椎间孔镜下纤维环缝合术治疗青少年腰椎间盘突出症的临床疗效研究

2023-12-21吴钒李志钢徐彬周大标

骨科 2023年6期

吴钒李志钢徐彬周大标

腰椎间盘突出症（LDH）常见于中老年人群，较少发生在20岁以下青少年，但近年来随着生活方式不断改变，因长期久坐、缺乏运动，再加上不正确的坐姿使得青少年腰椎间盘突出症（ALDH）的发病率呈逐年上升趋势［1-2］。对于保守治疗无效的ALDH，目前仍推荐进行手术治疗。全椎板切除、半椎板切除、椎板间开窗术等经典非融合的椎间盘切除术是目前治疗ALDH 的常见手术方式［3］；但开放手术可能会破坏椎板骨质、损伤椎旁肌肉组织，术后导致长期慢性疼痛、腰椎功能恢复不理想等，严重影响青少年的生长发育及心理健康。

经皮椎间孔镜技术（PTED）因其具有局部麻醉微创手术、术后恢复快等优点，深受临床医师的青睐，成为治疗ALDH的推荐手术方式，目前已经逐渐取代经典非融合的椎间盘切除术［4-5］。但青少年的腰椎处于发育阶段，加之青少年普遍精力旺盛且日常活动幅度大，PTED术后再复发成为治疗ALDH所面临的一个难点；因此，寻求一种安全有效的治疗方法是目前临床治疗ALDH的热点内容。李振宙等［6］研究显示腰椎纤维环缝合技术能够有效防治LDH病人术后再复发。但椎间孔镜下纤维环缝合术能否防治ALDH 术后再复发且其临床疗效如何等，尚有待于进一步的深入研究。鉴于上述原因，我们通过回顾67 例在我院行手术治疗的ALDH 病人，探讨PTED下纤维环缝合术治疗ALDH的临床疗效。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①腰臀部疼痛，伴有下肢麻木或放射痛，且患肢直腿抬高试验阳性，符合《腰椎间盘突出症诊疗指南（2020 年版）》中LDH 诊断标准［7］；②年龄13～20 岁，性别不限；③经腰椎MRI 或CT 确诊为单节段LDH；④经过3 个月或以上时长的系统正规保守治疗后症状不缓解。

排除标准：①既往有腰椎手术病史者；②椎间隙感染者或手术区存在软组织感染者；③腰椎及椎体附件有骨折或肿瘤者；④腰椎管狭窄病人；⑤未完成术后随访者。

二、一般资料

通过同步远方智慧医疗一体化信息系统及心医国际数字医疗影像系统回顾2017 年1 月至2021 年12月在我院行手术治疗的ALDH病人共67例，接受椎间孔镜下单纯椎间盘切除术的病人纳入对照组，采用椎间孔镜下椎间盘切除联合纤维环缝合术的病人纳入观察组。对照组30 例，男18 例、女12 例，年龄为（14.63±1.95）岁（14～20 岁），病程为（10.36±2.74）月（4～27个月），L3/45例、L4/517例、L5/S18例；观察组37例，男21例、女16例，年龄为（14.41±1.89）岁（13～20 岁），病程为（10.05±2.57）月（4～27 个月），L3/46 例、L4/520 例、L5/S111 例；两组术前一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

三、手术方式

手术均为同一组医生完成，术后均采用相同的治疗方法与功能锻炼方法。

对照组采用德国SPINENDOS 脊柱内镜系统进行手术操作。病人轻度屈髋屈膝俯卧位，“C”型臂X线机透视定位及体表标记穿刺进针点，明确责任椎间隙后逐层局部麻醉，置入椎间孔镜穿刺针，再次透视确认穿刺针针尖位于下位椎体上关节突尖部，然后将穿刺针沿上关节突滑入椎间孔，置入细引导丝，在皮肤进针点处切开约1.0 cm 手术切口，扩张通道进行软组织逐级扩张，最后使用环锯进行椎间孔成形，必要时使用镜下动力系统进行打磨及椎间孔成形，最后将椎间孔镜工作套管置入，同时连接脊柱内镜及视频成像系统，镜下髓核钳咬除突出椎间盘及髓核组织，射频电刀止血彻底后，使用神经根探钩探查，见神经根彻底减压后退出工作套管，缝合伤口并包扎，术毕。

