肝癌经皮动脉化疗灌注栓塞术后栓塞综合征危险因素分析及防治措施研究

宋凌梓,范小斌

原发性肝癌为一种起源于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤,相关数据[1]显示,近年此病患病率在全球范围内均有增加趋势,但在不同性别间的发病率存在较大差异。目前临床尚未明确原发性肝癌的具体病因,慢性肝病及肝硬化病情进展为原发性肝癌是主要病因,长期饮酒或误食黄曲霉素也是重要诱因[2]。对于病灶<5 cm,且未发生转移或肝腹水等并发症者,临床多实施肝移植、肝切除术治疗[3],而针对病情已进展至中期、晚期患者,临床除予以积极手术治疗外,还会应用多种非手术疗法辅助治疗,肝动脉灌注栓塞化疗(TACE)则为肝癌非手术治疗的首选方法[4-5]。研究[6]表明,临床多数患者经TACE术治疗后,发生腹痛、恶心呕吐或疲乏等栓塞综合征的风险较高,对其化疗效果及预后产生不利影响。为进一步增加患者临床治疗效果,应对TACE术后PES危险因素进行早期识别并予以积极干预。本研究分析肝癌TACE术后发生PES的危险因素,并以此为依据探讨具体防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文为回顾性研究,本次研究已获得我院医学伦理委员会批准(328281)。病例纳入南阳医学高等专科学校第一附属医院2020年1月—2022年12月收治的101例原发性肝癌患者,所有患者均接受TACE术治疗,根据术后是否发生PES情况,将入组患者列为病例组(40例)和对照组(61例)。纳入标准:(1)入组患者均符合原发性肝癌诊断要点[7];(2)符合TACE术治疗指征[8]且自愿接受相关手术治疗;(3)经评估预计生存周期≥1年;(4)均知悉此次研究试验目的及内容,同意获取并公开既往临床资料。排除标准:(1)伴感染性疾病后免疫功能障碍者;(2)存在重要器官移植治疗史者;(3)存在严重出血风险或凝血功能障碍者;(4)临床资料缺失者。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 研究方法:收集并比较2组患者一般资料、临床资料,将单因素分析有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析,分析患者TACE术后发生PES的危险因素,结合分析结果探讨具体防治措施。

1.3 观察指标 (1)一般资料:包括性别、年龄、Child-Pugh分级。(2)临床资料:包括术前评估、栓塞情况、肝功能检测、血液指标检测、电解质检测结果。其中术前评估项目包括美国东部肿瘤协作组体力状况评分(ECOG-PS)[9]和巴塞罗那临床肝癌分期(BCLC)[10]。ECOG-PS量表分值0～5分,0分表示活动能力正常,1分表示能自由走动或从事轻体力活动,2分表示能自由走动及生活自理,但已丧失工作能力,3分表示生活仅部分自理,4分表示卧床不起,生活不能自理,5分表示死亡。BCLC分期标准:①A期:早期、单一肿瘤,或3个及以下肿瘤病灶均<3 cm;②B期:肿瘤>3 cm或有多个结节;③C期:肿瘤存在血管侵入或肝外转移;④D期:终末期肝癌。本次研究纳入的均为A～C期患者。栓塞情况评估指标包括栓塞剂类型(微球、碘化油)。肝功能检测指标包括谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、血清白蛋白(ALB)、血清肌酐值(SCr)等。血液检测指标包括白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)、中性粒细胞百分比(NE)等。电解质检测指标包括血清钾离子(K+)、血清钠离子(Na+)、血清氯离子(CI-)。(3)TACE术后PES的临床表现主要包括发热、腹痛、恶心呕吐、疲乏无力。

2 结果

2.1 影响TACE术后发生PES的单因素分析 单因素分析结果显示,病例组中女性、Child-Pugh分级B～C级、术前ECOG-PS≥2分、术前BCLC分期B～C期、微球栓塞、AST≥60 U/L、ALT≥60 U/L、ALB<40 g/L、WBC≥5.0×109/L、NE≥60%、K+≤4.0 mmol/L、Na+≤135 mmol/L占比均高于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 影响TACE术后发生PES的单因素分析

续表1

2.2 TACE术后发生PES的多因素Logistic回归分析 结合单因素分析结果,对P<0.05的指标分别进行赋值,具体赋值情况见表3。

表3 赋值情况

由于自变量、因变量间存在非线性关系,本研究以术后是否发生PES为因变量,其余单因素为自变量, 纳入多因素Logistic回归模型,结果显示,女性、术前ECOG-PS≥2分、术前BCLC分期为B～C期、微球栓塞、ALT≥60 U/L、ALB<40g/L、WBC≥5.0×109/L、NE≥60%、Na+≤135mmol/L是影响患者TACE术后发生PES的危险因素。见表4。

