FOCUS-PDCA模式下的无缝隙护理在甲状腺手术中的作用分析

陈 娟，张晓红

（郑州大学第一附属医院甲状腺外科，河南郑州 450000）

甲状腺疾病是常见的内分泌系统疾病，主要包括甲状腺肿瘤、甲状腺功能亢进症、甲状腺结节等。甲状腺切除术是指甲状腺部位的切除术，可有效切除病变部位，抑制病情进展[1]。但由于甲状腺局部解剖结构复杂、血管神经丰富，术中操作难度大、术后并发症多，故对围术期护理要求较高[2]。无缝隙护理是一种以患者为中心的护理方案，通过优化围术期护理措施，以达到加快术后康复进程、降低心理或生理应激反应的目的，但缺乏标准化、系统化流程[3]。FOCUS-PDCA即焦点管理循环，是由美国医院在20世纪90年代提出的一种新型管理模式，旨在通过发现、组织、阐明、推断等9个步骤达到持续质量改进的目的，具有持续性、针对性、系统性等特点[4]。基于此，本研究将无缝隙护理、FOCUS-PDCA模式相结合并用于甲状腺围术期中，以分析二者结合的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年10月～2022年10月于本院接受甲状腺手术治疗的102例患者，按随机对照原则分组。对照组51例，男20例，女31例；年龄24～69岁，平均（42.52±4.68）岁；手术类型：全部腺叶切除8例，部分腺叶切除16例，双侧切除20例，单侧切除7例。研究组51例，男22例，女29例；年龄22～70岁，平均（41.68±3.88）岁；手术类型：全部腺叶切除10例，部分腺叶切除13例，双侧切除21例，单侧切除7例。2组上述资料相比，无明显差异（P＞0.05），可对比。

1.2 入选标准

（1）纳入标准。符合甲状腺手术治疗适应症；可配合完成各项护理工作与测评项目；自愿签署知情同意书；交流能力、听力、认知功能正常。（2）排除标准。伴有严重心肺功能异常、血液性疾病、传染性疾病、恶性肿瘤；重要脏器功能不全；伴有谵妄、认知功能障碍、失语等影响康复训练；滥用药物、酗酒等无法耐受治疗。

1.3 方法

对照组采取围术期常规护理：术前常规检查与准备；术中配合医师完成手术；术后病情监测；口头健康宣教等。研究组开展FOCUS-PDCA模式下的无缝隙护理，具体措施：（1）发现（find, F）。回顾性分析本科室近几年常规护理质量，从并发症、沟通能力、操作技能等方面分析护理存在的缺陷与不足，并确定本次护理主题为“如何加快甲状腺手术患者术后康复进程”。（2）组织（organize,O）。由1名主治医师、1名护士长、1名康复治疗师、1名心理健康师、4名责任护士组成无缝隙护理小组。由护士长组织组内成员统一培训、考核，各司其职。（3）阐明（clarify,C）。全面分析常规护理的内容、不足、流程等。（4）推断（understand, U）。由护士长组织成员进行头脑风暴，结合相关文献与既往护理经验，总结目前影响甲状腺手术患者术后康复的危险因素、护理薄弱环节等，如：不良心理状态、并发症是影响术后康复的主要原因；常规护理方法单一；健康宣教方式单一等。（5）决定（select,S）。根据上述发现的问题，组内讨论、协商并制定一套无缝隙护理措施，包括：①健康宣教。通过设置宣传栏、播放视频、发放宣传手册、建立微信群与公众号、现场示范、一对一宣教等方式，为患者普及甲状腺手术预期效果、注意事项等；为患者、家属介绍手术流程与术中体位，指导患者行颈部固定的身体互动练习，以配合、适应手术。②术中配合。缝合与插拔管时动作轻柔，以避免牵拉肌肉引起瘀血、咳嗽等；实施科学的引流护理模式，以避免创面渗出。③术后多模式镇痛。术后待患者苏醒后即刻评估疼痛程度，6 h再评估1次，建立疼痛记录表。针对疼痛评估＞7分时，遵医嘱给予患者注射强效止痛药；当疼痛评估介于4～7分时，遵医嘱注射弱效止痛药并配合非药物干预；当疼痛评估＜4分时，以非药物干预为主。非药物干预主要包括调整呼吸法、催眠、音乐疗法等，以转移患者对疼痛的注意力。④术后并发症管理。术后1～3 d视患者临床症状，给予低磷高钙饮食。针对轻度低钙者口服补钙，若低钙并伴有抽搐发作，则立即遵医嘱静脉滴注或静脉推注10%葡萄糖酸钙，以解除痉挛；患者经口进食时，协助患者取坐位，叮嘱其缓慢进食，以避免出现进食/饮水时呛咳；术后取半卧位、清醒后取半卧位，以促进切口分泌物的流出；若患者出现呼吸困难或窒息，立即通知医生，去除血肿，必要时行气管切开。（6）规划（plan, P）。按照新流程对患者进行护理、指导。（7）行动（do, D）。由责任护士负责实施新流程，严格执行监督、质控机制。（8）检查（check, C）。每隔1周评估1次实施效果，反馈不足。（9）执行（act, A）。总结、分析新流程的优势与不足，不断完善、修正，最终形成一套干预策略。

