汪再舫运用升陷汤化裁治疗心系疾病验案3 则

王素芹 张曙光 李 鹤

（南京中医药大学附属淮安中医院，江苏淮安 223001）

指导：汪再舫

汪再舫教授是江苏省名中医，第六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医、中西医结合临床医教研工作50余年，医术精湛，学验俱丰，善于运用经方治疗疾病，尤其对张锡纯《医学衷中参西录》研究颇多。升陷汤一方即出自《医学衷中参西录》，主要由生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻组成，具有补气升阳的功效，主治胸中大气下陷证。笔者有幸拜师汪老学习，受益匪浅，现将汪老运用升陷汤治疗心系疾病验案3则介绍如下。

1 射血分数保留心力衰竭

戴某，女，78岁。2009年11月9日初诊。

主诉：胸闷气短2个月。2个月来，患者行走20米左右即感胸闷气短难以忍受，被迫停止活动，引长一息为快。食纳一般，不咳嗽，否认“冠心病、高血压、糖尿病、肺结核、慢性阻塞性肺病及结缔组织病”等病史。患者有“甲状腺机能减退症”病史2年，服用左甲状腺素钠片，每天1粒半（75 µg），近期甲状腺功能检测在正常范围。曾因胸闷气短难以忍受，而进行住院检查治疗，鲜有效果，遂又至南京某医院门诊就诊，行多项理化检查后诊断为射血分数保留心力衰竭，用曲美他嗪及利尿剂并要求患者每天间断吸氧12 h以上。治疗1周后，患者自觉长期吸氧难以接受，症状依然而来我院门诊就诊。刻下：胸闷气短，引长一息为快，并肢倦乏力，食纳一般，形体偏胖，舌苔薄白、质有紫气，脉细。此乃宗气不足，不能贯心脉、司呼吸。西医诊断：射血分数保留心力衰竭；中医诊断：心衰病（宗气不足）。治拟益气升陷。方选升陷汤化裁。处方：

炙黄芪15 g，太子参20 g，炒白术15 g，山萸肉15 g，升麻5 g，柴胡5 g，麦冬15 g，炙甘草5 g，丹参20 g，红景天15 g，陈皮10 g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。

2009年11月16日二诊：患者诉服药后症状明显改善，予初诊方续服20剂。

后随访，患者诉药后症状消失，已能在室内正常活动而无需吸氧，也未服用曲美他嗪、利尿剂。1年后上述症状再次出现，又服初诊方半个月，诉服药后外出活动散步2 km左右无不适感。

按语：射血分数保留心力衰竭早期症状不明显或缺乏特异性而易被忽视，随着心脏彩超的普及，常有影像学提示，若早期加以重视及治疗，无疑对改善远期预后极为重要。汪老发现此类患者多以胸闷气短为主诉，或伴有其他心衰症状，心脏超声检查提示左室舒张功能减退，左室射血分数正常，而无其他瓣膜病变，脑钠肽升高。本病多发生于老年女性、肥胖或有高血压病史人群。部分患者可伴有房颤、糖尿病病史。汪老认为其病机为宗气不足，胸中大气下陷，故取张锡纯升陷汤加减，升陷汤基本方组成为生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻，具有益气、强心、升阳固脱作用。方中黄芪“能补气能升气，善治胸中大气下陷”，汪老在临证时根据患者有无燥热情况选择生黄芪或炙黄芪，本案患者形体偏胖，舌苔薄白，无热象，故用炙黄芪。方中用知母本因黄芪燥热“故以知母之凉润者济之”，而汪老认为本案患者黄芪用量不大不需要知母克制，故去知母。又另合太子参、炙甘草加升麻、柴胡增强黄芪益气升陷之功。山萸肉“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱……流通血脉……且敛正气而不敛邪气”，合麦冬则心肺同调，阴阳并举。加炒白术益气健脾，陈皮理气行气，使补而不滞。另外加用丹参、红景天活血通脉，使气行血运。诸药共奏益气升陷、通脉活血之功。药证合拍，诸症悉平。

2 冠状动脉支架植入（PCI）术后

鲁某，女，58岁。2023年5月5日初诊。

主诉：胸闷气短，活动后症状加重1周。患者今年3月因心绞痛植入心脏支架两枚，后胸闷症状缓解，口服冠心病二级预防药物治疗。既往有高血压病史30余年，血压控制尚可，有心血管疾病家族史。刻下：自觉胸闷、气短，肢倦乏力，劳累尤甚，引长一息为快，心慌症状不显，食纳佳，夜寐安，二便调，舌质淡紫、苔薄白，脉细。查体：血压148/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率61次/min，律齐。西医诊断：冠心病PCI术后、高血压；中医诊断：胸痹（气虚血瘀证）。治拟益气升陷、活血通脉。方选升陷汤加味。处方：

炙黄芪20 g，党参15 g，肥知母12 g，丹参20 g，红景天15 g，山萸肉15 g，升麻5 g，柴胡5 g，桔梗5 g，陈皮15 g，益母草20 g，红花12 g，莪术15 g。10剂。每日1剂，水煎分2次服。

2023年5月17日二诊：患者胸闷、气短明显改善，仍感肢倦乏力，活动量较大则心前区隐痛，食纳尚可，夜寐安，二便调，舌苔薄白、质淡紫，脉缓。查体：血压146/81 mmHg，心率63次/min，律齐。治拟益气活血宽胸巩固治疗，予初诊方去莪术、知母、益母草、桔梗，加刺五加15 g、当归15 g、川芎15 g、丹参15 g、红景天20 g、三七4 g（冲服）、土鳖虫12 g、焦生山楂（各）12 g，14剂。

