Wiltse入路后路固定联合伤椎强化微创治疗高龄Ⅲ期Kümmell病

陈述伟 谈仁渊 雷宜松 刘安平 易莉艳 吴星火

Kümmell病由德国医生Kümmell于1895年发现并提出［1］，主要临床特征为在骨质疏松的基础上无明显诱因或受轻微外伤后导致腰背部疼痛不适，发病隐匿，且反复发作，病情迁延不愈，随着病情加重，老年人驼背畸形，甚至出现神经症状，严重影响病人的生活质量。

Kümmell 病一般不会自然愈合，采用传统的卧床休息、支具固定等非手术治疗常常无效［2］。根据Li等［3］分期，经皮椎体成形术（PVP）或经皮椎体后凸成形术（PKP）对Kümmell 病的Ⅰ、Ⅱ期有良好的疗效［4-5］。对于Kümmell 病的Ⅲ期治疗临床上存在较多争议，有学者提出行前路减压植骨融合术、后路椎体次全切除内固定术或前后路联合手术［6-8］，李伟等［9］报道采用经椎弓根椎体截骨（SPO）联合后路长节段内固定治疗Kümmell病伴脊柱后凸畸形。由于高龄老人多合并心脑血管等基础疾病，机体代偿能力较差，很难耐受创伤比较大的手术，手术的有效性及安全性是我们面临的挑战。

我科自2016年5月至2022年6月采用Wiltse入路后路固定联合伤椎强化治疗高龄Ⅲ型Kümmell病39 例，本文通过回顾性分析这39 例病例的临床资料，探讨该技术治疗高龄Ⅲ期Kümmell 病的安全性与有效性。

资料与方法

一、纳入及排除标准

纳入标准：①有轻微外伤或者劳累后出现反复胸背部或腰背部疼痛不适，后期或出现驼背，下肢麻、胀痛等神经症状；②病变部位棘突压痛或叩击痛；③X线片或CT提示椎体压缩，局部后凸畸形，病变椎体的“真空征”或“裂隙征”，椎体蛋壳样改变、后壁破裂合并硬膜囊脊髓受压，MRI T1 像呈低信号，T2 像及脂肪抑制像呈高信号伴有邻近椎间盘的退变；④腰椎或者髋部骨密度T值≤-2.5 SD；⑤年龄＞70岁；⑥Li等［3］分期为Ⅲ期病人，硬膜囊有压迫但无神经症状，或症状较轻，椎管狭窄不超过30%。

排除标准：①既往有胸腰椎手术史或脊柱肿瘤病史；②手术部位或椎间隙有感染者；③凝血功能异常者；④骨折合并严重神经功能损伤及（或）椎管狭窄超过30%的病人。

二、一般资料

本组纳入病例39 例，其中男17 例，女22 例；年龄（73.0±4.2）岁（70～85 岁）；病程（7.5±2.5）个月（5～24个月）；合并高血压病28例，脑梗15例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）5 例，2 型糖尿病13 例，肾功能不全3例。骨折部位T1214例，L110例，L25例，L36例，L44例。

三、治疗方法

手术在全身麻醉下进行。病人取俯卧位，胸部及髂部垫高，腹部悬空，于腰椎轻度过伸位，助手辅助在骨折处进行加压及牵引进行体位复位，然后进行术前透视定位，体表标记病椎及相邻椎体椎弓根位置。常规消毒铺巾，以伤椎为中心作后正中切口。经Wiltse 入路于多裂肌与腰部最长肌间隙进入，暴露病椎及上下椎体关节突关节“人”字嵴，依次进行开口、攻丝、测深，置入4～6枚椎弓根螺钉（厦门大博医疗科技股份有限公司生产）。术中透视确认置钉正常，安装螺钉连接杆并行撑开复位，动作要轻柔，避免螺钉切割，术中透视恢复椎体高度及观察病椎相邻椎间隙撑开情况，拧紧螺钉顶丝。然后行伤椎PKP术（器械工具由山东冠龙医疗用品有限公司生产），于伤椎经椎弓根植入穿刺针至椎体中后1/3处，退出内芯，建立工作通道。手钻扩大骨道，植入球囊，透视监测下球囊内注入造影剂，进行椎体扩张成形，压力不超过15 个大气压（1 516.9 kPa）。搅拌聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥，同时静脉注入地塞米松10 mg，预防骨水泥过敏或中毒。压力泵减压后退出球囊，在连续透视监测下注入骨水泥（拉丝后期）进行充分填充，注意骨水泥流向，必要时分次注入骨水泥，防治骨水泥漏。骨水泥填充完成后适当拧松对侧螺帽，使过撑回位后再拧紧螺帽，减少螺钉应力，避免断钉或螺钉切割。术中观察椎体后缘骨折复位及后凸畸形矫正情况，对于间接减压效果不佳同时合并神经症状者，可考虑相应节段“开窗减压”，用“S”拉钩于肌间隙向内侧牵开椎旁肌，避免肌肉广泛剥离，超声骨刀行病椎下关节突内侧截骨，用枪钳对侧隐窝神经根减压。冲洗伤口，彻底止血，逐层缝合伤口，必要时置管引流。

