汪栋材运用银翘马勃散合升降散加味治疗亚急性甲状腺炎经验*

陈彦灵，彭少林，吴海滨，宋晓容，程波敏，汪栋材

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518000；2.深圳市中医院，广东 深圳 518000）

亚急性甲状腺炎是一种炎症性甲状腺疾病，病因不明，通常与上呼吸道感染相关，病情缠绵且易复发。西医治疗常用激素类、解热镇痛药物缓解症状，用药时间长且副作用多[1]。临床上常以咽喉部的症状为首发，易误诊于耳鼻咽喉科。本病多归属于中医学“瘿病”“瘿瘤”“瘿痈”等范畴。气郁、痰浊、血瘀三者互结于颈部，常作为其中医病因病机。在中医辨证论治指导下，诸多中医药疗法如中药内服、中药贴敷、灸法、针刺等治疗亚急性甲状腺炎，相较于西医治疗，具有缩短疗程、缓解症状、实现个体化治疗等优势[2]。

汪栋材教授，医学博士，硕士生导师，为江西中医泰斗姚荷生亲炙弟子，先后师从国医大师伍炳彩、熊继柏和经方名家熊曼琪、陈瑞春等，从事中医临床、教学和科研工作三十余载。其精研中医经典理论，深谙方证应用规律，临证时重视四诊八纲，擅长运用经方与历代名方治疗内分泌、代谢性疾病，以及其他内科杂病和疑难病证，疗效颇佳。汪栋材教授认为亚急性甲状腺炎病位在上焦，因饮食、情志、水土等内伤致湿热之邪内伏，此为一因；新感风温时邪引动于外，此为一因；当两邪相合，上壅于颈，闭阻于喉而发为此病。治疗上主张“清热除湿，透邪消瘿”，外散风温热邪，内除上焦之湿，调畅三焦气机，散邪滞，解毒痛，使瘿气自消。其临证运用银翘马勃散合升降散加味治疗亚急性甲状腺炎，颇有成效。笔者侍诊学习，受益良多，现将其经验梳理和总结如下，以飨同道。

1 病因病机

情志、饮食、水土是不可忽视的内因。《严氏济生方》记载：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血,循环一身，常欲无滞留之患，调摄宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”[3]情志通达，则气血调畅，邪无以滞。现代社会人们工作生活压力增大，常出现情志不畅，时有抑郁焦虑的情绪，郁久则伤肝；或暴饮暴食，过伤脾胃；或作息颠倒，房劳过度，耗伤肾精。这都不利于机体气血的运行及阴阳调和。当肝、脾、肾，特别是脾的运化功能失常时，易内生湿邪。尤其深圳、潮汕、广州等地区处于岭南，气候温暖湿润，夏季炎热，当地人喜嗜凉茶、甜食冷饮，多则易耗伤脾胃之气，遏损清阳，更易生内湿。此时人体症状不明显，可有乏力、大便软、舌淡苔厚腻等表现。当湿邪聚久生痰，郁久化热，阻滞气机，血行不畅则夹瘀。《外科正宗·瘿瘤第二十三》言：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”[4]气、痰、瘀三者互结于颈而发为瘿病。肝郁、脾肾亏虚等，致湿温邪气内伏，此为一因。

外邪引动伏邪为一因。当已有内伏之邪时，人体的正气已不盛，易受邪侵。新感时邪侵袭人体，或为风寒，或为风温，或为暑热之邪，均可引动内伏之湿热之邪。如《温热逢源》载：“新邪引动伏邪之证，为时邪引动而发者，需辨其所夹何邪?或风温，或暴寒，或暑热。”[5]亚急性甲状腺炎以风温时邪常见，其初期常有发热、咳嗽、口渴、咽痛等表现。甲状腺在颈部，位置靠上，属于上焦，且为多条经脉的循行和交接之处。当内外两邪相合时，正气无力鼓动透邪于外，邪毒上壅于颈部，闭阻于喉，正邪相争，除了甲状腺肿大、颈部憋闷、咽喉肿痛等症状外，既可出现发热、恶寒等表证，也可出现身重困乏、大便黏滞、脘痞等湿热表现。汪栋材教授认为亚急性甲状腺炎病机不可仅着眼于新感外邪，更应从内生湿毒而解。疾病早期兼解表邪，中期以清湿热为主，后期常出现气阴亏虚，故清湿热同时需兼补气阴。该病病机为本虚标实，因湿邪缠绵，病情易反复且病程长，积极配合治疗，一般预后良好。

