认识急腹症

周虹

急腹症的定义

急腹症属临床常见病、多发病，是由腹腔内外病变引起的以急性腹痛为主要表现的腹部疾病的总称。具有发病急骤和需要紧急处理的特点，临床表现以突然发作的腹痛为主要症状，伴有恶心、呕吐、发热、腹胀、压痛、反跳痛或肌紧张等，严重时可发生中毒性休克。急腹症往往意味着病变广泛及病情严重，无论是何种疾病，患者家属都应当立即寻求救治，由医生根据患者的病史和其他并发症状进行鉴别诊断。在未得到医生救治和诊断之前，切不可给患者服用止痛药物或饮酒，以免加重病情和掩盖症状。

在急腹症中，有一类是需要外科及时干预的疾病，包括腹腔空腔脏器穿孔、梗阻、感染，实质脏器的破裂出血及血管性疾病，此类称之为外科急腹症。外科急腹症的原发病灶位于腹腔内脏器，其病理生理机制主要是腹腔脏器出现破裂出血、炎症感染、梗阻或穿孔，常见疾病包括急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、肠梗阻、输尿管结石等。腹痛作为外科急腹症首发且最重要的症状，其出现往往先于发热等全身症状，具逐渐加重或呈阵发性加重表现。腹痛可表现为持续性或阵发性钝痛、剧痛、绞痛，并常伴有恶心、呕吐、腹胀、停止排气排便等胃肠功能紊乱的临床表现。查体时可发现不同程度相应部位的压痛。腹痛定位较明确，累及腹膜时可出现腹膜刺激征。

另一类则是可转入内科保守治疗的疾病，包括腹腔内外脏器病损及全身性疾病，称之为内科急腹症。指由于多种非外科疾病引起的以突发腹痛为主要症状的一类疾病。原发病灶可位于腹腔内，常见疾病有急性胃肠炎、肠系膜淋巴结炎、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜、急性胰腺炎等；也可位于腹腔以外的器官，多数为胸腔内器官或全身性有关疾病所引起的腹痛，比如肺炎、急性心肌梗死、急性心包炎以及中毒及代谢性疾病等，其病理性质主要是炎症、感染和缺血。患者主要表现为病变器官相应的临床症状，腹痛前常有发热、腹泻、胸痛等表现，腹痛多为伴随症状，起病较外科急腹症慢，疼痛程度相对较轻，腹痛持续时间较短或渐趋好转。查体时腹痛喜按，腹部常无明显压痛、缺乏明确的腹痛定位，且一般不出现腹膜刺激征。

急腹症的种类

根据病因，急腹症的类型主要分为三种，包括空腔脏器病变、实质脏器病变及血管病变。

空腔脏器病变是指发生在腹部空腔脏器，如胃、十二指肠等脏器的病变，如穿孔、梗阻、炎症、出血等。实质脏器病变是发生在腹部实质性脏器如肝脏、脾脏等的病变。包括脏器的炎症（急性胰腺炎、肝脓肿等）、破裂出血（肝破裂、脾破裂）等。血管病变是腹部各脏器血管导致的病变。如腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管血栓形成或者栓塞，以及其他原因导致的供血障碍，如绞窄疝、肠扭转等。

穿孔性急腹症包括胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾穿孔、胃癌或结直肠癌穿孔、小肠憩室穿孔等。突发性持续性腹痛、腹膜刺激征、气腹，有时有板状腹。上消化道穿孔或结肠穿孔可出现膈下游离气体。例如患者有节律性上腹痛病史，此次发病前有饥饿或暴饮暴食诱因，突然出现腹痛，腹膜刺激征明显，X线发现膈下游离气体，可诊断为上消化道穿孔（消化性溃疡穿孔）；若患者有胆囊结石病史，腹腔穿刺有胆汁样液体，则考虑为胆囊穿孔。可见病史、询问非常重要。当然，不能据此确诊，但可以明辨检查方向。B超可确诊。CT更加清晰。

