安全区域的比例为84.2%（32/38），后外侧组为83.8%（31/37），差异无统计学意义（χ2=0.006，P=0.939）。

表4 两组病人髋臼假体位置比较

所有病人术后6个月均未见脱位。前路通道组也未出现股骨骨折、股外侧皮神经损伤及皮肤伤口的并发症。

讨论

对于股骨头坏死、髋关节骨性关节炎等终末期髋关节疾病或老年股骨颈骨折，THA是一种疗效确切的终极治疗方法，可以缓解疼痛，改善关节功能，提高病人生存质量，已经发展成一种成熟有效且标准模块化的骨科手术治疗技术，广泛应用于骨科临床。成功的THA依赖于假体，特别是髋臼假体的精准放置。大量研究指出，髋臼假体的位置会影响THA 疗效，假体位置放置不佳会出现假体脱位、假体磨损增加、髋关节功能受限、撞击等不良预后［9］。Lewinnek 等［8］提出将前倾角15°±10°、外展角40°±10°确定为髋臼安装安全区域，相关研究认为安全区域内能够减少假体脱位、假体磨损、撞击等不良预后［10］，在此安全区内脱位率为1.5%，而在此安全区外脱位率为6.1%。

传统后外侧入路THA，手术视野好，操作方便，但需要切断外旋肌等5 块肌肉，手术创伤大、失血多、术后脱位发生率较高、术后护理要求较高以及术后康复时间较长。随着微创手术入路的发展，THA逐渐实现微创化。微创入路旨在充分利用“移动视窗”原理和肌肉间的自然解剖间隙实现髋臼的暴露和后续的手术操作，利用辅助工具达到缩短手术切口、降低并发症发生率、减少术中出血及快速康复的目的。理想的髋关节置换微创入路必须同时具备快速康复、极低的术中术后并发症、精准的假体植入3 个基本准则［11］。医生们尝试了多种微创入路，曾经流行一时的微创髋关节置换入路包括慕尼黑骨科入路（OCM）、直接上方入路（DSA）、双切口入路、髋关节后侧小切口入路（MPA）等，由于存在各自的缺陷，要么术中并发症较高，要么假体位置不良，都没能得到广泛的开展。

DAA 入路改良于Smith-Peterson 入路及Heuter前入路，经缝匠肌与阔筋膜张肌之间显露髋关节，属于真正意义上的肌间隙入路，髋臼侧显露较清楚，可根据髋关节各部位之间的解剖关系，自然进入髋关节内，髋臼植入更精准［4］。王达成等［1］研究显示：THA中采用DAA入路的病人，术后髋臼假体外展角与前倾角均在Lewinnek安全区内的可达91.0%。然而DAA入路却存在较高的术中和术后并发症：股骨端暴露困难、股骨骨折的发生率较高、股外侧皮神经损伤及皮肤伤口的并发症，因此对DAA入路的改良也越来越多。

通道技术使微创髋关节入路实现了技术上的突破。通道技术指经皮穿刺插入导管直达髋臼内，通过导管行髋臼磨锉和假体植入，在减小切口的同时避免牵拉和挤压对软组织的损伤，降低术中、术后并发症。Penenberg 等［12］于2004 年首次提出PATH 辅助通道技术。2008 年Chow 等［13］将其应用于Super-PATH 技术，目前全球已完成超过6 万例的Super-PATH手术，充分地验证了PATH通道技术在处理髋臼侧的优势，它能够在直视下进行更安全的同轴髋臼磨锉，但其采用的后路通道技术由于股骨的遮挡，以及通道的方向不与髋臼同轴，容易造成髋臼假体植入错位。2020年，Lawson等［14］采用由DAA入路改良的前路经皮辅助通道结合比基尼主切口行前入路通道（Anterior PATH，AP）辅助THA，取得了良好的早期效果。

2020年，本团队设计基于DAA入路改良的前路辅助通道结合SuperPATH 技术上方关节囊入路，实施THA［6］。DAA入路改良前路辅助通道处理髋臼具有以下优势：前路辅助通道优化髋臼磨锉，直视下进行髋臼处理，避免了股骨近端遮挡，术野更开阔，同心磨锉，保证了髋臼假体的精准植入，同时避免传统磨锉方法对股骨近端软组织挤压、牵拉造成的股外侧皮神经损伤及皮肤伤口并发症的发生。本研究中，前路通道组和后外侧组在髋臼外展角、前倾角及其在安全区内比例等方面都没有明显差异，所有病人术后6 个月均未见脱位。结果表明，前路经皮辅助上方关节囊入路行THA 有利于髋臼假体的准确放置，也未出现股骨骨折、股外侧皮神经损伤及皮肤伤口并发症。

前路经皮辅助上方关节囊入路行THA 髋臼假体准确植入的应用体会：在处理髋臼侧时放置两把拉钩在前、后髋臼唇和关节囊之间，拉向前后两侧，可以充分显露髋臼前上缘、髋臼后上缘、横韧带等重要解剖标志；直视下按照前倾角20°、外展角40°同轴、同心磨锉髋臼；打磨的臼锉以接近股骨头直径的大小开始，锉到位后安放髋臼假体，使旋转中心尽量接近原来的位置；假体植入时使用髋臼假体植入导向器辅助判断髋臼假体的安放角度，避免假体植入与磨锉不吻合致使角度丢失或压配不牢；辅助使用X线透视等手段可以术中监测假体的位置［15］。

综上所述，虽然前路经皮辅助上方关节囊入路行THA手术时间更长，但放置髋臼假体和传统后外侧入路一样安全有效，可准确地将假体放置在安全区内，且前路经皮辅助上方关节囊入路能明显减少手术出血，缓解手术疼痛，缩短住院时间，加速康复。