北京市三甲医院护士对糖尿病足的知信行现状及影响因素

程 娟，李飞飞，武全莹，孙 贺，任 毅，李阳溪*

（1.中日友好医院内分泌科，北京 100029；2.北京医院内分泌科，北京 100000）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病患者神经病变的一种常见并发症，主要表现为足部疼痛、足部溃疡及足坏疽，流行病学调查显示10%～15%的糖尿病患者会发生足部溃疡[1]，且有调查显示全球每年约有910万～2610万糖尿病患者发生足部溃疡[2]。调查显示DF 溃疡患者的5年病死率为50%，截肢后病死率可增加到80%[3]，与非DF 患者相比，DF 患者的病死率将增加2.5倍，且患者频繁地入院、复诊及不间断伤口疼痛等问题严重影响生活质量。DF 可通过患者正确的足部自我管理有效预防，有研究表明，早期且持续的糖尿病足部健康教育可提高患者自我管理行为的依从性，可有效防止DF 的发生、发展及复发[4]。同时有多项研究表明糖尿病患者对DF 护理的知信行处于中下水平[5，6]。另外Nathe 等[7]人认为预防DF 的关键是教育，教育的对象应包括患者和护士。目前针对DF的健康教育，国内及国外主要集中于如何提高患者的知信行水平以及依从性[4，8]，缺乏临床护士对于糖尿病足护理的有关知识、信念及行为的大样本调查研究。知信行理论[9]是由知识、态度、行为3 个方面组成，常用来解释个人知识和信念如何影响健康行为改变。因此，本研究基于该理论编制DF护理知信行问卷，通过调查北京市三甲医院护士对DF护理知信行的现状，分析其影响因素。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用便利抽样法，于2022年10月选取北京市5 所三级甲等医院的临床护士作为调查对象。纳入标准：获得护士职业资格证书；在职在岗工作＞1年。排除标准：实习、进修及轮转护士。所有调查对象均知情并自愿参与本调查研究。

本研究的样本量采取描述性研究的计算公式n=1+m+m ψ2（1/R2-1），m 指自变量个数13，双侧检验水准α=0.05 时，ψ=1.96，预调查的多元线性回归分析得出R=0.386。计算出n≈299。考虑10%失访率，最终计算出至少需要样本量332 例，最终实际纳入845例。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

由课题组设计，包括受调查者性别、年龄、工作年限、最高学历、职称、所在科室、是否为内分泌专科护士、是否为科室血糖联络员、是否接受过DF 相关培训、是否给糖尿病患者进行过足部检查和伤口换药等。

1.2.2 护理人员关于糖尿病足护理知信行问卷

课题组以知信行理论[9]为框架，在查阅文献及DF 相关指南[10，11]的基础上编制问卷，初稿包括知识、信念和行为3 个维度，共34 个条目，邀请10位DF领域的专家对问卷进行修订，其中主任护师1 名，副主任医师2 名，主管护师7 名，均在本领域工作≥10年，均为本科以上学历。课题组结合专家意见经讨论后修改问卷，共进行了2 次修订（专家权威系数为0.915，肯德尔协调系数为0.18），共删除9 个条目。最终问卷包含3 个维度，共25 个条目。①知识维度：共12 个条目，包括DF 的基本概念、发生原因、临床表现、足部筛查、足部护理、糖尿病患者鞋袜选择以及伤口处理原则等，所有条目采用Likert4 级计分法，分为“完全不了解”“知道一点”“比较了解”“非常了解”4 个等级，分别赋1～4 分。该维度总分为12～48 分，分值越高表示护士对DF 护理知识的掌握程度越高。②信念维度：共6 个条目，包括DF 的预防、评估、筛查及足部护理的重要性等，采用Likert 5 级计分法，分为“非常不同意”“不同意”“中立”“同意”“非常同意”5 个等级，分别赋1～5 分。该维度总分为6～30 分，分值越高表示护士对DF 护理的信念越强。③行为维度，共7 个条目，包括护士对糖尿病患者DF 危险因素的评估、DF 的筛查、足部护理知识和鞋袜选择的宣教行为等，采用Likert 5 级计分法，分为“从不”“偶尔”“有时”“经常”“总是”5 个等级，分别赋1～5 分。该维度总分为7～35 分，分值越高表示护士对DF 护理的行为越好。问卷的总体内容效度指数为0.84，各维度的内容效度指数分别为0.833、0.833、0.957。本研究于2022年10月选取北京市某三级甲等医院的30 名护士进行预调查，问卷总的Cronbach’s α 系数为0.984，知识、信念、行为维度的Cronbach’s α 系数分别为0.989、0.992、0.974。