观察组穿刺定位及椎间孔镜下操作同对照组，镜下髓核钳咬除突出椎间盘及髓核组织，使用射频电刀止血彻底后，采用EFIT-Ⅱ型一次性纤维环缝合器［二零二零（北京）医疗科技有限公司］缝合纤维环破口（图1），使用神经根探钩探查见神经根彻底减压后退出工作套管，缝合伤口并包扎，术毕。

图1 病人，女，15 岁，因“反复腰腿疼7 个月，加重左下肢麻木半月”入院，椎间孔镜下行L5/S1 椎间盘切除+纤维环缝合术 a、b：术中纤维环缝合操作情况；c：纤维环缝合后黄韧带、神经根及椎间盘对照情况；d、f：术前MRI 检查结果提示L5/S1左侧椎间盘突出伴神经根受压；e、g：术后MRI 复查结果提示L5/S1左侧椎间盘突出完全切除、纤维环缝合修复满意

四、随访和观察指标

于术前、术后6个月、术后1 年分别采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评价腰腿痛，采用Oswestry 功能障碍指数（ODI）评价腰椎功能；采用美国凯威公司四通道标准型肌电诱发电位仪测定术前、术后6 个月、术后1年胫神经、腓总神经的潜伏期和神经传导速度。以改良MacNab 标准评估末次随访时手术疗效。统计两组末次随访时的复发率。

五、统计学分析

采用SPSS 22.0 软件（IBM 公司，美国）进行分析。对计量资料进行正态分布检验，符合正态分布的胫神经、腓总神经潜伏期和神经传导速度等数据以x±s表示，采用独立样本t检验（组间比较）和配对t检验（组内比较）进行数据分析。优良率和复发率等计数资料采用χ2检验比较。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结果

所有病人均手术成功，术后均一期愈合后出院回家休养。随访时间为（14.2±1.7）个月（12～24 个月）。术前两组病人VAS 评分、ODI 指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月、术后1年两组病人VAS评分、ODI指数均较术前显著降低，且观察组得分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组术前、术后6个月、术后1年VAS评分及ODI指数比较（±s）

注：与术前相比，*P＜0.05

组别观察组对照组t值P值例数37 30 VAS评分（分）ODI指数（%）术后1年9.86±1.57*11.24±1.63*-3.691 0.001--术前7.49±1.37 7.66±1.29-0.795 0.429术后6个月2.35±0.45*2.84±0.67*-3.013 0.001术后1年1.97±0.36*2.59±0.44*-7.363＜0.001术前34.49±3.82 33.85±3.76 0.687 0.495术后6个月12.94±2.19*15.47±2.36*-6.798＜0.001

术前两组病人胫神经、腓总神经的潜伏期和神经传导速度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）。术后6个月、术后1年两组病人胫神经、腓总神经的潜伏期均较术前明显降低，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。术后6个月、术后1年两组病人胫神经、腓总神经的神经传导速度较术前明显增高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组术前、术后6个月、术后1年脊髓神经功能参数比较（±s）

注：与术前相比，*P＜0.05

神经功能参数胫神经潜伏期（ms）术前术后6个月术后1年腓总神经潜伏期（ms）术前术后6个月术后1年胫神经传导速度（m/s）术前术后6个月术后1年腓总神经传导速度（m/s）术前术后6个月术后1年观察组（37例）对照组（30例）t值P值8.4±1.1 5.5±0.7*5.1±0.5*8.6±1.2 6.7±0.9*5.8±0.7*-0.617-7.163-6.219 0.425＜0.001＜0.001 8.0±1.0 5.1±0.5*4.6±0.5*8.1±0.9 6.4±0.7*5.8±0.6*-0.658-10.013-11.106 0.492＜0.001＜0.001 35.3±4.4 43.5±6.5*46.4±8.3*34.2±4.2 37.7±5.9*41.1±7.5*1.425 4.258 3.716 0.219＜0.001＜0.001 34.4±5.5 41.1±6.4*45.7±7.2*33.7±5.3 38.2±5.6*40.2±6.5*0.650 2.728 3.891 0.518 0.021＜0.001

末次随访期时，观察组与对照组均有2 例复发接受再次手术治疗，复发率分别为5.41%、6.67%，差异无统计学意义（P＞0.05）。改良MacNab标准评估两组术后1 年疗效，观察组优良率为94.59%（35/37）、对照组为93.33%（28/30），差异无统计学意义（P＞0.05）。