梗阻性急腹症阵发性腹痛、腹胀、呕吐，如幽门梗阻、小肠梗阻、肠扭转、肠套叠、胃肠道肿瘤或炎症性肠病引起的梗阻，可根据各自特点做出诊断。B超或X线有助诊断。

炎症性急腹症如急性阑尾炎、急性胆囊炎等。常表现为腹痛、腹膜刺激征、发热，可有寒战、白细胞升高，多伴有呕吐、腹泻等胃肠道刺激症状。如右上腹痛，局部有压痛、反跳痛、肌紧张，墨菲征阳性，即可诊断为急性胆囊炎。B超可确诊。

出血性急腹症包括胃十二指肠溃疡、胃肠道肿瘤引起的出血、胃肠道血管畸形引起的出血。注意询问患者病史，如是否有消化性溃疡等。急性失血表现较为明显，面色苍白、烦躁、冷汗、脉搏细速等。女性病人要注意询问月经史，排除宫外孕破裂可能。

属于妇科病变的急腹症

妇科急腹症是妇科最常见的一种急症，具有明显的急性下腹部疼痛，通常可能伴發出血、发热。妇科急腹症可以由于畸形、感染、妊娠、子宫内膜异位症、妇科肿瘤以及手术，甚至特发情况所引起。特点是病因复杂，起病急、变化快、病情重。若不能及时诊断和处理，容易导致严重后果，甚至危及生命。妇科急腹症在不同的年龄段病则不同。在少儿时期，主要是畸形、闭经、痛经或者性伤害；在生育时期，主要是妊娠、流产、感染及肿瘤；在围绝经期或者绝经后期，主要是肿瘤、损伤和功能障碍。

感染急性盆腔炎是最经典的妇科急腹症。主要是由于下生殖道的细菌上行感染而引起急性附件炎、化脓性盆腔炎、弥漫性腹膜炎或者形成盆腔脓肿，可以并发菌血症，甚至中毒性休克。虽然感染引起的急腹症临床已经逐渐少见，但是在流产、产褥期或妇科手术后，感染性急腹症仍时有发生。主要症状是发热和腹痛。急性盆腔炎易于迁延为慢性盆腔炎，形成慢性盆腔痛。

妊娠流产是最常见的妇科急腹症。腹痛、阴道流血是其主要特征。另外，异位妊娠（主要是输卵管妊娠）是最重要的妇科急腹症。主诉多为停经、腹痛和出血（阴道出血或腹腔内出血）。30%的异位妊娠患者没有明确的停经史，起病初期在输卵管破裂前，腹痛通常也并不非常明显，只有10%～20%有腹痛，可能只是有腹部坠胀，或者里急后重；阴道流血通常是少量的、不明显的、不规则的。至于晕厥和休克，乃是由于大出血造成的危急症状。

妊娠期间发生的急腹症具有特殊性，是由于怀孕期间解剖位置和生理特征发生变化所致，在诊断上存在较大困难。①随着孕期增加，子宫随之增大，腹腔各脏器发生移位，使得炎症不易局限，病变器官不易触诊；②妊娠期急腹症既涉及孕妇，也涉及胎儿，可选择的检查方法非常有限，如X线片、CT检查因具有辐射可能伤及胎儿而难以应用。目前大多数专家主张使用超声检查。有研究表明，采取经阴道超声联合经腹超声检查，可大幅度提升其诊断准确性，显著提高超声在妊娠期急腹症的诊断价值。妊娠期急腹症在临床中相对少见，据有关研究报道，妊娠期急腹症中以急性阑尾炎、肌瘤变性、卵巢囊肿蒂扭转及泌尿系结石最为常见，以异位妊娠破裂最为危急。妊娠期急腹症处理不当，很可能导致流产、早产、死胎甚至一尸两命的严重后果。近年来，腹腔镜技术在妇科急腹症治疗上得到广泛应用，并取得良好效果，可作为一种安全有效治疗手段。