2 治则治法

汪栋材教授认为湿生百病，当内伤于湿，郁而化热，遇外邪引动，两者相合于颈部，闭阻于喉，发为本病。在亚急性甲状腺炎的治疗上，汪栋材教授遵循“清热除湿，透邪消瘿”的原则，外散风温热邪，内除上焦之湿，调畅三焦气机，使邪热有所出，并善用利咽透毒之法，散邪滞，解毒痛，使瘿气自消。

2.1 外散风温，内除上焦之湿热 叶天士在《幼科要略·风温》中谓：“首用辛凉，清肃上焦。”[6]有风温之邪时，治疗应使用性味辛凉之品，如连翘、牛蒡子等，可辛凉轻清透风热于外。《温热论》提及：“……或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”[7]清热渗湿，使得湿去热孤，如薏苡仁、滑石等可淡渗利湿。治疗湿热病可加入宣畅肺气的药物，如桔梗、杏仁等，有“提壶揭盖”之意。清热同时还应注意顾护津液，配以芦根等药物。

2.2 调畅气机，重在升降 升降出入是人体之气运动的基本形式。气机不畅，体内脏腑活动易受滞。脾胃是气机升降的枢纽，脾胃气机不畅则运化呆滞，易内生痰湿。而三焦气机又反过来受到痰湿的阻滞，因湿性黏滞，气郁则湿不化，湿不化则诸病难去。调畅气机，宣散开郁，使邪热有所出，则病自解。

2.3 善用利咽透毒之法 现代医家多认为亚急性甲状腺炎的发病病位在甲状腺，与肝、脾、肾等相关[8]。治疗多用解表散邪、活血通络、化痰散结类药物，关于咽喉的论治并不多[9]。然而临床上本病常以咽喉肿痛不适为主要表现，甲状腺通常尚无明显肿大。《素问·太阴阳明论篇》云：“喉主天气，咽主地气。”[10]咽喉是天地之气的门户。《医碥》言：“按咽喉为饮食、呼吸之路居脏腑之上，不论何经之邪皆得上干之。”[11]咽喉位置靠上，属上焦，外感时邪侵袭人体时常首先犯于咽喉，出现咽喉疼痛、咽痒等症。此外，咽喉为各经脉循行、交会所经过之处，如：手少阴“从心系，上挟咽”；足太阴脾“上膈，挟咽”。当各经出现病变时均可见于咽喉。国医大师伍炳彩认为诊察咽喉，实有司外揣内、见微知著之妙，其善从咽喉论治各类杂病。汪栋材教授认为，甲状腺与咽喉都位于颈部。亚急性甲状腺炎患者的内生湿热之毒与外邪相合，与正气交结于颈部，气机不畅，可出现颈部憋闷、咽喉不利。当与病机相符合时，善用利咽透毒的药物，调畅颈部及咽喉气机，可具有事半功倍之效。

此外，咽喉部的望诊、问诊也可反映疾病的寒热虚实。若热毒壅盛，则咽喉如火灼痛；若痰瘀凝结，则咽喉如有异物梗阻之感明显；若气阴耗损，则咽喉发声嘶哑。

3 选方化裁

银翘马勃散出自清代医家吴鞠通所著《温病条辨》中的上焦篇，其言：“湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之。”[12]原方组成有金银花、连翘、马勃、牛蒡子、射干。主治肺气不化，心胆之火相结，木挟心火刑金，闭阻于喉的太阴湿温之证。方中金银花、连翘均为寒药，可散风热而解痈毒；马勃升浮，专入上焦，与牛蒡子、射干相配，解毒利咽。诸药合用，可缓解亚急性甲状腺炎引起的发热、甲状腺及咽喉的肿痛不适等症状。升降散出自清代陈良佐《二分析义·赔赈散方》，清代医家杨栗山收录其于《伤寒瘟疫条辨》卷四篇，言其“主治表里三焦大热，其证不可名状者”[13]。原方组成为僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄，以蜂蜜、米酒为引，具有升清降浊、散风清热之效。方中僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴。一升一降，内外通和，以消杂气之流毒。与银翘马勃散合用，可通调上下之气机，散壅阻于颈部之浊毒，兼散风热。