术后常规24小时预防应用抗生素一次，术后第一天复查X 线片和（或）CT，了解骨水泥分布情况，嘱病人清淡饮食，功能锻炼预防血栓；第二天病人可佩戴腰围或胸腰支具下床活动，限制胸腰椎屈伸活动，注意陪护，防跌倒，逐渐延长活动时间；出院后注意营养，补钙，规范抗骨质疏松治疗，门诊随访。

四、观察指标

记录手术时间、失血量、手术并发症、住院时间。采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评估术前、术后第2天及末次随访时腰背痛情况。胸腰椎功能采用Oswestry功能障碍指数（ODI）进行评估，评分越高提示腰椎功能障碍越严重。

计算伤椎中线高度百分比，分别测量术前术后伤椎中线高度及相邻正常椎体的高度，用伤椎中线高度与相邻正常椎体的高度进行比较，计算出伤椎术前的压缩程度与术后恢复程度，用伤椎中线高度百分比来表示。测量伤椎术前及术后的Cobb 角（伤椎上位椎体上终板与下位椎体的下终板之间的夹角）。

五、统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件（IBM公司，美国）进行统计，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，手术前后数据的比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

所有病人均获得随访，随访时间（14.5±2.3）个月（9～21 个月）；病人手术时间（75.0±12.1）min（65～92 min），术中失血量（93.0±11.2）mL（75～110 mL），住院时间（7.2±1.2）d（6～10 d），术后第2天影像学检查发现骨水泥椎间隙漏2例，骨水泥椎旁漏3例，无骨水泥中央椎管漏，随访过程中未见内固定松动及断裂。

术后第2 天的VAS 评分、ODI 分别为（2.7±0.8）分、33.0%±2.5%，均较术前显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；但末次随访时的数据虽较术后第2天时进一步下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第2 天的椎体高度百分比（87.5%±9.8%）较术前（45.3%±11.2%）明显恢复，Cobb 角（6.5°±2.3°）较术前（25.8°±5.1°）明显减小，差异均有统计学意义（P＜0.05），但末次随访时的数据与术后第2天时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 39例病人手术前后的VAS评分、ODI、椎体中线高度及Cobb角比较（x±s）

典型病例见图1。

图1 病人，女，79岁，腰部扭伤后疼痛不适1年余，加重半月，行走活动受限，翻身咳嗽时腰部疼痛不适加重，L1椎体Kümmell 病，采用Wiltse 入路后路短节段椎弓根螺钉系统内固定术+伤椎骨水泥强化技术进行治疗 a、b：术前X 线正侧位片示椎体压缩改变，裂隙形成；c：术前CT显示L1椎体骨质硬化伴坏死，椎体后壁破裂，椎体内裂隙形成，椎管狭窄；d：MRI示椎体内积气积液混杂信号改变，裂隙形成；e、f：术中复位情况，术中可见伤椎复位良好，骨水泥填充无渗漏，椎体高度恢复满意，椎管狭窄获得间接减压；g、h：术后1年随访复查，椎体高度维持满意，椎弓根螺钉系统在位，无松动或断裂，骨水泥填充满意，无滑移；i、j：术后CT复查，椎体高度恢复，椎管减压满意

讨论

随着我国人口老龄化的到来，Kümmell 病越来越普遍，严重影响了老年人的生活质量，同时也带来了巨大的社会危害。老龄病人往往同时合并高血压、冠心病、糖尿病或不同程度的肝肾功能不全，手术风险显著增加，而且高龄已经成为脊柱手术并发症的独立危险因素［10-11］。因此手术方式的选择要考虑老年病人的预期寿命及行为活动能力，不可过分追求“完美”，更应体现脊柱手术“精准性”、“微创性”及“个体化”原则。

