银屑病与糖尿病共病的中医研究进展

张 宁 张 琼 杨素清 安月鹏

1.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院皮肤科，黑龙江哈尔滨 150040

银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，涉及遗传、免疫紊乱、环境影响等多种复杂发病机制，以鳞屑性红斑或斑块为主要临床表现，治疗棘手，缠绵难愈。随着临床工作的不断推进，临床发现银屑病不仅局限于皮肤，还可累及多个器官伴发多种系统性疾病，如高脂血症、糖尿病、代谢综合征、克罗恩病及精神神经性疾病等，明显降低患者的生存质量，加重医疗负担。其中，糖尿病在银屑病共病中较为常见，糖尿病是因胰岛素绝对或相对不足或胰岛素抵抗而造成的一种以高血糖为主要特征的代谢紊乱性疾病，威胁人类身体健康。目前，流行病学研究显示，银屑病患者容易伴发糖尿病或糖代谢紊乱，其与糖尿病患病风险相关性显著，且成为2 型糖尿病的独立危险因素[1]。此外，国外一项调查表明每年银屑病患者新发2 型糖尿病的例数较一般人群增加125 650 例[2]。因此推测，银屑病与糖尿病之间可能通过某些生物学联系存在一定关联性。西医治疗以抗银屑病治疗配合降糖药物或生物制剂为主，中医往往采用“异病同治”之理整体调节。基于此，本文综述现代医家对银屑病与糖尿病共病的病因病机认识及辨证论治，以其丰富银屑病的共病诊疗体系。

1 银屑病与糖尿病现代相关性研究

从血管机制方面，银屑病与糖尿病均存在微循环障碍，微血管形态学的改变，表现为血管通透性增加，血管内皮显著增厚的病理状态，两者可能存在相互影响的弊端[3-5]。同时，高血糖刺激血管内皮生长因子的分泌，其具有促进内皮细胞增殖、分裂，诱导新生血管形成的作用[6]，而新生血管形成也是银屑病的发病机制之一[7]。

从分子生物学方面，两者之间已被证实有共同的炎症通路，炎症细胞因子不仅参与银屑病的发病机制，也同胰岛素抵抗的发生密切相关。除此之外，银屑病患者体内促炎脂肪因子增多，抗炎脂肪因子减少[8-9]，其参与银屑病发生及进展的同时也导致胰岛素抵抗及肥胖等[10]。

从生活方式方面，一般来说，肥胖、吸烟及体力活动不足是大部分2 型糖尿病的发病因素，同时这些生活方式也与银屑病的发生有关[11]。

从治疗手段方面，一则，某些降糖药物如胰高血糖素样肽-1 受体激动剂、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂和双胍类药物等能明显改善银屑病症状[12-14]。二则，肿瘤坏死因子抑制剂作为治疗银屑病的新型生物制剂可能通过阻断炎症反应来改善胰岛素抵抗[15]。

2 银屑病与糖尿病共病的中医病因病机研究

2.1 湿邪乃银屑病与糖尿病共病之关键因素

湿邪在银屑病与糖尿病的发生及发展中起着不可忽视的作用，其由来或因先天禀赋不足，脾气素亏，或饮食无节，嗜食肥甘厚味，或生活方式不当，多坐少动，劳逸失度，致脾胃呆滞不振，或病后情志不调，烦躁抑郁，肝气不疏，以致木郁乘土，皆使脾胃受损，伤及生气之源，气不行则津不散，以致津液输布功能失常，加之银屑病患者皮损散在，腠理闭塞，有影响汗液排泄之弊，津液输布和排泄障碍，导致痰饮水湿内聚，困阻体内。再则“脾主运化”，乃运化食物之关键，脾气虚衰，水谷精微不能敷布周身，皆聚于脉中、脏腑、皮肤，则血液黏稠，“糖浊”内生，今时之人，患此病少见明显“三多一少”症状，却多呈体型肥胖、舌苔厚腻之态，可能与过食肥甘，损伤脾胃，酿生湿邪，蕴久化热有关[16]。从致病特征分析，湿邪留滞，阻碍气血运行，肌肤失于濡养，可见皮损干燥脱屑。“湿盛则痒”，不仅银屑病患者会出现瘙痒表现，糖尿病后期也极易伴发皮肤瘙痒症，加剧这一症状。“湿性黏滞”为病邪特征，银屑病与糖尿病均存在病程长、缠绵难愈，易反复发作的特点。“湿性重浊”为其另一致病特点，银屑病皮损可见潮湿，渗液，或出现反向银屑病，发于皮肤黏膜皱褶部位，而糖尿病患者也多见于身材肥胖、头身困重、四肢倦怠者，两者存在共通之处，皆因湿邪作祟。因而可知，湿邪阻滞越来越成为银屑病与糖尿病发生的基本病机之一，为发病的重要因素。