1.3 资料收集及质量控制方法

本研究采用电子问卷收集资料，借助问卷星平台生成问卷链接及二维码。调查前取得医院和科室负责人的同意及配合，逐级发放问卷链接或二维码。问卷中采用统一的指导语说明调查的目的、意义及填写方法，护士独立填写并提交问卷。采用无记名方式进行问卷调查，所有条目均为必答题，1台电子设备只能作答1次。将所有条目皆为同一选项、填写时间＜200s 的问卷视为无效问卷，予以剔除。

1.4 统计学方法

应用Excel2019进行数据整理，SPSS20.0统计软件进行数据分析。计数资料以频数和构成比表示。呈正态分布的计量资料以（±s）表示，呈非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示。计量资料组间比较采用秩和检验中Mann-Whitney U 检验，多组间比较采用秩和检验Kruskal-Wallis H 检验。采用多元逐步线性回归分析影响因素，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的基本情况

本研究回收的问卷均为有效问卷。共845 名北京市三甲医院护士参与此次调查，其中男15例，女830例，其基本情况见表1。

表1 不同特征护理人员糖尿病足护理知信行问卷各维度得分比较 （n=845）〔M（P25，P75），分〕

2.2 DF护理知信行问卷得分情况及单因素分析

北京市三甲医院护士关于DF 护理知信行问卷总分为72（62，84）分，各维度得分见表2。单因素分析结果显示：是否为专科护士、是否是血糖管理联络员、是否是伤口造口师、是否接受过相关培训、是否遇到过DF患者、是否为DF患者检查过足部、所在科室是否可进行足部换药以及是否为内分泌科护士在DF护理知信行问卷总分、知识维度以及行为维度得分之间具有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

表2 北京市三甲医院护士关于DF护理知信行问卷调查结果（n=845）

2.3 关于DF 护理知信行问卷得分的多元线性回归分析

将北京市三甲医院护士DF 护理知信行问卷得分作为因变量，把单因素分析结果中有统计学意义的变量作为自变量（是否为专科护士、是否是血糖管理联络员、是否是伤口造口师、是否接受过相关培训、是否遇到过DF患者、是否为DF患者检查过足部、所在科室是否可进行足部换药以及是否为内分泌科护士）进行多元逐步线性回归分析。α入=0.10，α出=0.05。纳入的自变量均为二分类变量，“是”赋值为0，“否”赋值为1，结果显示，是否为专科护士、是否接受过相关培训、是否为DF 患者检查过足部、是否遇到过DF 患者4 个变量是北京市三甲医院护士DF 护理知信行问卷的影响因素，该模型的D-W 值为2.106，不存在自相关性，共线性诊断vif 值=1.161，各变量之间不存在多重共线性，调整R2为17.4，该模型只能解释17.4%的影响结果，详见表3。

表3 北京市三甲医院护士DF护理知信行问卷得分的多元线性回归分析结果

3 讨论

3.1 护士对DF护理的知识、信念、行为水平

DF 是糖尿病最为严重的并发症之一，有调查[5]发现，40%～70%的非创伤性下肢截肢发生在糖尿病患者身上，而在所有截肢手术中，约85%的患者发生过足部溃疡。根据DF 国际工作组（2016年）的数据，在全球范围内，每20s 就有一条腿因糖尿病而截肢[12]。一项关于自我护理干预性研究的系统评价结果显示通过充足、良好的自我护理可以减少DF高危人群足部损伤、感染和截肢的风险[13]。然而国内外研究均显示糖尿病患者关于糖尿病自我护理知识薄弱，自护行为不理想[14，15]。Dündar、Chiwanga等人[16，17]的研究指出患者教育是提高患者自我护理知识水平、自我护理信念以及行为的重要因素，但前提是教育护士具有丰富的DF护理知识、充足的信心以及良好的宣教行为才有可能提高DF 患者的自我护理知识水平。因此，护士对DF护理的知识、信念、行为水平对DF患者的自我护理行为起着至关重要的作用。