1.4 观察指标

（1）围术期相关指标。记录患者术中出血量、手术时间、术后住院时间、术后下床时间。（2）疼痛程度。借助视觉模拟评分量表（visual analogue scale/score，VAS）于术后1 d、3 d、7 d评估患者静息、活动状态下的疼痛程度，最低分为0分（无痛），最高分为10分（剧烈难以忍受的疼痛）。（3）心理状态。采用医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression，HAD）评估患者术前、术后7 d的心理状态，该量表共2个维度14个条目，A为焦虑，D为抑郁，每条目0～4分，总分0～7分为无焦虑或抑郁，8～10分为可能或临界，11～20分为可能有明显焦虑或抑郁。（4）并发症。评估患者围术期是否出现喉返神经损伤、甲状腺危象、低钙抽搐、呼吸困难和窒息等并发症。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围术期相关指标

研究组术中出血量、手术时间与对照组相比，无明显差异（P＞0.05）；研究组术后住院时间、术后下床时间比对照组短（P＜0.05）。见表1。

表1 2组围术期相关指标对比

表1 2组围术期相关指标对比

与对照组比较，*P＜0.05

?

2.2 术后不同时间、不同状态的VAS评分

研究组术后1 d、3 d、7 d静息、活动状态下VAS评分均比对照组低（P＜0.05）。见表2。

表2 2组术后不同时间、不同状态的VAS评分对比（，分）

表2 2组术后不同时间、不同状态的VAS评分对比（，分）

与对照组比较，*P＜0.05

?

2.3 心理状态

研究组术前A、D、HAD评分与对照组相比，无明显差异（P＞0.05）；研究组术后7d的A、D、HAD评分均比对照组低（P＜0.05）。见表3。

表3 2组心理状态对比（，分）

表3 2组心理状态对比（，分）

与本组术前相比，*P＜0.05

?

2.4 并发症

研究组并发症发生率比对照组低（P＜0.05）。见表4。

表4 2组并发症对比（n，%）

3 讨论

甲状腺是人体的内分泌器官，具有储存、合成、分泌甲状腺素的作用，甲状腺疾病以手术治疗为主。在甲状腺手术期间，受手术体位、麻醉、术中出血、疼痛、术后引流管刺激等因素影响，大部分患者会伴有不同程度的恐惧、焦虑情绪与生理应激反应，不利于术后康复[5]。随着医学模式的转变与护理观念的更新，护理学已从注重恢复机体正常的单一功能，转向为宜满足患者身心健康需求为目的的教育活动与保健活动。

无缝隙护理是以“患者”为中心，以先进管理理论为指导，为患者实施全面、细致的服务[6]。FOCUS-PDCA是基于PDCA基础上发展而来的一种质量持续性改进流程风险评估管理模式，由发现、组织、阐明、推断等9个步骤组成[7]。本研究以FOCUS-PDCA为管理理论，建立医护一体化小组，通过头脑风暴、既往病例分析等方式，建立一套完善、系统的围术期护理模式。本研究中，研究组术后住院时间、术后下床时间比对照组短，术后A、D、HAD与VAS评分均比对照组低，并发症比对照组少，可见甲状腺手术患者接受FOCUS-PDCA模式下的无缝隙护理可缩短住院时间，降低疼痛程度与不良心理状态，减少并发症。推测原因可能在于：（1）术前通过多元化健康宣教方式，不仅利于提升患者治疗与护理配合度，缩短整体康复时间，且可纠正以往错误认知，改善心理状态[8]。（2）术前制定个性化训练计划，指导患者颈部体位锻炼，可提升术后配合度；术后给予患者高钙低磷饮食或口服补钙，并根据患者血/尿钙水平调整用药剂量，可避免或纠正低钙抽搐的发生；术后指导患者进食/饮水体位，可预防因呛咳、误呛诱发的喉上神经损伤；术后采取以药物镇痛、非药物镇痛（音乐疗法、呼吸法等）组成的多模式镇痛方案，可降低患者术后疼痛程度，减轻以疼痛引起的生理心理应激反应[9]。（3）FOCUS-PDCA管理模式下的无缝隙护理兼顾医疗环境、患者疾病认知与护理配合、医护人员护理措施实施等方面风险，通过聚焦、改进两层次作持续质量深化改进，以提升护理效率与护理服务质量[10]。

综上所述，FOCUS-PDCA模式下的无缝隙护理可加快甲状腺手术患者术后康复进程，降低静息、活动状态下的疼痛程度，减轻负性心理，减少并发症。