表4 影响TACE术后发生PES的多因素Logistic回归分析

3 讨论

目前认为,原发性肝癌患者预后与其是否接受早期治疗密切相关,针对不同病理分级临床所采取的治疗方案均存在一定差异。TACE多数为中、晚期肝癌非手术治疗的首选方法,具有创伤小、疗效显著等多种优势,其临床疗效已得到相关研究[11]证实。PES为TACE术后常见并发症,也是导致患者发生死亡的重要原因[12]。相关数据[13]显示,在行TACE治疗的肝癌患者中,PES发生率在15%～90%不等。有研究[14]指出,化疗药物引发的一系列药物相关副反应及其诱导的炎症反应均为TACE术后PES发生的主要原因。此并发症可对患者远期生存质量及预后产生不利影响。如何实现对PES的有效防治是增强TACE治疗效果并降低治疗风险的关键所在[15]。

本研究经单因素及多因素回归分析显示,女性、术前ECOG-PS≥2分、术前BCLC分期为B～C期、微球栓塞、ALT≥60 U/L、ALB<40 g/L、WBC≥5.0×109/L、NE≥60%、Na+≤135 mmol/L是影响患者TACE术后发生PES的危险因素。相关流行病学研究[16]表明,肝癌在男性群体中患病率明显高于女性,但对于接受TACE术的女性肝癌患者来说,其术后却更易出现PES,考虑与女性患者治疗时心理负担更重、体质较男性群体相对更差相关。ECOG-PS是目前用于评估各类肿瘤患者机体健康状态的重要依据,通过应用ECOG-PS对患者进行术前评估能有效明确患者整体健康状况[17]。目前临床依据BCLC分级标准对肝癌患者预后情况进行综合评估,BCLC分期与肝癌患者肝功能损伤程度有密切关联,其分期情况会随病程延长、病情加重而不断升高,且与A级患者相比,BCLC分期为B级、C级患者因肝功能损伤程度更重,其对应的ALT会异常升高、ALB会相应下降[18]。因此对于术前BCLC分期为B～C期者应在明确相关指征后尽早实施TACE术治疗。现阶段可用于肝癌TACE治疗的栓塞剂主要包括碘化油及微球,而微球又分为普通微球及载药微球。与碘化油及普通微球相比,载药微球的药物浓度更高,能获得更好的栓塞效果,但载药微球引发的药物相关副反应发生风险也较高,尤其对于已合并多种危险因素的患者来说,应用过量载药微球实施TACE术治疗,患者术后更易出现PES[19]。WBC、NE均是反映机体炎症反应程度的主要血液指标,一般在机体炎症活跃时期,上述指标较正常参考值均有明显升高,炎症反应与肝癌患者化疗相关副反应相互作用即会增加术后PES发生风险[20]。在栓塞肿瘤组织同时,TACE也会对肝脏正常组织细胞产生一定影响,患者可能因组织损伤而出现水肿或肝区疼痛,且肝功能异常可严重限制机体对于钠元素的摄入量,此时患者血清中Na+不足也会进一步诱发水电解质紊乱症状[21]。

为实现对TACE术后PES的有效防治,现针对上述危险因素提出的应对策略如下:(1)应用相应评分量表及临床分期标准,充分完善术前检查,并对患者进行全面评估,早期明确患者的健康状况及肝癌分期,对健康状况较差且BCLC分期较高者,应在TACE术前予以对症支持,待其病情、体征有所改善后再行TACE,可有效降低PES发生风险。(2)合理选择TACE术后栓塞剂类型并规范微球应用,除充分明确患者治疗指征外,在TACE实际治疗过程中应该合理选择栓塞剂应用类型。碘化油也为肝癌栓塞化疗的常见药物之一,在予以微球栓塞同时酌情应用碘化油辅助可提升治疗安全性,除此之外,减少微球栓塞数量并慎重选择载药微球也是防治PES的有效措施。(3)围手术期密切关注肝功能、血液指标及电解质指标变化情况。TACE治疗周期较少,每次治疗结束动态监测血液指标、电解质水平并予以抗炎、镇痛、纠正水电解质紊乱等对症治疗,对增强后续疗效并降低治疗风险有重要意义。

综上所述,女性、BCLC分期较高的患者TACE后发生PES的风险相对更高,考虑与术中栓塞药物类型及剂量应用不当、术后血液指标异常、电解质紊乱相关。完善术前评估、合理选择用药方案并动态监测相关指标是降低PES发生率的重要措施。