本研究结果显示，北京市三甲医院护士DF护理知识维度得分为33（28，39），得分率为69.79%，信念维度得分为22（19，29），得分率为63.10%，行为维度得分为21（14，28），得分率为61.86%，3 个维度均处于中等水平。在临床中，内分泌科是收治糖尿病患者的主要科室，其护士对DF护理的知识、信念、行为对糖尿病足的防治有举足轻重的地位。虽然本研究结果显示内分泌科护士的知识、行为得分高于非内分泌科护士（P＜0.05），但内分泌科护士与非内分泌科护士在信念维度得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。可能与国内DF 的护理管理未形成体系有关，导致内分泌科护士对于DF的预防未给予充分认识。

国内许多医院只是建立了糖尿病专科护理门诊，精细到DF专病护理门诊却很少。虽然医院对DF 患者进行了分层级管理，且成立了多学科合作的糖尿病护理门诊，但有调查[18]显示，因护士重视DF 护理信念不足、DF 专病护理人员缺乏、院外延续护理及教育内容较为笼统以及管理目标设定不够明确等多种原因，使DF患者缺乏长期有效的综合管理。同时郑嘉祺等[18]指出，护士对DF防治工作态度越积极，越有益于提高其相关知识的认知水平，但临床中往往由于护士对DF的严重性和危险性认识不足，对自身的专业价值和专业信念认识不够，使其缺乏对相关知识学习的自觉性和紧迫感，认知上的不足导致难以准确评估与护理DF危险患者。一项关于糖尿病高危足患者足部护理教育证据应用审查及障碍因素分析的研究[19]发现，内分泌科护士足部护理教育知信行水平较低，缺乏培训以及护士不重视效果评价是足部护理教育最佳证据引入的障碍因素。因此，加强内分泌科护士的DF护理的知识培训，积极构建以内分泌科护士为主的多层级DF管理体系，引起全体人员的重视，可激发护士学习自主性，进一步提高内分泌科护士的DF 护理的宣教效果。非内分泌科护士虽然在临床中较少遇到DF 患者，但DF 患者往往合并有其他疾病，因此，加大非内分泌科护士关于DF护理的培训也同样重要。

本研究的受调查者是北京三甲医院的护士，目前三甲医院一般有下属的区域医联体医院，因此，提高三甲医院的护士对DF 护理的知信行水平，可对医联体内基层护理人员起到带头作用，并可通过医联体将最佳护理实践以及相关培训辐射到基层护理人员。

3.2 护士DF护理的知信行水平的影响因素

本研究结果显示，糖尿病专科护士、接受过相关培训、遇到过DF患者、给DF患者检查过足部的护士，DF 护理的知信行水平较高。分析原因如下：①近年来，国家越来越重视专科人才的培养，糖尿病专科护士不仅对糖尿病有充分的认知，也对DF有更深入了解，其认知程度与实践能力明显高于普通护士。李逗逗等[20]开设了以糖尿病专科护士为主导的共享门诊以管理糖尿病患者，发现该门诊能有效降低2 型糖尿病患者的腰围、总胆固醇和甘油三酯，并提高患者的足部管理能力。②遇到过DF患者的护士对DF护理的知识更为关注，也更为了解，而且给DF患者检查过足部的护士更为了解DF足部护理的知识，其知信行水平也较高。这提示在DF护理培训中，除丰富理论知识外，更应注重真人实践训练，这样才能感受到患者真正的需求和DF护理的重要性。同时，医院应定期举办DF护理的相关培训，重点针对未接受过培训的非糖尿病专科护士；护士也应从临床工作及培训过程中不断积累经验，提升自身理论水平及实践能力，以提高对DF护理的知信行水平。

综上，接受本次调查的北京市三甲医院护士对DF护理的知信行总体处于中等水平，是否为糖尿病专科护士、是否参加过DF 护理培训、是否遇到过DF患者以及是否为DF患者检查过足部是影响护士对DF 护理知信行的重要因素。护理管理者应积极构建以内分泌科护士为主的多层级DF管理体系，并注重非内分泌科护士、非糖尿病专科护士的理论培训，而且需注重实践经验的操作。本研究虽为多中心研究，但收回的有效问卷数量有限，样本均来自三甲医院，有待开展不同地区不同层次医院的大样本、多中心研究，以进一步探讨DF 临床管理的不足之处，促进临床DF 护理管理体系的构建。