2.2 瘀血贯穿银屑病与糖尿病共病之始终

瘀血是指体内血行滞缓或血液停积而形成的病理产物，贯穿疾病始终。银屑病初期热邪炽盛，消渴病素体火热旺盛，热邪煎熬津液，以致血液黏稠，运行不畅，停滞脉中而成瘀；后期阴血亏虚，气阴不足，内燥日久，无力推动血行，亦变生瘀血，形成燥热瘀结之消渴，不能将精微物质运至肌表以营养肌肤。中医自古有“久病必瘀”“久病入络”理论，两者病程日久，则易损伤络脉，形成瘀阻，络脉遍布全身，使整个机体处于病理状态，可伴发各种糖尿病血管病变，银屑病患者的血液流变学改变和微循环障碍愈发明显，均提示病邪由浅入深的发展过程[17]。临床表现中，银屑病与糖尿病共病患者在内血液运行不畅，郁而生热，热邪伤津，营阴亏耗，故见肌肤失养，皮损色深，口渴多饮；血能养筋，肢体筋络失于濡养，则出现肢体麻木或疼痛；瘀血停滞局部，难于及时消散，而见舌紫暗，有瘀斑或舌下青筋显露，脉弦涩等；在外则见银屑病皮损暗红，斑块肥厚浸润，经久不退，瘀血不去，新血不生，则肌肤甲错。综上而言，瘀血贯穿于共病始终，既是共病的致病因素，又是病理产物，影响疾病的发生、预后及转归。

2.3 气阴两虚为银屑病与糖尿病共病的病机特点

银屑病与糖尿病共病多病情缠绵，易反复发作，耗伤正气，由此应重视气阴亏少之证。糖尿病的基本病机归结于气阴两虚，银屑病由营血不足，化风化燥，肌肤失润而成不在少数，即正虚是银屑病发生及发展的内在条件[18]。现代医家认为银屑病合并糖尿病初发多阳多实，病久损伤机体气阴精津，而生风化燥，肌肤不荣，形成多虚多燥、气阴两虚的主要病机[19]。亦有医家认为消渴病患者多为阴虚之体，水亏火炽，燥热内伤血分，煎灼肌肤，肌肤失去濡润和荣养则干燥枯涩，瘙痒难耐[20]。此外，该病病因不外乎感受外邪，饮食不节，嗜食酸辛肥甘，情志不遂，或过度劳倦等，而造成脏腑虚损，气血津液生化乏源，代谢功能异常，进一步加重银屑病病情，变证丛生[21]。随着病情的进展，阴血渐耗，津液亏虚加重，津不载气则气阴两亏，津血同源，血行不畅，而成瘀滞，这一相互影响的过程反映了银屑病在糖尿病影响下不同于单独患银屑病所出现的局部及全身症状，形成两者共病的病机也不是单一、孤立的过程，是共病后相互影响和作用的结果。由此可见，气阴两虚是银屑病与糖尿病共病的内在病机特点。

3 银屑病与糖尿病的辨证论治

3.1 祛邪化湿，疏调气机

根据湿邪在银屑病与糖尿病共病中的重要作用，化湿法则是治疗过程中必不可少的组成部分。若脾胃虚弱，湿浊中阻，症见身倦乏力、纳谷不馨、便溏，皮损色淡、稀疏、鳞屑薄或糜烂渗出，则宜用健脾化湿之法，可应用芳香宣化之品，健脾醒脾化湿之物，以除湿浊，常用药物如白术、茯苓、藿香、甘草等药物。现代药理研究显示，白术[22]、茯苓[23]具有较好的抑制炎症反应、调节细胞免疫等作用，且甘草[24]及其有效成分的免疫抑制作用不低于皮质类固醇药物且不良反应小，同时具有降血糖的潜力。

若湿邪郁久化热，症见手足汗出、口苦口黏、舌苔黄腻，病损多为颜色鲜红、水肿性斑片状样改变，可伴有灼热感，则采用清热化湿之法，常用的有清热燥湿药物如黄连、黄芩、黄柏、土茯苓等。现代药理研究指出，三黄提取物可促进脂肪细胞摄取葡萄糖，改善胰岛素抵抗[25]。具有清热利湿功效的龙胆泻肝汤，普遍应用于糖尿病的治疗，其临床显效率高达92%[26]。土茯苓[27]通过减少T 淋巴细胞释放淋巴因子，抑制细胞免疫反应，从土茯苓的中医功效和现代药理学来看，单用其一味药即可治疗银屑病，特别是对湿热型银屑病有明显效果，在临床应用中，多用30 g 以上，能很好地发挥其清热利湿之功。

