糖皮质激素辅助治疗儿童重症肺炎支原体肺炎临床研究

吴炽勇 林秋富 简方华

福建医科大学附属龙岩第一医院儿内科 (福建 龙岩 364000)

肺炎支原体肺炎(MPP)是我国5岁及以上儿童社区获得性肺炎(CAP)最常见的病原体,占儿童社区获得性肺炎的10%～40%[1-2]。随着肺炎球菌13阶结合疫苗(PCV13)问世，使儿童肺炎的流行病学发生改变，将PCV13纳入国家免疫接种的一些国家，肺炎支原体肺炎已经成为儿科CAP的主要病原体[3]，本病有两大特点：其一是体征与发热及剧咳等临床症状不一致，其二体征轻而肺部影像改变明显。对大环内酯类药物多数有效且预后良好，但近年来重症肺炎支原体肺炎(SMPP)呈上升趋势，造成肺内及肺外严重损害，甚至遗留后遗症及危及儿童生命,如出现肺不张、坏死性肺炎、闭塞性细支气管炎、支气管扩张、急性呼吸窘迫综合征、胸腔积液、肝功能障碍、心肌炎、脑膜炎、血管栓塞等[4]。发病机制主要为肺炎支原体(MP)直接损害与宿主异常免疫应答反应，发生SMPP及肺外并发症主要是由宿主异常免疫应答反应[1]。早发现重症SMPP病例并予合理救治，可预防或减少严重后遗症及死亡的发生，近年来临床实践表明对重症肺炎支原体肺炎患儿单一大环内酯类抗生素的治疗效果不理想，因此有专家建议联合糖皮质激素药物治疗[5]。本文回顾性研究糖皮质激素在SMPP临床有效性及安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料本次研究的主要对象为：2022年1月至2023年5月在福建医科大学附属龙岩第一医院儿科住院诊断SMPP的患儿共96例。根据是否全身使用糖皮质激素，将患儿分为对照组(48例)和实验组(48例)，对照组男患儿/女患儿分别有32例、16例，平均年龄：(8.26±1.34)岁，平均病程：(10.72±1.96)d。实验组男患儿/女患儿分别有33例、15例，平均年龄：(8.17±1.29)岁，平均病程：(10.33±2.02)d。两组重症肺炎支原体肺炎患儿的一般资料比较未有差异(P>0.05)。

SMPP入选标准：≤14岁儿童；参考《儿童肺炎支原体肺炎诊治指南(2023版)》儿童重症肺炎支原体肺炎诊断标准[1]。排除标准：患儿临床资料不全；对糖皮质激素过敏者；存在先天性发育缺陷或免疫缺陷；患有严重疾病等。本研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法两组患儿都进行胸部CT检查，根据治疗方法不相同，将患儿分为对照组(48例)和实验组(48例)对照组应用常规对症治疗方法：其一，止咳平喘；其二，退热；其三，祛痰；其四，维持水电解质平衡及吸氧等，针对治疗MP予静脉注射用阿奇霉素粉针(国药准字H20050099，石药集团欧意药业有限公司；用量10mg/kg.d，配成药物浓度为1.0mg/ml，静滴时间为3小时，一天一次，共5-7天)，停药4d后改口服阿奇霉素颗粒(国药准字H20093857，四川百利药业有限责任公司；用量10 mg/kg.d,一天一次，共3天,根据患儿临床特征是否再停药4天口服3天)，同时用吸入用布地奈德混悬液(国药准字H20203063，正大天晴药业集团股份有限公司一次1mg,一天雾化2-3次)等雾化。

实验组在对照组基础上应用加用小剂量静脉注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(国药准字H20103047，天津金耀药业有限公司；用量2mg/kg.d，分一天二次，共3-5天)，根据临床特征、实验室检查及影像学检查等进行病情评估，根据病情调整静脉注射用甲泼尼龙琥珀酸钠剂量达4-6mg/Kg.d。停静脉用后改口服强的松1mg/kg.d，逐渐减量，总用糖皮质激素疗程7-10天。

1.3 实验室检测及影像学检查所有患儿治疗前都进行血液分析及C反应蛋白，血生化全套，降钙素原，凝血功能，血培养，酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清肺炎支原体抗体(MP-IgM)定量水平，间接免疫荧光试验(IFA)检测嗜肺军团菌、肺炎衣原体、腺病毒、甲型流感病毒等，流式细胞学法检测血白细胞介素6(IL-6)，肺部CT及心电图等检查。治疗7天后进行血液分析及C反应蛋白，生化全套，IL-6，胸片或肺部CT等指标。

1.4 观察指标分析两组重症肺炎支原体肺炎患儿的临床治疗总有效率[5-6](治疗结束后重症肺炎支原体肺炎患儿的临床症状体征基本消失,胸片或胸部CT渗出阴影基本吸收为显效；治疗结束后重症肺炎支原体肺炎患儿的临床症状体征有好转，胸片或胸部CT渗出阴影大部分吸收为有效；治疗结束后重症肺炎支原体肺炎患儿的临床症状体征未消失，胸片或胸部CT渗出阴影无好转为无效)，总有效率=(+显效例数+有效例数)/总例数×100%；临床症状(咳嗽、发热以及肺部干湿啰音)消失时间；不良反应(皮疹、恶心、呕吐等)发生率以及治疗前后炎症因子(C反应蛋白和白细胞介素-6)表达水平。