汪栋材教授治疗亚急性甲状腺炎，应用银翘马勃散合升降散加味（金银花20 g，连翘20 g，马勃10 g，炒牛蒡子15 g，射干10 g，熟大黄10 g，炒僵蚕10 g，姜黄10 g，蝉蜕5 g，桔梗10 g，芦根15 g，滑石15 g，浙贝母15 g，炙甘草5 g）。针对不痛但梗阻感明显的患者，常加用浙贝母以解毒化痰散结，滑石、芦根清热生津，桔梗行气宣肺，佐以炙甘草调和诸药。该加减方是汪栋材教授根据多年临床治疗亚急性甲状腺炎经验总结的疗效显著的经验良方。临床上应用口服该验方治疗本病34例，临床控制15例，显效8例，有效8例，无效3例，总有效率91.18%。患者停药后随访3个月，无复发[14]。

4 病案举隅

4.1 病案1 患者，女，61岁，2022年3月3日初诊。主诉：咽痛1个月余。患者1个月余前受凉后出现发热、咽部疼痛等不适，未予重视及治疗，上症加重。刻下症见：神清，精神一般，咽部疼痛呈火辣感，颈前轻度肿大，自觉声音嘶哑，小便黄。舌红润，苔黄腻，脉细数稍浮。辅助检查示：红细胞沉降率21 mm/h。甲状腺功能五项检查示：甲状腺刺激激素（TSH）0.85 mU/L，血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）7.91 pmol/L，游离甲状腺素（FT4）32.47 pmol/L，甲状腺抗体TgAb、TPOAb阴性。甲状腺超声检查示：（1）甲状腺双侧叶混合回声/高回声，TR-RADS 3级；（2）双侧颈部淋巴结肿大。西医诊断：亚急性甲状腺炎。中医诊断：瘿病；辨证：湿热蕴毒。治法：利咽透毒，清热化湿。方选银翘马勃散合升降散加味，处方：金银花15 g，连翘15 g，马勃10 g，射干10 g，炒牛蒡子15 g，熟大黄5 g，炒僵蚕15 g，姜黄10 g，蝉蜕5 g，浙贝母15 g，桔梗10 g，芦根15 g，木蝴蝶10 g，燀苦杏仁10 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2022年3月24日，诉咽痛等症好转，时有反复，自觉胸闷少气，大便2～3次/d。舌红润，苔薄黄，脉细。予上方连翘增至20 g，加郁金10 g，枇杷叶10 g，滑石15 g。14剂，煎服法同前。

3诊：2022年4月7日，诉偶有声音嘶哑，神清，精神可，胸闷少气较前减轻，二便调。守上方续服14剂，煎服法同前。

半个月后电话随访，患者已无明显咽部疼痛。嘱患者清淡饮食，忌生冷、油腻、辛辣等刺激性食物，调情志，畅起居。

按语：本案患者年过六旬，正气不充，平素喜食辣椒，湿热伏于内，加之外邪侵袭，初诊时患者热象明显，结合舌脉象等，汪栋材教授治疗遵循“清热除湿，透邪消瘿”原则。方中金银花、连翘清热解毒，兼散表邪；浙贝母、射干宣肺化痰，开结利咽；木蝴蝶、杏仁，与桔梗相配宣肺利咽，使邪有出路。2诊时患者症状好转，但自觉胸闷少气，查舌体湿润苔薄黄，脉细。汪栋材教授认为此为湿遏热郁，气机不畅。故连翘加至20 g增化痰清热之效；加郁金、枇杷叶理气行滞；加滑石淡渗利湿，与郁金、枇杷叶相配调畅气机。3诊时患者症状明显缓解，嘱其调畅情志，注意饮食调护，宜清淡，忌膏粱厚味。