若湿邪阻滞，津液散布失常，燥邪内生者，见皮损肥厚，鳞屑密布，瘙痒难耐，宜利用苦燥祛湿之法，常用药物如厚朴、苍术、苦参等。现代药理研究证实，苍术的有效成分苍术苷有降低血糖的作用[28]，酌加滋阴之品如麦冬、南沙参、北沙参，一则防止大剂量燥湿之品伤及阴液，加重阴虚征象，二则可滋润肌肤以改善症状。南沙参、北沙参均具有调节免疫，改善阴虚证候的作用[29-30]。麦冬多糖、麦冬皂苷等有效成分也具有抑制炎症因子表达的功能[31]。

3.2 活血化瘀，随症加减

血瘀证的根本治法是活血化瘀，善于利用活血药是治疗银屑病与糖尿病共病的关键，以达“疏其血气，令其调达，而致和平”的目的。若血脉瘀滞，皮疹成斑块状，颜色暗红，上覆鳞屑，舌色暗，脉弦，则以活血化瘀为主，佐以润燥，可选用对药来加强疗效，如三棱配莪术、桃仁配红花，或选用成方桃红四物汤加减，经临床研究得出其具有改善微循环，抑制炎症反应及调节免疫的作用，对于血瘀证疗效可见一斑[32]。

若热邪破血妄行，留于脉外或热邪煎熬津液使血液黏稠而致瘀，证见口苦、大便干，舌红、舌下络脉迂曲，皮损色深红、基底浸润明显，可用丹参、牡丹皮、赤芍、紫草、鬼箭羽等凉血活血之品，其中牡丹皮、丹参还可以从扩张血管、改善缺血、减轻炎症反应角度达到控制血糖的目的[33]，达到癣消双治，一石二鸟的治疗效果。现代药理研究表明，紫草[34]作为银屑病常用的治疗药物之一，具有减轻炎症反应、抑制血管新生、抑制血小板凝集等作用。赤芍[35]的主要成分发挥降低血液黏稠度和抑制炎症反应的作用。鬼箭羽[36]不仅可以调节免疫，同时也能改善胰岛素抵抗。杨素清教授运用生地、丹皮、赤芍、紫草四味药以成清热凉血、活血化瘀、气血畅通之效，临床疗效显著[37]。

若久病入络，变证从生，除用破血逐瘀药外，可加通络之品，如乌梢蛇、蝉蜕、蜈蚣等，乌梢蛇善搜风祛邪，对于病久邪深，络脉瘀滞疗效显著。现代药理研究表明[38]，其具有降低炎症反应、止痛的作用，蜈蚣走窜性猛，表里皆达，无所不入，其亦能够明显抑制免疫功能以达到减轻炎症反应的目的，此皆为血肉有情之品，可加强活血化瘀通络之功，既可防治糖尿病后期引起的各种微血管病变，又能改善银屑病患者微循环障碍的病理状态。

3.3 顾护津液，培补正气

血热之邪易伤津耗液，导致阴精不足，津液枯涸，消渴病多为阴虚燥热，两者合病使阴伤更为严重，肌肤失于濡养，临床表现为皮疹颜色变淡，干燥脱屑，瘙痒难耐，甚则肌肤干裂出血，伴有口干唇燥、舌红少津、五心烦热的表现，所以需要时时顾护津液，王孟英指出“病未有不伤阴者”，并提出“留得一分津液，便有一分生机”，说明了阴液的重要性，此外，“壮火食气”，由于火而导致气虚，久病者，转化为气阴两虚之证，所以治疗上应注重滋阴益气。常用方剂为知柏地黄汤、增液汤、凉血三黄方等。常用药物如知母、黄柏、生地、丹皮、天花粉、黄芩、黄连、玄参、麦冬、北沙参、生黄芪等。牛巧丽等[39]在治疗银屑病合并糖尿病时选用玄参、生地黄等既清热凉血又养阴生津的药物，配合黄芪、白术健脾益气，已达益气养阴，扶正固本之功，此时切勿猛攻，以防气津大伤，延误病情。

4 小结

银屑病与糖尿病均可从湿、从瘀论治，且两者在临床上表现出较强的相关性，表明上述病因病机可能是银屑病和糖尿病相互影响的关键，为临床治疗开辟了新思路。由此看来，研究银屑病与糖尿病之间的相关性具有广泛的应用价值，建立能同时改善银屑病及糖尿病的中医中药疗法有重要的现实意义，若能通过系统化整理古今银屑病与糖尿病的论述和临床经验，经过大样本的临床观察实证，明确两者共病的病因病机，辨证分型，治疗准则，遣方用药，充分发挥中医整体观念和辨证论治的特点，将进一步提高中医诊治疑难杂病的水平和能力，为银屑病和糖尿病共病提供崭新的治疗途径，使中医诊治得到更高的社会认可度。