子宫内膜异位症是生育年龄妇女的常见病、多发病，发病率逐渐上升。可引起慢性盆腔疼痛、不孕，形成结节、包块，严重影响妇女的健康和生活质量；其病变广泛，形态多样，极具侵袭性和复发性，是难治之症。子宫内膜异位症除了腹膜型、深部浸润型以外，卵巢子宫内膜异位症囊肿（俗称巧克力囊肿）也是常见的类型，通常发生慢性盆腔疼痛，但巧克力囊肿破裂可以引起急腹症。

肿瘤妇科肿瘤并发急腹症，最常见的是子宫肌瘤，主要是黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤蒂扭转。通常发生于体位变化、活动后。常规体检即可发现，B超检查能有帮助。黏膜下肌瘤有时通过阴道检查即可明确和处理，而浆膜下肌瘤则需经开腹或腹腔镜手术切除肌瘤。卵巢肿瘤蒂扭转并不少见，50%发生在卵巢囊性畸胎瘤（皮样囊肿），妊娠时易于发生。卵巢肿瘤破裂应注意肿瘤恶变或卵巢恶性肿瘤，此乃是肿瘤的“自我暴露”，是最麻烦的妇科急腹症。对卵巢肿瘤的扭转和破裂应给予高度重视，是手术的指征。不可心存侥幸、保守过关，因为可能会导致卵巢坏死，甚至潜在恶性的危险。

急腹症的治疗原则

急腹症的治疗原则是及时、得当，一旦发生，患者要及时就诊，医生要及时处理，讲究一个“快”字，不可延误，在最短的时间内抢救患者的生命。

外科急腹症在治疗上有别于内科急腹症。其一是要求采集病史与查体同时进行，诊断与治疗同时进行。外科急腹症不仅发病急，而且病情凶险，进展迅速，绝大多数需要外科手术处理，延误病情将使病情会进一步加重，甚至危及生命。临床上应争取时间尽早开始治疗，采集病史时应避免过多询问与诊治无关的内容，同时迅速做出系统全面、重点突出的体格检查；需要进一步完善检查时，应选择检查时间短、简便易行、更有利于诊断的辅助检查方法。当得到初步诊断时便可同时展开相应治疗方案，做好术前准备，争取手术时间。其二是要求严格把握急诊手术指征，例如当急性胆管炎患者未出现生命体征不稳、神志改变时，常无须急诊手术；但当其发展至急性梗阻性化脓性胆管炎时，则需急診行胆道减压手术。急诊手术由于缺少充分的术前准备，手术难度往往较大，术后并发症较多。传统手术方式多为开腹手术，但目前微创及介入技术的发展使得我们有了更多的选择，例如腹腔镜下阑尾切除、胆囊切除、胃穿孔修补；胃肠道出血选择性动脉栓塞；肝脓肿行超声引导下穿刺置管引流；等。其三是要求治疗的个体化。由于急腹症的病因众多，病情发展快，轻重缓急不尽相同，外科决策上难以按统一的治疗方案来指导与处理，这就要求处理外科急腹症时应因人、因时、因地开展个体化治疗。

内科急腹症的治疗包括去除诱因、根治病因、对症处理、支持治疗、防治并发症，往往以药物治疗为主。内科急腹症在发病前常有诱因，例如心绞痛发作前常有过度劳累，肺炎发生前常有淋雨受凉等诱因，去除诱因有利于避免疼痛再次发作。内科急腹症在治疗上应以根治腹腔以外器官疾病为基础，随着腹腔以外器官病损的好转，腹痛随之趋于缓解，腹痛多仅需予镇痛对症处理。但应避免在诊断未明确前使用强效镇痛药物，以免掩盖病情。同时，内科急腹症常伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱，呼吸循环功能障碍，等，应予补液、维持血流动力学稳定、维持内环境稳定等支持治疗，并注意防治病情发展所引发的相关并发症。