一、Wiltse入路在腰椎后路手术中的优势

该组病例，我们采用Wiltse 入路从椎旁肌肌间隙进入，避免了肌肉的广泛剥离，有效保留了脊柱后路结构，缩短了手术时间，减少了手术失血，缩短了住院时间，有助于早期下床活动［12］。已有大量文献提示椎旁肌的密度与脊柱稳定性［13-14］、慢性腰痛均有相关性［15］。同时，该手术方式较椎体成形术，明显减少了术中透视次数，也减少了螺钉对椎旁肌的机械刺激。

二、内固定联合伤椎强化的优势

目前对于Ⅲ期Kümmell 病，其手术方式仍然存在争议，尚无统一的方法［15］。前路手术具有在直视下彻底减压、重建椎体前中柱、最大程度恢复脊柱正常序列，保留了脊柱后方韧带复合体完整性的优点，但前路手术创伤较大，老年病人难以耐受。随着后路技术的成熟，后路手术治疗Kümmell 病受到越来越多的关注。Kümmell病病人由于椎体缺血性骨坏死，骨折面骨愈合能力差，骨粒融合时间长，且易发生移位［16］，有研究尝试使用椎体内植骨联合后路短节段固定治疗Kümmell病，其远期效果并不理想［17］。而PMMA 骨水泥因其具有凝固时间短、固化快、强度高，有利于病人早期下床活动等优点，已广泛应用于骨科临床。本组病例中，我们采用后路固定联合伤椎骨水泥填充的方法进行有效治疗，取得良好效果，脊柱固定节段的长短，采用“个体化”原则，根据病人骨质疏松程度，选择固定节段的长度，骨质疏松严重时，螺钉把持力差，固定节段需稍长。我们在后路撑开复位内固定的基础上，伤椎都得到了比较好的骨折复位，局部形成了“空壳”，术中在“C”型臂X线机透视的严密监测下，骨水泥的注入有效地强化了伤椎，恢复了脊柱前柱结构，减轻了钉棒结构的应力作用，减少了后期内固定物疲劳性断裂及螺钉切割的风险，同时骨水泥在凝固的过程中释放的热量有良好的止痛效果。

三、Kümmell病术中骨水泥技术操作要点

“椎体裂隙征”是Kümmell病的特征性影像学改变，其病理生理基础为椎体内部形成骨坏死的真空腔或者椎体裂隙形成，腔壁为坏死的硬化骨或增生的纤维组织覆盖，椎体前壁或骨缺损，这种特殊的结构会增加骨水泥的渗漏机会，空腔纤维组织的包裹也会妨碍骨水泥与骨面的铆合与交联。椎体前缘多存在骨缺损，术中操作过程中应避免刺破椎体前缘纤维组织，骨水泥填充前进行明胶海绵预塞防漏；术前应仔细阅读伤椎CT扫描层面，了解椎弓根的横径及内侧壁的完整性，必要时可用骨水泥锚定技术将骨水泥团块拖尾固定于椎弓根骨面，防止裂隙内骨水泥团块滑移；注入填充的骨水泥应该足量，比普通骨折的骨水泥用量大，大概6～7 mL，内部腔隙充分填充；把握骨水泥注入时期及注入速度，必要时分次注入，防止骨水泥渗漏，同时良好的透视技术及穿刺技术也是手术安全的重要保障；术中椎体骨折撑开复位动作要轻柔，连接棒的弧度接近于生理曲度即可，弧度不可过大，避免撑开复位时螺钉的切割，术中透视观察椎体高度恢复及病椎相邻椎间隙撑开情况，骨水泥填充完成后适当拧松对侧螺帽，使过撑回位后再拧紧螺帽，减少螺钉应力，避免断钉或螺钉切割，然后拧紧螺钉顶丝固定。

综上，在严格的围手术期管理下，本组病例我们采用Wiltse入路后路固定联合伤椎骨水泥强化技术治疗高龄Kümmell 病取得了良好的治疗效果，体现了老年病人脊柱手术的“微创化”与“个体化”原则，有效缩短了手术时间与住院时间，提高了手术的安全性，且能达到预期的临床治疗效果。