讨论

一、ALDH临床诊疗的特殊性

LDH 是目前脊柱外科常见的多发病之一，一般多见于中老年人群。1945 年，Wahren［8］首次报道了1例12岁的LDH病人经手术治疗成功，此后陆续有国内外文献对ALDH 进行了报道。目前，学术界对于ALDH 年龄的界定尚存争议［1］，其年龄范围通常被界定为13～20 岁［9］，将21 岁定义为ALDH 的年龄上限［10］是考虑到了青春期椎体软骨终板会成为二次骨化中心，骺软骨约在21 岁与椎体完全融合；而将13岁定义为下限则是由于12岁以下的LDH病人非常罕见。据目前文献报道ALDH的发病率仅占LDH病人的1%～5%［11］。但对ALDH 的致病因素仍存在较大争议，部分学者研究发现遗传因素可能在ALDH 发病中起关键作用，但多数学者认为可能是多种因素综合作用的结果。临床症状上发现ALDH病人腰腿痛较成人LDH更为常见；体征方面直腿抬高试验阳性率也明显高于成人LDH。考虑到青少年脊柱正处于生长发育阶段并且椎间盘尚未发育成熟，多数学者认为ALDH应首先尝试保守治疗，对存在马尾综合征或经充分保守治疗3个月症状仍无明显缓解者可考虑手术治疗［12］。

二、PTED治疗ALDH的可行性

传统椎板开窗减压髓核摘除术（fenestration discectomy，FD）曾被认为是治疗ALDH 的金标准。有学者指出，FD术在术中需广泛分离椎旁肌肉及软组织，而椎旁肌对脊柱稳定性至关重要，这种软组织损害易导致青少年病人术后腰部慢性持久性疼痛［12］；另外椎板切除使脊柱后柱稳定性遭到破坏，易导致腰椎稳定性丢失、加速病变节段退变以及术后复发等不良后果［13］。因此，针对ALDH病人手术治疗，如何在充分减压的基础上最大限度减少对脊柱结构的破坏、降低病变节段退变与减少术后再复发成为临床关注焦点。

随着脊柱微创外科学的快速发展，微创PTED手术已经成为治疗ALDH可行及有效的手术方式之一。庄怀铭等［14］研究显示，椎板间入路PTED 与椎间孔入路PTED这两种不同的入路方式在治疗LDH时疗效均满意。Huang等［15］研究表明，微创PTED手术治疗LDH可以获得与开放手术相同的疗效；同时还具有术中手术视野清晰、术中止血彻底且出血量少、创伤小术后加速快速康复等优势。本研究显示，两组病人在术后6个月、术后1年腰腿痛VAS评分、ODI 指数均较术前明显改善（P＜0.05）；同时，末次随访时采用改良MacNab 标准评估两组术后1 年手术疗效优良率，观察组、对照组分别为94.59%、93.33%，术后复发率分别为5.41%、6.67%，所以我们认为椎间孔镜手术疗效非常令人满意。

三、椎间孔镜下纤维环缝合术治疗ALDH的优势

本研究还发现，观察组术后6 个月、术后1 年的VAS评分、ODI指数均优于单纯PTED组（P＜0.05），我们分析原因可能与PTED联合纤维环缝合术不需要过多破坏椎旁肌肉及正常腰椎后柱骨性组织、同时术中应用纤维环缝合技术加快纤维环破口的修复等因素有关，这样既能够保证腰椎正常解剖组织不被过多破坏、增加腰椎的生物力学稳定性，同时又可以加速纤维环破口修复、减少炎症因子释放，所以可以有效减少术后慢性疼痛的发生，改善腰椎功能。

我们查阅文献后发现下肢肌电图能够用来评定神经功能的恢复情况，即通过监测胫神经和腓总神经的潜伏期以及传导速度来判断脊髓神经功能恢复情况［16-17］。本研究中，无论是否使用纤维环缝合术，病人术后不同时间的胫神经、腓总神经潜伏期及神经传导速度均得到了显著改善，证明手术均成功摘除了突出的椎间盘髓核组织并解除机械压迫。而使用了纤维环缝合术的观察组数据更为优良，提示纤维环缝合术能够有效降低术后炎症因子的释放、降低手术创伤应激反应水平，有利于ALDH 病人术后脊髓神经功能的恢复。