4.2 病案2 患者，女，42岁，2022年2月24日初诊。主诉：颈部肿痛11 d。患者于11 d前无明显诱因出现颈部肿大伴疼痛，于外院就诊时查红细胞沉降率52 mm/h，C反应蛋白16 pg/mL，TSH 2.36 mU/L，FT313.14 pmol/L，FT435.88 pmol/L，甲状腺超声示腺体内散在片状低回声区。外院诊断为“亚急性甲状腺炎”，曾予激素药物治疗，但未规律服药。刻下症见：神清，精神一般，颈部肿大疼痛，晨起口苦，咽中如物堵塞感，偶有胸闷，纳可，眠差，二便调。舌暗红，苔腻，脉弦。西医诊断：亚急性甲状腺炎。中医诊断：瘿病；辨证：湿热蕴毒。治法：清热化湿，解毒散结。方选银翘马勃散合升降散加味，处方：金银花15 g，连翘15 g，马勃10 g，射干10 g，炒牛蒡子15 g，大黄（后下）5 g，炒僵蚕10 g，姜黄10 g，蝉蜕5 g，郁金10 g，枇杷叶10 g，北柴胡10 g，黄芩片10 g，法半夏10 g，生姜10 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2022年3月3日，诉颈部肿痛较前好转，口苦减轻，咽中仍有堵塞感。于上方去枇杷叶，加浙贝母10 g，蜂房10 g。10剂，煎服法同前。

3诊：2022年3月17日，诉上症明显缓解。效不更方，守2诊方续服10剂，煎服法同前。

半个月后电话随访，患者已无明显颈部肿痛，偶有失眠。嘱其调畅情志，规律饮食作息，加强运动锻炼。

按语：本案患者年近中年，自诉近期工作压力较大，常有焦虑情绪，饮食及作息欠规律，久之则体内阴阳气血失调，正气不充，痰湿内生，郁而化热，湿热之毒遇外邪引动，蕴结于颈，则发颈部肿痛等症。治以“清热除湿，透邪消瘿”为法，方选银翘马勃散合升降散加味。方中金银花、连翘清热解毒，加黄芩增清热之力；牛蒡子、射干、马勃利咽化痰；该患者颈部肿痛明显，加半夏增解毒散结之效；气机不畅明显，予郁金、枇杷叶行气化痰；加之口苦、脉弦，配以柴胡、黄芩、半夏、生姜，有和解少阳之意，可兼解少阳郁结。《素问·金匮真言论篇》云：“东风生于春，病在肝，俞在颈项。”[10]颈项部是肝脏经气流注之处。该患者情志不调，气机不畅，为内伤病因之一。且有晨起口苦、胸闷、脉弦等症，可见少阳气郁，因人施治，方中加用小柴胡汤去大枣，助散肝经郁滞，解颈项壅塞。且该患者颈部肿大疼痛明显，用药应加大散结止痛之效。2诊时患者咽中仍有堵塞感，易枇杷叶为浙贝母，化痰散结之力增，加味甘性平之蜂房，与僵蚕、姜黄相配，可增强止痛之力。患者眠差，3诊后诸症明显减轻，缘湿热在里内扰心神，湿热既除，气机调畅则眠自调。后偶有失眠，嘱患者调畅情志，规律饮食作息，适当运动锻炼，有助于缓解焦虑情绪及压力。亚急性甲状腺炎发病时，不一定有发热、脉浮等表证，或表证不明显，如本案，然外邪引动伏邪为核心病机，治疗时仍需注意外邪引动这一病因，选用金银花、连翘等走表药，可兼解表邪。临床上应抓住核心病机，结合患者具体情况，灵活辨证，随证加减，不可拘泥于一方一药。

5 结 语

亚急性甲状腺炎多起病急，病程缠绵，西医治疗存在一定的缺陷。中医药治疗亚急性甲状腺炎，具有疗程短、减轻症状、个体化治疗的优势。汪栋材教授抓住“外邪引动内生湿热之邪，两邪相合，蕴结于颈”的核心病机，以银翘马勃散合升降散为主方，清热除湿，透邪消瘿，随证加减，灵活配合解毒散结、调畅气机等法，能有效改善亚甲炎患者的临床症状。