后随访患者胸闷痛较前明显缓解，日常活动不受影响。

按语：冠心病是心血管系统的临床常见病、多发病，其发病原因为脂质代谢异常，血液中的脂质沉积在动脉内膜上，堆积而成粥样硬化斑块，即动脉粥样硬化病变。斑块逐渐增多造成动脉管腔狭窄，使血流受阻，导致心肌缺血，引起心绞痛。PCI是治疗冠心病的主要手段之一，临床疗效确切，但术后部分病人易出现支架内再狭窄、急性或亚急性血栓形成等并发症[1]。汪老认为冠心病的发病机制与虚、瘀、痰（浊）、气（郁）关系密切[2]，本虚以心、脾、肾三脏亏虚为多见，在气血阴阳之中以气虚为主，心气不足，不能正常运行血脉，致使血脉痹阻，正如汪老引《灵枢·邪客》云：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”根据宗气对心脏的生理功能是贯心脉、司呼吸、行气血，汪老认为冠心病病机中的气虚乃宗气虚。本案患者为宗气虚陷，不能鼓动血行，因此，予升陷汤加味治疗。汪老在冠心病治疗中一直强调活血化瘀要贯穿治疗的始终，强调在升陷汤的基础上加丹参、红景天、益母草、红花、莪术等活血化瘀之品，益气活血，气行血行。本案患者在二诊时诉活动后胸部隐痛，考虑气虚基础上，血瘀程度较重，故于二诊时加用了活血行血之当归、川芎、丹参、刺五加、红景天、焦生山楂、三七等，同时考虑久病入络，故而加用虫类药土鳖虫以破血逐瘀，以此加强活血化瘀、行气止痛之功效。此方在升陷汤基础上加味，后被命名为“益气舒心汤”，多应用于冠心病、心衰的临床治疗中[3]。

3 病毒性心肌炎恢复期

吴某某，女，48岁。2023年1月31日初诊。

主诉：胸闷、气短、心慌1个月。患者因新冠病毒感染后确诊心肌炎于外院住院半个月。刻下：胸闷、气短，引长一息为快，肢倦乏力，夜间盗汗，食欲欠振，二便尚调，舌淡、苔薄白微腻，脉细。西医诊断：病毒性心肌炎恢复期；中医诊断：心悸（气虚痰阻证）。治拟益气升陷化痰。方选升陷汤化裁。处方：

黄芪15 g，知母12 g，炒白术15 g，红景天15 g，瓜蒌皮15 g，陈皮15 g，郁金15 g，山萸肉15 g，柴胡5 g，升麻5 g，桔梗5 g，炙甘草5 g。10剂。每日1剂，水煎分2次服。

2023年2月13日二诊：患者诉服药后上述症状明显改善，舌苔薄黄微腻，脉细。予初诊方去炒白术、红景天，加太子参15 g、天冬15 g、麦冬15 g、五味子10 g，10剂。

后随访患者症状明显改善。

按语：病毒性心肌炎是由于某些病毒（如柯萨奇病毒、冠状病毒）感染后累及心肌细胞、心内膜、血管以及心包脏层的炎症反应。感染新冠肺炎后一些患者因没有注意休息，病毒侵犯心脏而并发心肌炎，虽经过积极治疗，后期仍会遗留胸闷、心慌、气短、但得一息为快等症状。病毒性心肌炎属中医学“风温”“心悸”“胸痹”“虚劳”等范畴。病因为感受外邪，邪气侵犯心包，同时正所谓“正气存内，邪不可干”，因此，正气亏虚为本，感受外邪为诱因。疾病发展渐至正虚邪恋，若邪气亢盛，留恋日久，正气不能得到及时扶助，则演变为正气抗邪无力，正虚气陷而致病情反复[4]。《读医随笔·气血精神论》云：“凡呼吸言语声音，以及肢体运动，筋力强弱者，宗气之功用也。”病毒邪气可从皮毛、口鼻侵犯肺卫，损伤肺气，或损伤脾胃致宗气生成不足，或病毒直接侵犯心经伤及宗气。本案患者经过治疗后仍遗留胸闷乏力、气短，考虑邪之所凑，其气必虚，正气耗伤，肺胃首当其冲，故而宗气生成不足，同时要考虑到脾为生痰之源、肺为贮痰之器，本案给予补益宗气的同时，也要辅以健脾化痰、宣降肺气，在升陷汤的基础上加用瓜蒌皮、郁金等化痰之品。二诊时患者症状较前好转，未见血瘀之象，故去红景天。且发现舌苔转为薄黄微腻，考虑病久气虚及阴，阴虚可能化火。基于未病先防的原则，去偏温燥之炒白术，以防碍运助热。加用药性平和的太子参、麦冬、天冬、五味子等益气养阴，缓缓图之。全方共奏益气升陷化痰之功。药理研究发现天冬还可帮助保护心肌细胞，改善心肌缺血等作用。在遣方用药过程中要考虑养阴和化痰介入的时机，养阴会妨碍脾之运化，容易助湿生痰；健脾化痰易化燥伤阴，这就需要根据患者的症状，审时度势，既要关注病机变化的侧重点，也要处理好化痰与养阴的关系。

4 结语

汪老运用升陷汤化裁治疗心系病经验丰富，从以上验案不难看出，虽然射血分数保留心力衰竭、PCI术后、病毒性心肌炎恢复期等病例“病、症”有所不同，但究其运用升陷汤的本源还是证的相同，即常说的“异病同治”。汪老强调宗气的生理功能和病理意义，在诊治疾病的过程中，要去抓病机、抓主症。升陷汤的病机就是宗气亏虚，主症常常是胸闷气短，气不足息，引长一息为快。这与《伤寒论》中“但见一证便是，不必悉具”有异曲同工之妙，有助于深入学习汪再舫名老中医的诊疗经验，进一步开拓临床诊疗思路。