1.5 统计学分析采用SPSS 25.0统计学软件进行计算，计数资料采用百分比(%)表示，多个样本率比较采用χ2检验即卡方检验，计量资料符合正态分布以±s表示且采用t检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组重症肺炎支原体肺炎患儿的临床治疗总有效率比较实验组48例，其中显效45例(87.5%)、有效5例(10.4%)、无效1例(2.1%)；对照组48例，其中显效31例(64.6%)、有效9例(18.8%)、无效8例(16.7%)与对照组比较，实验组重症肺炎支原体肺炎患儿的临床治疗总有效率更高(P<0.05)。见表1。

表1 两组重症肺炎支原体肺炎患儿的临床治疗总有效率比较(n/%)

2.2 两组重症肺炎支原体肺炎患儿的临床症状消失时间比较与对照组比较，实验组重症肺炎支原体肺炎患儿的临床症状及体征(咳嗽、发热以及肺干湿啰音)消失时间更短(P<0.05)。见表2。

表2 两组重症肺炎支原体肺炎患儿的临床症状消失时间比较(d)

2.3 两组重症肺炎支原体肺炎患儿的不良反应发生率比较实验组不良反应发生率4.16%，有恶心和呕吐1例，皮疹1例；对照组不良反应发生率2.08%，出现恶心和呕吐1例。两组不良反应均自行消退。两组重症肺炎支原体肺炎患儿的不良反应发生率(对照组为2.08%，1/48；实验组为4.16%，2/48)比较无差异(P>0.05)

2.4 两组重症肺炎支原体肺炎患儿治疗前后炎症因子表达水平比较两组治疗前炎症因子(C反应蛋白和白细胞介素-6)表达水平比较无差异(P>0.05)，治疗后，与对照组比较，实验组炎症因子(C反应蛋白和白细胞介素-6)表达水平下降更多(P<0.05)。见表3。

表3 两组重症肺炎支原体肺炎患儿治疗前后炎症因子表达水平比较

3 讨 论

调查研究显示，小儿人群是发生重症肺炎支原体肺炎的主要人群[7]。重症肺炎支原体肺炎的发作呈季节性特点，小儿人群本身抵抗力和免疫力差，因此极易受到细菌以及病毒的侵袭，导致儿童MPP较高发病率[8-9]。由于儿童用药限制，MP没有细胞壁，针对MP，阿奇霉素仍作为首选的大环内酯类抗生素，阿奇霉素治疗重症肺炎支原体肺炎患儿时可有效发挥蛋白质合成抗菌效果[10-11]，然而较多证据表明，即使MPP经过合理的抗生素治疗，仍有较高的儿童MPP进展为SMPP[8-9]，较多研究认为，免疫机制在SMPP中起着重要作用，当机体感染MP后，激发机体免疫，使免疫细胞过度活化，炎症因子(IL-6、TNF-ɑ、CRP等)呈“瀑布样”释放，使促炎因子及抗炎因子失调引起炎症风暴，从而免疫及炎症反应对机体造成损伤，对SMPP产生不利影响，基于SMPP主要是过强免疫及炎症所引起[8.9]，而糖皮质激素具有广泛抑制炎症介质、抗过敏及调节免疫等药理作用[12]，因此，糖皮质激素在治疗SMPP发挥重要作用。

本研究中，与对照组比较，实验组重症肺炎支原体肺炎患儿的临床治疗总有效率更高(P<0.05)，且实验组显效明显较高，实验组显效87.5%，对照组显效64.6%。实验组重症肺炎支原体肺炎患儿的临床症状及体征(咳嗽、发热以及肺干湿啰音)消失时间更短(P<0.05)。两组重症肺炎支原体肺炎患儿的不良反应发生率比较无差异(P>0.05)不良反应发生率都很低(实验组为4.16%，对照组为2.08%)，提示短期内使用全身糖皮质激素治疗SMPP是安全有效的[13]。两组治疗前炎症因子(C反应蛋白和白细胞介素-6)表达水平比较无差异(P>0.05)，治疗后，与对照组比较，实验组上述指标更低(P<0.05)。上述指标出现的原因在于：糖皮质激素具有理想的抗炎效果，除此之外，有效抑制免疫功能亢进所引发的损伤[14]。

由于本研究是回顾性研究，样本量较少，未对全身使用糖皮质激素的患儿进行长期随访，不能明确糖皮质激素长期、的远期的不良反应，未行不同剂量糖皮质激素进行研究，因此，有必要进行大样本及长期随访的研究以便进一步分析。

综上所述，抗生素治疗MP感染的影响是有限，小剂量糖皮质激素辅助治疗重症肺炎支原体肺炎患儿的临床治疗效果显著,与此同时具有较高安全性，能降低炎症因子表达水平及调节免疫，从而加速临床症状与体征消失。所以根据疾病的严重程度尽早短期小剂量应用糖皮质激素对于降低发病率、预防SMPP和减少不良反应更有效，是值得推广应用。